心肌標(biāo)志物的發(fā)展簡介
急性心肌損傷、慢性心力衰竭和動脈粥樣硬化等心血管疾病是嚴重危害人類健康的常見疾病。從50年代以來，動態(tài)測定一些代謝酶活性一直是診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI)的金標(biāo)準(zhǔn)。但這些酶并不是心肌所特有，在人體的其他器官和肌肉中也大量存在，除AMI外，因運動、炎癥也可引起升高，而且這些心肌酶的分子量較大，從壞死組織進入血液較一些小分子物質(zhì)慢，而且酶的活性時間短，其窗口時間也短，對臨床診斷的幫助價值常因此而受到限制。由于酶活性檢測對輔助診斷心肌損傷的敏感性和特異性較差，特別是當(dāng)心電圖（electrocardiogram，ECG)改變不明顯或為無Q波的心肌梗死（MI)、不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎或中毒性心肌損傷及伴有腎功能衰竭、多器官功能不全或伴骨骼肌損傷等疾病時，更難以準(zhǔn)確診斷。而對于心力衰竭患者而言，過去一直沒有一項很好的實驗室檢測指標(biāo)用于評價心力衰竭程度，而僅依賴心電圖、超聲心動圖和心臟核磁共振等。由于心力衰竭的患病率和死亡率極高，且近年來一直呈上升趨勢，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防心力衰竭進一步加重具有非常重要的臨床價值。近幾年來，一些新的具有高度特異性和敏感性的心肌標(biāo)志物檢測指標(biāo)已較為普遍地用于臨床實驗室診斷，如肌鈣蛋白T或I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（isoenzyme of creatine kinase containing M and B subunits，CK-MB)、B型尿鈉肽、超敏C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP)等。對這些新的心肌標(biāo)志物的正確應(yīng)用為臨床準(zhǔn)確診斷、鑒別診斷和判斷治療效果起到了革命性的作用。由于這些新的指標(biāo)是近幾年才開始在國內(nèi)逐步普及應(yīng)用，因此掌握與之相關(guān)的生物學(xué)特點，是臨床對其合理運用和選擇的前提條件。
心肌損傷標(biāo)志物的類型及應(yīng)用
1．心肌標(biāo)志物的類型：心肌損傷標(biāo)志物主要有肌鈣蛋白T（troponin T)、肌鈣蛋白I（troponin I)、肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MB mass)和肌紅蛋白（myoglobin)。肌鈣蛋白由3個亞單位組成，它們各自有獨立的結(jié)構(gòu)和不同的調(diào)節(jié)作用，心肌肌鈣蛋白在鈣離子參與下調(diào)節(jié)介導(dǎo)肌動蛋白和肌球蛋白之間的相互反應(yīng)，從而維持心肌的舒張與收縮。在心肌細胞膜完整時，心肌肌鈣蛋白不會透出細胞膜進入血循環(huán)，只有當(dāng)心肌細胞膜破壞時，肌鈣蛋白才能釋放入血。其血循環(huán)中肌鈣蛋白的濃度與心肌受損的程序呈正比，且具有長達15d的半衰期，是回顧性檢測的最佳指標(biāo)。
CK為細胞內(nèi)重要的能量代謝酶，分布廣泛，以肌細胞中最多，由二個亞基組成二聚體；CK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層，一直是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶，但長期以來用免疫抑制法測定酶活性的干擾因素很多，檢測的敏感性、特異性均大受影響，現(xiàn)由美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病協(xié)會推薦用化學(xué)發(fā)光方法測定CK-MB的質(zhì)量可不受酶活性的影響，直接檢測CK-MB分子的濃度，可更加敏感、特異地為臨床提供幫助。
肌紅蛋白主要存于橫紋�。ㄐ募 ⒐趋兰�)細胞中，在細胞膜的氧化功能中具有重要作用。因其為小分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量17000～18000)，當(dāng)心肌細胞發(fā)生損傷時，Mb是最早進入血液的生物的標(biāo)志物，其擴散入血的速度比CK-MB mass或cTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達，故骨骼肌損傷時也可有大量肌紅蛋白釋放，其不具有心肌特異性。
2．心肌損傷時心肌標(biāo)志物的正確選擇：美國紐約心臟病協(xié)會的建議認為，肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物。由于其為小分子物質(zhì)，在急性心肌梗死（AMI)時可快速入血，故在AMI發(fā)生的1.5～6 h內(nèi)，通過動態(tài)檢測二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發(fā)生。www.med126.com如第二次檢測值明顯高于第一次檢測值，則具有極高的陽性預(yù)報價值；如動態(tài)檢測二次測定值間無差異，則具有100%的陰性預(yù)報價值，排除急性心肌梗死的可能性。但應(yīng)注意的是，嚴重休克、嚴重的廣泛性創(chuàng)傷、終末期腎功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病時肌紅蛋白均可能升高。因而應(yīng)注意與急性心肌梗死進行鑒別診斷。由于肌紅蛋白的窗口時間最短，僅為3～4d，故在疾病發(fā)生后該指標(biāo)不能用于回顧性分析。
cTnI/cTnT被美國和歐洲心臟病協(xié)會一致評為是診斷急性心肌梗死的高特異性和高敏感性的確診標(biāo)志物。在心肌細胞損傷早期，游離于胞漿內(nèi)的cTnI/cTnT快速釋放出來，血清/血漿中水平在4～6h升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發(fā)生后8～14 h達高峰，1～2周后降至正常。由于cTnI/cTnT具用心肌特異性，胸痛發(fā)生4h后的患者，可直接采用cTnI/cTnT檢測，其血清/血漿中水平升高具有診斷的特異性，AMI的早期診斷可為患者的治療贏得寶貴時間。對于一直不能通過心電圖改變，又能無臨床典型癥狀的微小心肌損傷患者，cTnI/cTnT的檢測是目前的最佳輔助診斷指標(biāo)。cTnI/cTnT除了用于AMI的早期診斷外，尚可作為臨床溶栓治療后再灌注的監(jiān)測指標(biāo)。但也有學(xué)者建議，盡管溶栓治療后血漿中的cTnI/cTnT水平因再灌注達到一個新的高峰值，但因其窗口時間較長，不利于區(qū)分損傷時的峰值與治療后的峰值，故在溶栓治療前后選用CK-MB mass或肌紅蛋白的檢測作為判斷溶栓后治療效果的實驗室指標(biāo)可能更佳。只要在溶栓治療開始90 min后，CK-MB mass或肌紅蛋白值較治療前升高4倍以上，提示治療有效。因此，cTnI/cTnT在用于確定臨床診斷急性用心肌損傷的準(zhǔn)確性、對未及時應(yīng)診患者的后期回顧性診斷、區(qū)別同時有著骨骼肌和心肌損傷時的心肌損傷程度、溶栓治療再灌注的療效評估、心臟手術(shù)時對心肌損傷程度和修復(fù)的評估都是非常有用的、全新的確診性指標(biāo)。CK-MB mass檢測的敏感性和特異性都大大高于CK-MB活性（activity)，故當(dāng)沒有開展cTnI或cTnT檢測時，可用CK-MB mass協(xié)助臨床診斷，其對于診斷急性冠脈綜合征和評價心肌損傷程度，以及在敏感性和特異性方面都接近肌鈣蛋白。
