由于脈管系統(tǒng)內(nèi)寄生蟲的寄生部位及離體途徑的不同,決定了病原學(xué)檢查方法的不同。弓形蟲滋養(yǎng)體速殖子階段也可寄生在血液的有核細(xì)胞內(nèi)。本章主要介紹絲蟲、血吸蟲、瘧原蟲、利什曼原蟲、錐蟲及巴貝蟲的病原學(xué)檢查。有關(guān)免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查方法見其它網(wǎng)頁。
一、血膜染色法
血液檢查是診斷瘧疾、絲蟲病、巴貝蟲病和錐蟲病的基本方法。從指尖或耳垂取血,嬰兒可于足部取血。先用75%酒精棉球擦拭取血部位, 待干后持采血針迅速刺入皮膚1~2 mm 深, 擠出血滴涂片。間日瘧宜在發(fā)作后數(shù)小時(shí)采血;惡性瘧在發(fā)作初期采血可見大量環(huán)狀體,1 周后可見配子體。絲蟲成蟲寄生于淋巴系統(tǒng),但產(chǎn)出的微絲蚴主要在血循環(huán)中,且具有夜現(xiàn)周期性,故采血應(yīng)在晚9 時(shí)至次晨2時(shí)之間進(jìn)行為宜。
1.血膜制片
瘧原蟲檢查多用薄血膜或厚血膜法,前者取血量少,涂面大,瘧原蟲分散,但蟲體形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰,易于作蟲種鑒別;后者取血量較多,紅細(xì)胞較集中,在瘧原蟲數(shù)量較少時(shí)便于發(fā)現(xiàn),但因制片時(shí)血細(xì)胞相互堆積擠壓,瘧原蟲皺縮變形, 缺乏經(jīng)驗(yàn)者較難辨認(rèn)。故最好在同一張載玻片上同時(shí)做厚、薄血膜(如下圖),以便比較觀察。
血液涂片的制作
(1) 薄血膜制片:在載玻片1/3 與醫(yī)師招聘2/3 交界處蘸血一小滴(約2μl),以一端緣光滑的載片為推片,將推片一端置于血滴之前,并與載片形成30~45 度的夾角, 待血液沿推片端緣擴(kuò)散時(shí),均勻而迅速適當(dāng)?shù)赜昧ο蚯巴瞥杀⊙。血量不宜太多或太少,兩玻片間的夾角要適當(dāng),否則血膜會(huì)過厚或過薄。推片時(shí)用力要均勻,一次推成,切勿中途停頓或重復(fù)推片。理想的薄血膜,應(yīng)是血細(xì)胞分布均勻,無裂縫,整個(gè)血膜呈舌形。
(2) 厚血膜制片:于載玻片的另一端1/3 處蘸血一滴(約3μl),以推片的一角,將血滴自內(nèi)向外作螺旋形攤開,使之成為直徑約1cm 的厚血膜。厚血膜為多層血細(xì)胞的重疊,約等于20 倍薄血膜的厚度。過厚則血膜易脫落, 過薄則達(dá)不到濃集蟲體的目的。將厚、薄兩種血膜涂在同一張載玻片上,方法是將載玻片分成六等份,將厚血膜涂在第三格的中央,薄血膜涂在第四格前緣至第六格中部,一、二格備貼標(biāo)簽及編號(hào)用。厚、薄血膜需用蠟筆劃線分開,以免厚血膜溶血時(shí)影響薄血膜或薄血膜用甲醇固定時(shí)影響厚血膜。檢查微絲蚴時(shí),需取血3 大滴,(相當(dāng)于60 mm3),涂成直徑約1.5~2.0cm 的圓形或2.5cm×1.5cm 長(zhǎng)方形厚血膜。血片充分晾干,用甲醇或無水酒精固定薄血膜。如薄、厚血膜在同一玻片上,切勿將固定液流到厚血膜上。厚血膜上滴加蒸溜水進(jìn)行溶血,待血膜呈灰白色時(shí), 將水倒去,晾干后再用甲醇固定。
2.染色
(1) 姬氏染色法(Giemsa stain): 此法染色效果良好,血膜褪色較慢,保存時(shí)間較久,染色技術(shù)也易掌握,適用于染大批量血片標(biāo)本。①染液配制:姬氏染劑粉1g,甲醇50 ml,純甘油50 ml 。將姬氏染劑粉置于研缽中,加小量甘油充分研磨,加甘油再磨, 直至50 ml 甘油加完為止,倒入棕色瓶中。然后分幾次用少量甲醇沖洗缽中甘油染粉,倒入玻瓶直至50 ml 甲醇用完為止, 塞緊瓶口,充分搖勻,置65℃溫箱內(nèi)24 小時(shí)或室溫陰暗處1~2 周后過濾,備用。②染色方法:用pH6.8~7.0 的緩沖液,將姬氏染液稀釋,比例約為15~20 份緩沖液加一份姬氏染液。用蠟筆劃出染色范圍,將稀釋的姬氏染液滴于已固定的薄、厚血膜上,染色半小時(shí)(室溫),再用上述緩沖液沖洗。血片晾干后鏡檢。
(2) 快速姬氏染色法:姬氏染液1 ml,加緩沖液5 ml,如前法染色5 分鐘后用緩沖
液沖洗,晾干后鏡檢。
(3) 瑞氏染色法(W right’s stain):此法操作簡(jiǎn)便,適用于臨床診斷,但甲醇蒸發(fā)甚快,掌握不當(dāng)易在血片上發(fā)生染液沉淀,并較易褪色,保存時(shí)間不長(zhǎng),多用于臨時(shí)性檢驗(yàn)。
①染液配制:瑞氏染劑粉0.1~0.5g,甲醇97 ml,甘油3 ml 。將瑞氏染劑粉加入甘油中充分研磨,然后加少量甲醇,研磨后倒入瓶?jī)?nèi),再分幾次用甲醇沖洗缽中的甘油溶液,倒入瓶?jī)?nèi)直至用完為止。搖勻,
24 小時(shí)后過濾待用。②染色方法:瑞氏染劑含甲醇,薄血膜不需先固定;厚血膜則需先經(jīng)溶血,待血膜干后才能染色。染色前先將溶過血的厚血膜和薄血膜一起用蠟筆劃好染色范圍,以防滴加染液時(shí)外溢。滴染液使覆蓋全部厚、薄血膜,30 秒至1 分鐘后加等量蒸餾水, 輕輕搖動(dòng)載玻片,使蒸餾水和染液混合均勻,此時(shí)出現(xiàn)一層燦銅色浮膜, 約3~5 分鐘后用水緩慢從玻片一端沖洗(注意勿先倒去染液或直對(duì)血膜沖洗),至血膜呈現(xiàn)紫灰色為止,晾干后鏡檢。
在鏡檢薄血膜過程中,有時(shí)遇見與醫(yī)師招聘網(wǎng)瘧原蟲類似的物體,應(yīng)加以區(qū)別。如單個(gè)血小板附著于紅細(xì)胞上,易誤認(rèn)為環(huán)狀體或發(fā)育中的滋養(yǎng)體。成堆的血小板易誤認(rèn)為成熟裂殖體。血小板中央部常呈紫紅色顆粒狀結(jié)構(gòu),周邊部分著色淺,但不如瘧原蟲紫紅色的胞核與淺藍(lán)色的胞質(zhì)分得清楚。此外還有染液沉淀顆粒以及偶有細(xì)菌、霉菌、塵粒、白細(xì)胞碎片重迭于紅細(xì)胞上,很象環(huán)狀體或滋養(yǎng)體。但這些類似物大多呈一種顏色,如細(xì)調(diào)顯微鏡焦距,可以看出它們與紅細(xì)胞不在同一水平面上。特別注意瘧原蟲與巴貝蟲的鑒別。厚血膜經(jīng)溶血后,紅細(xì)胞輪廓已消失,瘧原蟲皺縮變形, 蟲體比薄血膜中的略。挥械寞懺x胞質(zhì)著色很深,胞核模糊不清,初學(xué)者較難識(shí)別。檢驗(yàn)人員必須經(jīng)過一段時(shí)間的嚴(yán)格訓(xùn)練,在充分掌握薄血膜中各種瘧原蟲的形態(tài)特征后,才能認(rèn)清厚血膜中的瘧原蟲。當(dāng)厚、薄血膜涂在同一片上時(shí),應(yīng)先檢查厚血膜,發(fā)現(xiàn)瘧原蟲后如鑒定蟲種有困難,可再仔細(xì)觀察薄血膜,以節(jié)約時(shí)間,提高鏡檢率。在低倍鏡下,微絲蚴為細(xì)長(zhǎng)、無色透明、頭端鈍圓、尾端尖細(xì)、呈不同彎曲的蟲體。注意在血膜上有時(shí)留有棉纖維,狀似微絲蚴,應(yīng)加以鑒別。棉纖維的長(zhǎng)短粗細(xì)不等,兩端多呈折斷狀,內(nèi)部常見縱行條紋。血膜染色法是診斷絲蟲病最常用的方法,不僅可以避免漏檢,還可鑒別蟲種和定量計(jì)數(shù)微絲蚴。另外也可用離心濃集法以提高檢出率,常用于門診,但操作復(fù)雜,且需靜脈采血,不宜用于普查。海群生白天誘出法可用于夜間取血不方便時(shí),但對(duì)低密度感染患者易漏診。
二、溶血離心沉淀法
溶血離心沉淀法又稱濃集濕血片染色法,不需特殊儀器設(shè)備,是基層醫(yī)院快速、準(zhǔn)確地診斷瘧疾的良好方法。將離心管內(nèi)加入2/10000 的白皂素蒸餾水溶液1 ml, 取受檢者耳垂血一大滴入該試管內(nèi),混勻后常規(guī)離心5 分鐘,吸去上清液,底部沉渣搖勻。取一滴于干凈載玻片上,再用直徑為1.5~2.0 mm 的鐵絲棒依次蘸取0.4% 的伊紅液和吉氏原液,先后于該載玻片上液體混勻, 然后覆以22 mm×22 mm 蓋片,即可在油鏡下檢查,鏡檢10 分鐘查不見瘧原蟲者為陰性。經(jīng)該法處理后的標(biāo)本,白皂素液破壞了大部分正常的紅細(xì)胞,少量未被破壞的紅細(xì)胞邊緣紫色呈鋸齒狀。感染瘧原蟲的紅細(xì)胞對(duì)染料的吸附力較正常紅細(xì)胞為強(qiáng),除少數(shù)感染小滋養(yǎng)體期的紅細(xì)胞發(fā)生變形外,其它含各期瘧原蟲的紅細(xì)胞皆不變形,且著色較深,瘧原蟲胞漿染為深蘭色,核為紫紅色,瘧色素為褐色,在鏡下較易識(shí)別。由于白皂素破壞了正常的紅細(xì)胞,離心又使瘧原蟲濃集于試管底部,使單位面積內(nèi)含蟲數(shù)量增多,從而提高了檢出率。但在操作時(shí),試管內(nèi)白皂素與血液混合后放置時(shí)間及離心時(shí)間都不宜過長(zhǎng),否則會(huì)出現(xiàn)絮狀物,影響檢查結(jié)果。
三、尼龍絹篩集卵法
此法是診斷慢性血吸蟲病的首選方法,可顯著提高檢出率。取30~50g 糞便,置于杯內(nèi),用少量水將糞便攪勻,經(jīng)粗篩過濾后的糞液, 用兩個(gè)重疊的尼龍篩(120 目在上,200 目在下) 收集,用一定壓力的自來水邊洗邊篩,直至流水變清為止,繼而將留有糞液的200 目尼龍篩浸泡在20%NaO H 溶液中消化10 分鐘,自來水沖洗去掉細(xì)渣,吸取篩內(nèi)糞渣鏡檢蟲卵。應(yīng)特別注意的是尼龍篩在使用前后均應(yīng)經(jīng)來蘇液浸泡,自來水沖洗干凈,避免蟲卵嵌在篩孔中造成交叉污染。此外,篩孔的孔徑若被破壞可顯著影響檢出率。
四、毛蚴孵化法
毛蚴孵化法(
miracidiu m hatchingmethod) 是依據(jù)血吸蟲卵內(nèi)毛蚴在適宜溫度的水中,短時(shí)間內(nèi)可孵出的特性而設(shè)計(jì),適用于早期血吸蟲病患者的糞便檢查。其特點(diǎn)是將沉淀法和孵化法結(jié)合進(jìn)行,可提高檢出率。取糞便約30g, 先經(jīng)重力沉淀法處理,將糞便沉渣倒入三角燒瓶?jī)?nèi),加清水(涼開水) 至瓶口,在20℃~30℃的條件下, 經(jīng)4~6 小時(shí)后用肉眼或放大鏡觀察結(jié)果。可見水面下呈白色點(diǎn)狀物作直線游動(dòng)的毛蚴。必要時(shí)可用吸管吸出白色點(diǎn)狀物鏡檢。如無毛蚴,每隔4~6 小時(shí)(24 小時(shí)內(nèi)) 觀察一次。氣溫高時(shí),毛蚴在短時(shí)間內(nèi)孵出,故在夏季要用1.2%食鹽水或冰水沖洗糞便, 最后一次改用室溫清水。
五、直腸活組織檢查法
慢性及晚期血吸蟲病人腸壁組織增厚,蟲卵排出受阻,故糞便中不易查獲蟲卵,可做直腸活組織檢查。用直腸鏡鉗取直腸粘膜組織,做切片或置于兩塊載玻片間壓薄,鏡檢蟲卵?勺屑(xì)區(qū)分活卵、變性卵和死卵;盥褭E圓形,淡黃色,卵殼薄而邊緣整齊,內(nèi)含毛蚴或卵黃細(xì)胞及胚細(xì)胞;死卵呈黑灰色,卵殼增厚和邊緣不清,卵內(nèi)毛蚴成團(tuán)塊狀,卵黃細(xì)胞和胚細(xì)胞分解成大量的碎片或顆粒;蟲卵死亡后形態(tài)變化不明顯的稱為近期變性卵,形態(tài)變化明顯的稱為遠(yuǎn)期變性卵。對(duì)未治療病人檢出的蟲卵,不論死活均有參考價(jià)值;對(duì)有治療史的病人,如有活卵或近期變性卵,表明受檢者體內(nèi)有成蟲寄生;若為遠(yuǎn)期變性卵或死卵,則提示受檢者曾經(jīng)有過血吸蟲感染。目前流行區(qū)血吸蟲病人大多經(jīng)過一次或多次治療,檢查到活卵的病例較少,并且此方法有一定的創(chuàng)傷性,故應(yīng)慎用。
六、穿刺涂片染色法
主要用于檢查利什曼原蟲無鞭毛體,也可查到錐蟲。
1.骨髓穿刺
一般常作髂骨穿刺,囑患者側(cè)臥, 暴露髂骨部位。視年齡大小, 選用17~20 號(hào)帶有針芯的干燥無菌穿刺針,從骸骨前上棘后約1cm 處刺入皮下,當(dāng)針尖觸及骨面時(shí),再慢慢地鉆入骨內(nèi)約0.5~1.0cm,即可拔出針芯,接2 ml 干燥注射器,抽取骨髓液。取少許骨髓液作涂片甲醇固定,同薄血膜染色法染色,油鏡檢查。
2.淋巴結(jié)穿刺檢出率低于骨髓穿刺,但方法簡(jiǎn)便、安全。對(duì)于以往治療的患者,因其淋巴結(jié)內(nèi)原蟲消失較慢,故仍有一定診斷價(jià)值。穿刺部位一般選腹股溝部,先將局部皮膚消毒,用左手拇指和食指捏住一個(gè)較大的淋巴結(jié),右手用一干燥無菌6 號(hào)針頭刺入淋巴結(jié)。稍待片刻,拔出針頭,將針頭內(nèi)淋巴結(jié)組織液滴于載玻片上,做涂片染色檢查。
3.皮膚活組織檢查利什曼原蟲在皮膚上出現(xiàn)丘疹和結(jié)節(jié)等疑似皮膚型黑熱病患者,可選擇皮損較明顯之處,作局部消毒,用干燥滅菌的注射器,刺破皮損處,抽取組織液做涂片;或用消毒的鋒利小剪,從皮損表面剪取一小片皮膚組織,以切面做涂片;也可用無菌解剖刀切一小口,刮取皮膚組織做涂片。以上涂片均用瑞氏或姬氏染液染色。如涂片未見原蟲,可割取小丘疹或結(jié)節(jié),作組織切片染色檢查。
七、原蟲培養(yǎng)法
1.前鞭毛體培養(yǎng)
常用3N 培養(yǎng)基(N0vy-MacNeal-Nicolle cultue medium)。
(1)培養(yǎng)基制備:1.4g 瓊脂、0.6g 氯化鈉加入90 ml 雙蒸水,加熱溶解后每3~5 ml分裝入培養(yǎng)管中,用棉塞塞緊管口,121℃15 min 滅菌, 待冷卻至48℃時(shí)每管加入培養(yǎng)基1/3 量的去纖維素蛋白的兔血清,混勻后斜置冷卻成斜面。每管加入洛克液0.2~0.3 ml,置37℃溫箱中培育24 小時(shí),證明無菌后即可應(yīng)用,接種前加青霉素和鏈霉素。
(2)操作步驟:取皮膚或組織、骨髓標(biāo)本加入培養(yǎng)管中,22℃~25℃ 溫箱中培養(yǎng)。每2~3 天取少量培養(yǎng)液鏡檢或染色鏡檢, 一旦發(fā)現(xiàn)有前鞭毛體則應(yīng)立即取數(shù)滴培養(yǎng)液轉(zhuǎn)入新鮮培養(yǎng)基。若為陰性,應(yīng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)1 個(gè)月再報(bào)告結(jié)果。
2.無鞭毛體培養(yǎng)
利什曼原蟲的無鞭毛體寄生在哺乳動(dòng)物的單核吞噬細(xì)胞內(nèi),也可以體外培養(yǎng)在這類細(xì)胞內(nèi),例如可在巨噬細(xì)胞培養(yǎng)株J774 G8 內(nèi)培養(yǎng)或在直接從外周血分離的單核細(xì)胞內(nèi)培養(yǎng)。前者巨噬細(xì)胞分裂,且蟲體大量增殖,但有時(shí)會(huì)混有前鞭毛體。后者則適用于短期實(shí)驗(yàn),雖然蟲體自身增殖,但巨噬細(xì)胞并不分裂。無鞭毛體還可以生長(zhǎng)在無細(xì)胞的培養(yǎng)基中。這種無鞭毛體可以被巨噬細(xì)胞迅速吞噬,并在細(xì)胞內(nèi)分裂,可轉(zhuǎn)化為前鞭毛體。一般培養(yǎng)溫度為
33℃,每96 小時(shí)轉(zhuǎn)種一次。
3.瘧原蟲培養(yǎng)
四種人體瘧原蟲的紅內(nèi)期, 僅惡性瘧原蟲可以成功地在體外長(zhǎng)期培養(yǎng)。但操作復(fù)雜,需要人的“O” 型血紅細(xì)胞、人血清及由3%氧氣、4%二氧化碳和93%氮?dú)饨M成的氣體充在培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。當(dāng)然還需要基本的培養(yǎng)液例如RPMI1640 等。
八、動(dòng)物接種法
1.利什曼原蟲
取可疑利什曼患者骨髓或淋巴結(jié)穿刺液或皮膚刮取物,加適量生理鹽水稀釋后,取0.5 ml 注入中華倉鼠等動(dòng)物腹腔內(nèi),3~4 周后解剖動(dòng)物,取肝、脾、淋巴結(jié)或骨髓作涂片,經(jīng)吉氏或瑞氏液染色后,鏡檢見到無鞭毛體即可確診。
2.瘧原蟲
感染人體瘧原蟲的動(dòng)物模型均為靈長(zhǎng)類動(dòng)物,為瘧疾的研究提供了有利的條件。用于瘧疾診斷,其價(jià)格昂貴,且周期長(zhǎng)。
九、體液內(nèi)微絲蚴檢查法
對(duì)慢性或晚期絲蟲病人,可取鞘膜積液、乳糜尿、乳糜腹水等體液離心涂片或染色查微絲蚴,但檢出率常較低。含乳糜的液體可加乙醚使脂肪充分溶解,去除上面的脂肪層,加水稀釋10 倍后,以1500~2000rp m/min 離心3~5 分鐘,取沉渣涂片直接鏡檢活微絲蚴或染色鏡檢。如液體中因蛋白含量高而呈膠狀,可先加抗凝劑, 然后用水稀釋10 倍,按上述條件離心沉淀鏡檢。