2012年度護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表

性別

出生日期

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體檢醫(yī)院公章)

身份證號

工作單位

出 生 地m.52667788.cn

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼視力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

矯正視力

眼 疾

色 覺

耳
鼻
喉

聽 力

左

右

醫(yī)師意見：

簽名：

耳 疾

鼻及鼻竇

嗅 覺

咽

喉

口
腔醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.52667788.cn

粘 膜

醫(yī)師意見：

簽名：

牙及牙齦

舌

內(nèi)

科

呼吸

次／分

脈搏

次／分

血壓

／ mHg

醫(yī)師意見：

簽名：

發(fā)育及營養(yǎng)

神經(jīng)及精神

肺及呼吸道

心臟及血管

肝、脾、雙腎

腹部包塊

其 他

外

科

身 高

厘米

體 重

千克

醫(yī)師意見：

簽名：

皮 膚

淋巴結(jié)

頭、頸

甲狀腺

脊 柱

四肢

肛 門

生殖器

其 他

輔助檢查結(jié)果醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn

胸 片

醫(yī)師簽名：

心電圖

醫(yī)師簽名：

肝功能

檢驗師簽名：

乙肝兩對半

檢驗師簽名：

血常規(guī)

血型

檢驗師簽名：

尿常規(guī)

檢驗師簽名：

體

檢

結(jié)

果

結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果)
①健康或正常 ②一般或較弱 ③ 有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤ 精神病發(fā)病期 ⑥ 身體殘病
說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病
4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病
7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：

醫(yī)師簽名： 體檢醫(yī)院蓋章

體檢日期： 年 月 日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

負(fù)責(zé)人簽名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

填表日期： 年 月 日