快速性心律失常

　　陣發(fā)性心動過速�。≒aroxysmal Tachycardia)

　　陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性過速而整齊的心律。其特征是突然發(fā)作和突然停止。根據(jù)異位起搏點的部位，可分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動過速。房性與結(jié)性心動過速有時難以區(qū)別，常統(tǒng)稱為室上性心動過速。

　　病因

　　陣發(fā)性室上性心動過速的病因在國人最常見為預(yù)激綜合征（含隱匿性旁道)，約占60％，房室結(jié)雙通道占30％，其它心臟病包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃中毒等約占10％，室性陣發(fā)性心動過速常伴有各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形、心臟手術(shù)以及Q-T間期延長綜合征，也可見于器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性心動過速。誘因包括運(yùn)動、過度疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。

　　發(fā)病機(jī)理

　　電生理研究已經(jīng)證明，折返是引起大多數(shù)陣發(fā)性室上性心動過速的機(jī)理，折返可發(fā)生于竇房結(jié)、心房、房室結(jié)和大折返回路－－包括沿順行方向通過房室結(jié)的正常傳導(dǎo)和經(jīng)房室旁道發(fā)生于房室結(jié)內(nèi)和通過無預(yù)激表現(xiàn)的隱匿性旁道的折返，約占陣發(fā)性室上性心動過速的90％左右。

　　房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)理：房室結(jié)雙通道是房室結(jié)折返發(fā)生的基礎(chǔ)。這一概念假定房室結(jié)縱向分離成兩條功能上的不同通道。①β通道傳導(dǎo)快而不應(yīng)期長（快通道)；②α通道傳導(dǎo)緩慢但不應(yīng)期短（慢通道)。心房額外刺激可在β通道遭遇其不應(yīng)期而被阻滯，沿α通道緩慢傳導(dǎo)。如α通道的傳導(dǎo)緩慢，使原來不起反應(yīng)的β通道得到時間恢復(fù)興奮性，則沖動可沿β通道逆轉(zhuǎn)，形成單一的房性回波或持續(xù)的心動過速。這種折返的維持，依賴于房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期的相對平衡。由于心房和心室的除極同時發(fā)生，體表心電圖上P波不明顯。（圖3－3－6)

圖3－3－6　折返的機(jī)理示意圖

　　近端的公共通道分成兩條散開的通道，α和β通道，然后在遠(yuǎn)端再合并成為公共通道。甲，在正常情況下，傳導(dǎo)在α和β通道中同步進(jìn)行。乙，早搏在β通道中遇到單向阻滯區(qū)，傳導(dǎo)在α通道中延遲進(jìn)行。丙，β通道的興奮性已恢復(fù)，允許沿α通道往下傳的沖動返回β通道往上傳，引起折返。丁，折返持續(xù)存在。

　　房室折返性心動過速的折返回路為正常房室傳導(dǎo)通道與旁道的結(jié)合，房室旁道只向逆行方向傳導(dǎo)。這樣，沖動順行從心房沿房室結(jié)、希氏－浦野系統(tǒng)到達(dá)心室，然后經(jīng)隱匿的旁道逆行返回心房。這種心律失常與預(yù)激綜合征并發(fā)性室上性心動過速為同一類型。但前者的旁道不向順行方向傳導(dǎo)。房室折返性心動過速可由房早、也可由室早發(fā)動和終止。

　　室性陣發(fā)性心動過速的發(fā)病機(jī)理主要為室內(nèi)微折返，少數(shù)為束支大折返。心室異位起搏點自律性異常增高及觸發(fā)活動僅占心動過速的少數(shù)。

　　臨床表現(xiàn)

　　室上性陣發(fā)性心動過速，突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150－250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時或數(shù)日。心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過每分鐘200次，可能表現(xiàn)無力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。若心動過速發(fā)作時伴典型心絞痛�；虺霈F(xiàn)缺血性ST段改變,并持續(xù)至心動過速停止后1－2周者，提示可能有冠心病。體檢時心律規(guī)則，第一心音強(qiáng)度一致。

　　室性陣發(fā)性心動過速由于快速的心率及心房收縮與心室收縮不協(xié)調(diào)，引起心室充盈減少，心排血量降低，產(chǎn)生血液動力學(xué)異常。其嚴(yán)重性取決于心臟的基本情況和心動過速的持續(xù)時間。可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。當(dāng)這種情況發(fā)生在急性心肌梗塞時，預(yù)示室顫可能即將發(fā)生。聽診時第一、第二心音的分裂增寬，心律基本規(guī)則或輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一致。

　　心電圖

　　一、陣發(fā)性房性心動過速�、俪掷m(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常，②P－R間期＞0.12s；③QRS波群形態(tài)與竇性相同。④心房率每分鐘160－220次。⑤有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認(rèn)出�？砂橛幸换蚨�度房室傳導(dǎo)阻滯。（圖3－3－7)

圖3－3－7　陣發(fā)性房性心動過速

　　二、陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速�、龠B續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分鐘160－250次，節(jié)律規(guī)則。②P'波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P'波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，同時或不同時都可出現(xiàn)房室分離。（圖3－3－8)

　　若不能辨別房性和交界區(qū)性心動過速時，可統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。

圖3－3－8  室上性心動過速（與上相連)壓迫頸動脈竇使發(fā)作終止

　　三、陣發(fā)性室性心動過速　 ①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。（圖3－3－9)

圖3－3－9　室性陣發(fā)性心動過速

　　鑒別診斷

　　陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與陣發(fā)性室性心動過速應(yīng)注意鑒別。（表3－3－1)

表3－3－1　QRS波寬大畸形的陣發(fā)性心動過速的鑒別

　　治療

　　一、室上性陣發(fā)性心動過速

　　（一)急性發(fā)作的治療　發(fā)作持續(xù)或有器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)盡早控制其發(fā)作。

　　1．去除病因

　　2．刺激迷走神經(jīng)�、儆脡荷喟宕碳�懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動作（Valsalva法)或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動作（Muller法)。③頸動脈竇按摩；按摩前應(yīng)聽頸動脈，如有雜音不宜按摩。病人取仰臥位以免發(fā)生昏厥。先按摩右側(cè)約10分鐘，如無效則按摩左側(cè)，且不可兩側(cè)同時按摩，以免引起腦缺血。頸動脈竇按摩的同時，作Valsalva動作可能提高療效。如單用藥物治療無效，加作頸動脈竇按摩則可使心動過速終止。④壓迫眼球；病人取平臥位，閉眼并向下看，用拇指在一側(cè)眶下適度壓迫眼球上部，每次10秒，重壓眼球可引起視網(wǎng)膜剝離，對青光眼或高度近視者禁忌。

　　3．藥物治療�、佼惒�定：無心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過15mg。②西地蘭：大心臟特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。③升壓藥物；通過升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)達(dá)到終止室上性心動過速的目的。可選用苯腎上腺素0.5-1mg或甲氧胺10－20mg稀釋后靜脈緩慢推注或快速滴注，以收縮壓不超過21.3～24.0kpa（160－180mmHg)為度。一旦心動過速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。④三磷酸腺苷酶（ATP)10－20mg加入于稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。⑤新斯的明：為興奮迷走神經(jīng)的藥物，用0.5-1mg皮下或肌肉注射；有器質(zhì)性心臟病或支氣管哮喘者忌用，�？梢�起腹痛或腸鳴音亢進(jìn)，該藥一般較少使用。⑥還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注�？�尼丁、普魯卡因酰胺等口服。通過電生理檢查誘發(fā)和藥物試驗觀察，以選擇較敏感有效的藥物治療。

　　4．同步直流電復(fù)律　上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。

　　5．有條件者可單獨或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用超速刺激或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。

　　6．頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者可考慮在電生理標(biāo)測基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管消蝕、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。

　�。ǘ�)預(yù)防復(fù)發(fā)　發(fā)作頻繁的病人，可選用能控制發(fā)作的藥物口服，如異搏定，心律平、或胺碘酮口服期維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供

　　二、室性陣發(fā)性心動過速

　�。ㄒ�)急性發(fā)作的治療　室性陣發(fā)性心動過速可引起嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，甚至可發(fā)展為心室顫動，因而必須處理。

　　1．治療誘因及原發(fā)病

　　2．藥物治療首選利多卡因50－100mg，稀釋后緩慢靜注，有效以后1－4mg/分，靜滴維持。也可用胺碘酮150－300mg溶于10％葡萄糖液250ml靜滴。亦可選用普魯卡因酰胺、安搏律定、雙異丙吡胺及心律平等。洋地黃中毒所致者，用苯妥因鈉150－250mg溶于注射用水20ml中緩慢靜注,必要5－10分鐘后再予100mg。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動過速。宜用異丙腎上腺素0.5mg%，靜脈滴注。

　　3．有條件者，可單獨或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速起搏或短陣猝發(fā)刺激終止心動過速。

　　4．電學(xué)療法�、偻�步直流電復(fù)律；病情危急時，應(yīng)在利多卡因1－2劑無效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。②頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。

　　（二)預(yù)防復(fù)發(fā)　發(fā)作終止后，可選用能夠控制發(fā)作的藥物口服，以防止復(fù)發(fā)。

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