氣胸為游離空氣存在于臟層和壁層胸膜之間。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
外傷性氣胸 正常情況下，因肺臟有回縮壓，胸腔內(nèi)的壓力低于大氣壓。外傷后，空氣可通過(guò)幾個(gè)途徑進(jìn)入胸膜腔。開(kāi)放性氣胸是胸部穿通傷導(dǎo)致外部與胸膜腔持續(xù)性交通，從而使外界空氣進(jìn)入胸膜腔，引起肺萎陷。閉合性氣胸是胸壁在穿透(如由胸腔穿刺針通過(guò)鎖骨下靜脈放置中央靜脈皮下導(dǎo)管，骨折的肋骨或刀)之后不再漏氣，也可有空氣繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔(如空氣從被折斷的肋骨刺破的肺臟中泄漏)�？諝饪赡軓钠屏训闹夤芑虼┛椎氖车缆┤肟v隔，然后再經(jīng)破裂口進(jìn)入胸膜腔。在活動(dòng)性結(jié)核或其他感染性肉芽腫，當(dāng)空洞與胸膜腔相通時(shí)(偶爾)可引起氣胸，肺氣壓傷是接受機(jī)械通氣的病人縱隔氣腫和氣胸的重要原因。這一合并癥大多發(fā)生于成人呼吸窘迫綜合征，特別是在病人需要用高峰吸氣壓或呼氣末期正壓過(guò)程中。
自發(fā)性氣胸 氣體在事先無(wú)外傷情況下進(jìn)入胸膜腔。大多數(shù)自發(fā)性氣胸發(fā)生在不活動(dòng)時(shí)，有些發(fā)生在潛水或高空飛行時(shí)，明顯與氣壓改變不均衡傳導(dǎo)至肺的不同部位有關(guān)。
當(dāng)自發(fā)性氣胸發(fā)生于原自身體健康者時(shí)，稱(chēng)為單純性自發(fā)性氣胸，通常由小的，局限性(通常為肺尖部)的肺大泡破裂引起，也可是間質(zhì)性肺漏氣和自發(fā)性縱隔氣腫的并發(fā)癥。發(fā)病率在＜40歲的高個(gè)男性中最高，且愈后極好。
在自發(fā)性氣胸發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)肺疾病者時(shí)，稱(chēng)為復(fù)雜性自發(fā)性氣胸，常因有嚴(yán)重肺氣腫的病人的大泡破裂引起，因此是一種主要見(jiàn)于中老年的疾病，它也可發(fā)生于伴其他慢性肺疾病者，如哮喘，嗜酸性肉芽腫，肺膿腫伴支氣管胸膜瘺和膿胸，囊性纖維化。因存在基礎(chǔ)疾病，同單純性自發(fā)性氣胸相比，其生理改變更大且愈后更差。
張力(正壓)性氣胸 支氣管胸膜瘺上的活瓣機(jī)制使空氣能進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，但不能離開(kāi)胸膜腔，從而使胸腔內(nèi)壓力超過(guò)大氣壓時(shí)便發(fā)生這種氣胸；結(jié)果肺塌陷，縱隔向?qū)?cè)移位，可嚴(yán)重危及心肺功能。
人工氣胸 系胸腔內(nèi)注入氣體用來(lái)替代液體以備胸腔鏡檢查，或極少見(jiàn)情況下，用于使X線更好的顯示腫塊或胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。
癥狀，體征和診斷
癥狀從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，休克，危及生命的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭不等。一開(kāi)始出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可類(lèi)似于急性冠狀動(dòng)脈栓塞或"急腹癥"。發(fā)展緩慢的氣胸，其癥狀一般不太嚴(yán)重，而且隨著改變的生理狀態(tài)得到調(diào)整，一般即可消失。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
含氣量少時(shí)可無(wú)體征或只有語(yǔ)言和呼吸音減弱。含氣量大或張力性氣胸，出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱�？v隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。呼吸音明顯減低或消失。發(fā)生自發(fā)性氣胸者，低氧血癥的現(xiàn)象很輕或者沒(méi)有，但復(fù)雜性氣胸的病人可有嚴(yán)重低氧血癥且伴高碳酸血癥。
胸部X線常顯示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理，但在內(nèi)側(cè)有明顯的胸膜邊緣并有肺紋理，表明這是萎陷的肺。少量氣胸在常規(guī)吸氣X線檢查時(shí)可被忽略，但在呼氣X線檢查時(shí)很明顯，這是由于呼氣時(shí)肺(而非胸膜腔)的體積和密度發(fā)生改變的關(guān)系�？v隔向?qū)?cè)移位，有嚴(yán)重氣胸時(shí)尤為明顯。鑒別診斷包括氣腫性肺大泡，大的肺膿腫和胃，結(jié)腸及較少見(jiàn)情況下的小腸穿過(guò)膈肌形成的疝。因成人呼吸窘迫綜合征而接受機(jī)械通氣的病人，其氣胸可能以分成小腔的形式存在于胸膜下或心臟旁而難以發(fā)現(xiàn)。在發(fā)生氣胸之前可有肺間質(zhì)積氣和縱隔積氣。
預(yù)后和治療
輕微的自發(fā)性氣胸不需特殊治療，幾天后空氣即可吸收。較大的氣腔完全吸收需要2～4周，在此期間無(wú)法確定胸膜漏孔是否閉合，以及是否會(huì)發(fā)生胸膜滲液和胸膜表面纖維素性滲出。采用單純抽氣即能縮短病程。如抽氣無(wú)法使肺復(fù)張，則需插入引流管行水封瓶引流或放置單向閥。
在外傷性及自發(fā)性氣胸時(shí)，隨著肺的萎陷，胸膜很快停止泄漏和愈合。肺重新膨脹后，由于臟，壁層胸膜融合，也可促使漏氣的封閉。但如果空氣持續(xù)從支氣管胸膜瘺泄漏，則可在水封式引流的同時(shí)加上負(fù)壓吸引，以期使肺迅速?gòu)?fù)張。使用吸引后，尤其是氣胸含氣量大，病期長(zhǎng)且采用高負(fù)壓吸引時(shí)，有發(fā)生復(fù)張性肺水腫的危險(xiǎn)，如果有大而持續(xù)性支氣管胸膜瘺或假如氣胸局限化則應(yīng)通過(guò)手術(shù)將其修補(bǔ)或?qū)⒂嘘P(guān)肺段切除。對(duì)持久的或反復(fù)發(fā)生的氣胸，特別是對(duì)胸廓切開(kāi)術(shù)危險(xiǎn)性大的病人(如囊性纖維化肺氣腫)，可用腔內(nèi)注射胸膜硬化劑，如強(qiáng)力霉素或滑石粉。
對(duì)于張力性氣胸，迅速排除空氣是挽救生命的措施。排除空氣的簡(jiǎn)單辦法是將19號(hào)或更大一點(diǎn)的針頭插入胸部，然后用一連接于大注射器上的三通活塞通過(guò)針頭迅速排出空氣。穿刺可以在胸部前面或側(cè)面呼吸音消失及叩診增強(qiáng)部位進(jìn)行。如果來(lái)得及作胸部X線檢查，應(yīng)避開(kāi)肺臟被粘連而被壓向胸壁的部位。從胸膜腔內(nèi)抽出空氣，再把空氣從注射器排放出去，如此交替進(jìn)行，直至胸廓切開(kāi)插管及單側(cè)胸廓水封式引流完成為止。還可在插入胸膜腔內(nèi)的導(dǎo)管上安一個(gè)控制閥將空氣從胸膜腔內(nèi)放出。
復(fù)發(fā)性氣胸可嚴(yán)重影響病人的勞動(dòng)和生活。同側(cè)發(fā)生兩次自發(fā)性氣胸之后，一般采用手術(shù)治療，方法是作胸廓切開(kāi)術(shù)，縫合或切除肺大泡，并用紗布摩擦胸膜使之粗糙。如果肺大泡病變廣泛，則作壁層胸膜切除術(shù)。手術(shù)可通過(guò)電視輔助的胸腔鏡進(jìn)行。
