腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原發(fā)部位，結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結(jié)石單側(cè)為多，雙側(cè)同時發(fā)生者約占10%。
一、臨床表現(xiàn)
主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。
�。ㄒ�)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射（圖6-25)。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。
�。ǘ�)血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關(guān)。
�。ㄈ�)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
�。ㄋ�)其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。
二、 診斷
�。ㄒ�)病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。
（二)化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結(jié)石的病因。
（三)X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結(jié)石則顯示更為清晰。
�。ㄋ�)其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結(jié)石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。
三、鑒別診斷
右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別（表6~2)。
表1 上尿路結(jié)石與常見急腹癥的鑒別
| 病名 | 病史 | 腹痛部位 | 腹痛性質(zhì) | 腹部體征 | 特點 |
| 腎或輸尿管結(jié)石 | 突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可有尿中排石史 | 腰或下腹部 | 陳發(fā)性絞痛，向外陰部放射 | 腎區(qū)叩擊痛、下腹壓痛，無腹部肌衛(wèi)反應(yīng) | 尿中有紅細胞，X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影 |
| 膽石癥或膽道感染 | 發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進油膩食物后發(fā)作或加重 | 右上腹部及劍突下 | 持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放散 | 莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊 | 白細胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石 |
| 急性闌尾炎 | 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 | 右下腹部 | 持續(xù)性疼痛，逐漸加重 | 右下腹闌尾點壓痛，反跳痛，腹肌緊張 | 體溫輕度升高，白細胞計數(shù)升高 |
| 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 | 突然發(fā)病，過去有潰瘍病史 | 開始在上腹部，很快波及全腹 | 持續(xù)性刀割樣疼 | 上腹部板樣強直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。 | X線腹部透視可見隔下游離氣體 |
| 急性胰腺炎 | 突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史 | 上腹偏左，可向全腹漫延 | 持續(xù)性劇痛，向腰背部放散 | 上腹壓痛，可有腹肌緊張 | 血尿淀粉酶值升高，白細胞總數(shù)增高 |
X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石（6-26)。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島等進行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。
圖6-26 腎結(jié)石X線側(cè)位平片
