(三)開(kāi)放性骨折合并血管神經(jīng)損傷的處理開(kāi)放骨折，若合并重要血管損傷，即應(yīng)緊急處理，按照受傷動(dòng)脈情況及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)方式。進(jìn)行血管縫合修補(bǔ)，對(duì)端吻合，自體靜脈移植或人工血管移植。進(jìn)行血管吻合時(shí)，除應(yīng)重視血管縫合技術(shù)外，對(duì)吻合前的血管清創(chuàng)、管腔沖洗、解除血管痙攣及血管床的修復(fù)等項(xiàng)工作不可忽視，否則將直接影響修復(fù)血管的效果。
開(kāi)放性骨折合并神經(jīng)繼裂的早期處理，應(yīng)根據(jù)傷情及損傷性質(zhì)而定。對(duì)周?chē)窠?jīng)完全截?cái)啵绕溆衫髑袛嗾�，如在傷�?h以?xún)?nèi)，在良好手術(shù)設(shè)備條件下，可行清創(chuàng)術(shù)和一期神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。但在大多數(shù)病例，尤其戰(zhàn)傷、撕裂傷或爆炸傷、神經(jīng)損傷嚴(yán)重或術(shù)者對(duì)神經(jīng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，則不宜作一期神經(jīng)吻合，需在感染已經(jīng)控制，傷口完全愈合后數(shù)周內(nèi)行二期神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。行清創(chuàng)術(shù)后，需將截開(kāi)神經(jīng)的對(duì)端，用不銹金屬縫線或有色細(xì)線連于一處，以備日后二期神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)時(shí)易于辨認(rèn)。
(四)開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口閉合在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代成形技術(shù)，爭(zhēng)取一期閉合傷口，使開(kāi)放骨折變?yōu)殚]合骨折，是治療開(kāi)放骨折總的原則。開(kāi)放傷口應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早閉合。一般在傷口后6或8h以?xún)?nèi)的傷口，行清創(chuàng)術(shù)后，可一期縫合。但閉合傷口的時(shí)限，不要絕對(duì)機(jī)械固定于8h以?xún)?nèi)。應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面污染程度和清創(chuàng)是否徹底而定。傷口污染不嚴(yán)重，清創(chuàng)徹底，在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生指導(dǎo)下，可適當(dāng)放寬閉合傷口的時(shí)限。根據(jù)傷口及創(chuàng)面情的不同，可采用不同的閉合創(chuàng)面的方法。
1.直接縫合是最簡(jiǎn)單和最常用的方法，但必須是在無(wú)張力下縫合皮膚，切忌勉強(qiáng)縫合，以免造成皮膚壞死、骨端外露、繼發(fā)感染。
2.減張縫合用于創(chuàng)面皮膚缺損，尤其是小腿部，不能直接縫合或縫合后張力很大的縱行傷口及深部組織裸露者，可沿創(chuàng)緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)做平行的減張切口，形成局部雙蒂皮瓣，將骨端覆蓋起來(lái)，切口處另行游離植皮閉合創(chuàng)面。
3.游離植皮用于皮膚部分缺損，但無(wú)骨骼、肌腱、神經(jīng)和血管裸露之軟組織創(chuàng)面。上肢和大腿一般皆可做到。
4.遠(yuǎn)鄰帶蒂皮瓣用于皮膚缺損較大，深部組織裸露者。常用如小腿交叉皮瓣和上肢腹部皮瓣。
5.局部轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)一些非縱形缺損創(chuàng)面可根據(jù)創(chuàng)面具體情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的局部皮瓣以閉合傷口。
6.游離皮島 應(yīng)用帶血管的游離皮島直接閉合創(chuàng)面。
(五)抗生素的應(yīng)用合理使用有效抗生素對(duì)開(kāi)放性骨折預(yù)防傷口感染有一定作用，但不應(yīng)把防止傷口感染完全寄希望于大量使用抗生素，而應(yīng)把主要力量放在傷口徹底清創(chuàng)、合理內(nèi)固定及創(chuàng)面處理上。對(duì)抗生素應(yīng)求合理使用，并應(yīng)盡早使用。術(shù)前在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)或到醫(yī)院就診時(shí)即可開(kāi)始應(yīng)用。選用抗生素最好根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，在未有結(jié)果之前，可聯(lián)合使用控制球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，針對(duì)有耐藥性的金黃色葡萄球菌為目標(biāo)，選用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，開(kāi)始即應(yīng)盡可能給以足夠量的有效廣譜抗生素。自然也要防止大量濫用抗生素。
(六)輔助治療開(kāi)放骨折手術(shù)治療后，應(yīng)密切觀察患者全身及傷口情況，一旦發(fā)現(xiàn)傷口深部感染或骨髓炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。我們的經(jīng)驗(yàn)，可以應(yīng)用切開(kāi)、病灶清除和閉合性持續(xù)沖洗吸引術(shù)治療。即在感染部原切口或必要時(shí)另做切口，進(jìn)入感染灶，進(jìn)行引流，清除傷口內(nèi)異物及感染灶，內(nèi)固定物保留不輕易取出，沖洗傷口，然后在傷口內(nèi)放置沖洗管和吸引管各一根，從正常皮膚穿出，鋼絲縫合切口，術(shù)畢以大量生理鹽水持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引（圖71－2)。同時(shí)全身應(yīng)用敏感抗生素，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)間斷少量輸血。對(duì)此療法失敗或感染仍不能控制時(shí)，則切開(kāi)充分引流換藥。
圖71－2 閉合性持續(xù)沖洗吸引術(shù)
閉合性持續(xù)沖洗吸引法、還可應(yīng)用于重度開(kāi)放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定后一期閉合創(chuàng)口的傷員，有助于防止感染。促進(jìn)傷口愈合。
對(duì)所有開(kāi)放性骨折患者，應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素1500u，預(yù)防注射（皮試陰性后)。對(duì)傷口污染嚴(yán)重，傷后時(shí)間較長(zhǎng)就診者，或懷疑有氣性壞疽感染者，應(yīng)在皮試后使用治療氣性壞疽的抗生素。
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