支氣管哮喘的診斷治療

　�。ㄋ�)支氣管擴張藥的應用 不論支氣管哮喘的誘發(fā)原因為何，擬腎上腺素能類藥物和甲基黃嘌呤類藥物均能緩解其癥狀。

　　上述兩類藥物各有許多結(jié)構(gòu)相似的衍化物，應用時應注意它們的擴張支氣管作用和對心血管系統(tǒng)的影響。它們的擴張支氣管作用可能與通過不同的途徑促使環(huán)磷腺苷(cAMP)在細胞內(nèi)的含量增高有關(guān)。腎上腺素、異丙腎上腺素、羥甲異丁腎上腺素等可通過活化腺苷環(huán)化酶，促使更多的三磷腺苷環(huán)化為cAMP。從而抑制肥大細胞釋放，引起支氣管收縮的物質(zhì)，并增強支氣管纖毛運動，促進粘性分泌物的輸送。茶堿等甲基黃嘌呤類藥物的作用較廣泛，它可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心肌和橫紋肌，包括橫膈肌。最近有的學者認為，茶堿可以促進腎上腺髓質(zhì)和其他嗜鉻組織釋放腎上腺素，提高血漿中的腎上腺素水平。曾經(jīng)也有作者認為茶堿可抑制磷酸二脂酶，使組織中的cAMP失活，使cAMP逆轉(zhuǎn)為5′-磷腺苷。后者無舒張支氣管平滑肌的作用。

　　1．擬腎上腺素能類藥物 按照此類藥物興奮不同受體的作用，選擇一些代表性藥物列于表23-1。

表23-1　擬腎上腺素能類藥物

　　根據(jù)上述三類藥物的不同作用，臨床上應首選β腎上腺素能受體興奮劑,在β受體興奮中又應當選擇擴張支氣管作用更強的β₂受體興奮劑。

　　新近羥甲異丁腎上腺素（舒喘寧)已有干粉制劑可供吸入，每吸可達0.2～0.4mg。間羥異丁腎上腺素（叔丁喘寧)有了與噴霧器相連接的塑料霧化室，增強了氣霧吸入的效果。

　　2．甲基黃嘌呤類藥物 氨茶堿是甲基黃嘌呤類藥物中最常用的擴張支氣管藥物。除了一般的口服氨茶堿之外，現(xiàn)在還有茶堿緩釋片，其有效血水平可維持12h。靜脈注射氨茶堿可以收到較好的藥效，但須注意徐緩推注，有心律失常或心臟疾患者尤應小心。Mitenko建議靜脈內(nèi)注射氨茶堿時，首次劑量可按5.6mg/kg，而后按0.9mg/(kg·h)靜脈內(nèi)滴入，如此血漿中的茶堿濃度可達10mg/L。這樣的茶堿血漿濃度對患者是安全的，也是有效的。肝功能受損的病例，茶堿從體內(nèi)清除的能力降低。此類肝功不全的患者只可用較低的藥量，0.3mg/(kg·h)靜脈滴入。

　�。ㄎ�)抗膽堿類藥物抗膽堿類藥物，如阿托品和它的衍生物，有一定的止喘作用。自古以來即以洋金花治喘。但由于此類藥的擴張支氣管作用不及擬腎上腺類藥物，而阿托品等抗膽堿藥又可減少腺體分泌，使痰液粘稠不易咳出，所以它們未被廣泛地應用于治療哮喘病。

　　一般認為，膽堿受體被乙酰膽堿刺激興奮后可增高組織中環(huán)磷鳥苷（cGMP)的含量，從而使支氣管平滑肌收縮，阿托品可阻抑膽堿受體，使cGMP的水平下降，舒張支氣管平滑肌。此外阿托品還有抗組胺的性能，這有助于治療哮喘病。

　　溴化異丙阿托品（Sch 1000)是一種新的抗膽堿制劑。該藥的血中有效水平比異丙腎上腺素維持得長，前者為4h而后者為1h。

　�。�六)皮質(zhì)類固醇 皮質(zhì)類固醇是治療支氣管哮喘的有效藥物，其治喘作用在于：①抗炎作用，該藥可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制致炎物質(zhì)的釋放，降低毛細血管壁的通透性；②抑制組胺的釋放，抑制免疫過程；③抑制磷酸二脂酶的活性，阻止cAMP逆轉(zhuǎn)為5′-磷腺苷，從而增加組織中cAMP的水平，舒張支氣管平滑肌；④阻斷甲基兒茶酚胺，加強機體對兒茶酚胺的反應性。

　　應用皮質(zhì)類固醇治療哮喘應當慎重。哮喘患者往往不掌握其適應證自行服用，其用藥也缺乏規(guī)律性。這樣非但不能發(fā)揮該藥的作用，更會造成許多原來是可以避免的合并癥或副作用。皮質(zhì)類固醇適用于下述的兩種情況：①病情急重。但有些患者雖然發(fā)病較急，其病情不重，可用擴張支氣管藥劑緩解癥狀者則不宜立即投予類固醇藥品。②哮喘病程漫長，雖經(jīng)各種藥物治療、癥狀仍不緩解。對于適應證明確擬投用皮質(zhì)類固醇者，開始的劑量可按體重等具體情況給予足量，病情穩(wěn)定后逐漸減量。倍氯美松雙丙酸酯（Beclomethasone\diproprionate)是一種可作為氣霧劑吸入，不為胃腸吸收的藥物，噴吸后主要在支氣管局部起作用。每日可噴吸10次，每吸含藥約50μg。其副作用較小。長期噴吸可致口腔和喉部白色念珠菌感染，因此噴吸后需漱洗咽部。

　　指導患者采取正確的氣霧吸入方式是很重要的。Tuttle認為，噴吸時病人應張開口，以深吸氣將藥霧吸入。New認為吸入藥霧時應深且緩，每分鐘約通氣5L。吸入氣霧之后須摒氣10s。若摒氣不及4s或每分鐘通氣量增至8L，均將降低霧化吸入的效果。

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