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吸入性肺炎

吸入性肺炎治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評論

吸入性肺炎為液體,顆粒性物質(zhì)或分泌物進(jìn)入下氣道的病理后果。

健康人常吸入這類物質(zhì),但吸入物常通過正常防御機(jī)制被清除而無不良后果。吸入性肺炎根據(jù)其吸入物性質(zhì)的不同有三種不同的綜合征。

化學(xué)性肺炎系吸入物質(zhì)對肺的直接毒害引起。研究最多且最常見的類型是吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson綜合征)。如吸入的量大,pH<3,可出現(xiàn)癥狀。病人表現(xiàn)為急性呼吸困難,呼吸急促及心動(dòng)過速。常見的有關(guān)癥狀為發(fā)紺,支氣管痙攣,發(fā)熱,往往有粉紅色泡沫狀痰。胸部X線檢查均顯示有浸潤,常累及一側(cè)或兩側(cè)肺下葉。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示有低氧血癥。最重要的治療辦法是呼吸支持,通常采用氣管插管和正壓通氣。如病人早期來就診,應(yīng)行氣管吸引(參見第65節(jié)),但損傷是突發(fā)的,類似于"閃光灼傷",且酸性物質(zhì)很快被肺分泌物中和,所以恢復(fù)化學(xué)性損傷的機(jī)會很小。氣管吸引的目的是把可能已吸入的顆粒性物質(zhì)從氣道中清除出去。不應(yīng)使用皮質(zhì)激素,僅在出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染時(shí)才使用抗生素。

這種肺炎可表現(xiàn)為下述三種類型中的一種:類似于Mendelson所描述的迅速恢復(fù)型;進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征型;或合并細(xì)菌感染型。病死率為30%~50%。

下氣道細(xì)菌感染為吸入性肺炎的最常見類型,常見的病原菌是寄生于口咽部的厭氧菌。發(fā)病和癥狀的進(jìn)展比胃酸性肺炎緩慢。常見的癥狀即細(xì)菌性感染的癥狀,出現(xiàn)咳嗽,發(fā)熱和膿性痰。肺部X線檢查示受累肺段浸潤,在一定程度上由病人吸入時(shí)的體位所決定。側(cè)臥位時(shí)易受吸入影響的肺段為下葉尖段或上葉后段;直立時(shí)則為兩肺下葉。當(dāng)有厭氧菌時(shí),常見的后果為肺壞死形成空洞(即肺膿腫),或由于支氣管胸膜瘺形成膿氣胸,膿胸也常發(fā)生。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

主要治療辦法是針對病原體使用抗生素,由于咳痰時(shí)檢查厭氧菌無意義,所以常用的方法為氣管內(nèi)吸出物,支氣管吸出物或膿胸液體的定量培養(yǎng)。在醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的病人,一般有厭氧菌感染,但醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎一般涉及多種微生物,包括革蘭氏陰性桿菌,金黃色葡萄球菌以及厭氧菌。對于厭氧菌感染,常用藥物為克林霉素600mg靜脈注射,每6~8小時(shí)1次。也可選擇甲硝唑合用克林霉素。對于醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎,革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是混合性感染中的最主要成分。這些微生物易于從咳出的痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn),體外藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。對于危重病例的抗生素經(jīng)驗(yàn)性使用為氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述藥物中的一種:第3代頭孢霉素,亞胺配能,抗假單孢的青霉素或β-內(nèi)酰胺-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如替卡西林加棒酸)。對青霉素過敏的病人可選用氨曲南加克林霉素。

下氣道機(jī)械性阻塞可因吸入中性液體或顆粒性物質(zhì)引起(如溺水者,嚴(yán)重意識障礙病人可吸入非酸性胃內(nèi)容物或喂進(jìn)的食物等)。此類病人需立即行氣管吸引(參見第65節(jié))。顆粒性物質(zhì)也可能停留在下氣道內(nèi)。最常見的物體是植物(如花生米)。這種事故常見于口腔尚在發(fā)育階段的兒童。但成年人也能發(fā)生,特別是在吃飯時(shí)吸入肉食---"餐館冠脈綜合征"(參見第206節(jié)心肺復(fù)蘇)。癥狀取決于物體及氣道的直徑。氣管高位阻塞可產(chǎn)生急性窒息,往往出現(xiàn)失音和迅速死亡。較遠(yuǎn)端的氣道阻塞會造成刺激性慢性咳嗽,常伴阻塞遠(yuǎn)側(cè)的反復(fù)感染。胸部X線檢查在呼氣時(shí)可清楚看到患側(cè)肺臟膨脹不全或膨脹過度;部分阻塞使心臟陰影在呼氣時(shí)向健側(cè)移動(dòng)。另一診斷線索是同樣的肺段有反復(fù)肺實(shí)質(zhì)感染。治療包括吸出阻塞物,通常用支氣管鏡。

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