第十八章 醫(yī)療和護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 一、記錄的意義 1、溝通 2、評(píng)估病人 每班對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,有助于明確病人的需要,確定病人的健康問(wèn)題,制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃 3、調(diào)查研究 分回憶性研究和前瞻性研究 4、教學(xué)資源 5、考核 整體護(hù)理表格、危重病人觀察記錄單可反映一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,學(xué)術(shù)及技術(shù)水平 6、法律依據(jù) 二、記錄的原則 1、及時(shí) 2、準(zhǔn)確 3、完整 1)眉欄、頁(yè)碼必須先填寫(xiě)好 2)記錄后簽名 3)注意記錄病人拒絕接受的治療護(hù)理及原因;情緒不穩(wěn)定、自殺傾向;意外事件發(fā)生經(jīng)過(guò);病人外出的時(shí)間、地點(diǎn)、返院時(shí)間 4、簡(jiǎn)明扼要 記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),不能含糊不清,過(guò)分修飾 5、字跡清晰 三、醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) (一)三測(cè)單(體溫單) 1、眉欄 日期,住院日數(shù),手術(shù)、分娩日數(shù) 2、40-42℃橫線間 紅筆寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、住院、死亡時(shí)間 3、體溫曲線 1)口溫為藍(lán)點(diǎn),腋溫為藍(lán)叉,肛溫為藍(lán)圈 2)體溫不升,在35℃處,劃藍(lán)點(diǎn),下畫(huà)箭頭 3)物理降溫半小時(shí)后,測(cè)體溫以紅圈表示,紅虛線相連 4)高熱病人,對(duì)體溫有懷疑,可再測(cè)量一次,進(jìn)行核實(shí),兩次體溫相等,在上方用藍(lán)筆寫(xiě)“v”(verified) 4、脈搏曲線 紅點(diǎn)表示,P與T重疊時(shí),先劃T,用紅筆在外劃圈 脈搏短絀,心率以紅筆表示,脈搏與心率之間用紅線劃滿 5、呼吸曲線 藍(lán)點(diǎn)表示,R與P重疊時(shí),先劃P,用紅筆在外劃圈 6、底欄 (二)醫(yī)囑單 是醫(yī)生擬定治療計(jì)劃的記錄,也是護(hù)士完成治療計(jì)劃查核的依據(jù)。 1、內(nèi)容 2、種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24h以上至醫(yī)囑停止 1)定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑 定期使用 2)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑prn 有效期在24h以上,注明停滯時(shí)間才失效;病情需要時(shí)才執(zhí)行,兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間 短期醫(yī)囑 有效期在24h內(nèi),在短期內(nèi)執(zhí)行,有時(shí)需立即執(zhí)行(st),一般只執(zhí)行一次 1)制定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑 2)臨時(shí)備用醫(yī)囑sos 12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過(guò)期未執(zhí)行者失效。需一日內(nèi)連續(xù)服藥數(shù)次,也按臨時(shí)醫(yī)囑處理 3、醫(yī)囑的處理 1)長(zhǎng)期醫(yī)囑 先分別轉(zhuǎn)抄在各執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單),在該項(xiàng)醫(yī)囑標(biāo)記欄內(nèi)劃紅“∨”,藍(lán)鋼筆簽字。 執(zhí)行時(shí)寫(xiě)明具體執(zhí)行時(shí)間,日間用藍(lán)筆、夜間用紅筆 2)臨時(shí)醫(yī)囑 寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑本上,在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,即刻醫(yī)囑(st)一般要在醫(yī)囑開(kāi)出后10min內(nèi)執(zhí)行,執(zhí)行后用紅筆注明時(shí)間,藍(lán)筆簽名 臨時(shí)備用醫(yī)囑 過(guò)時(shí)未執(zhí)行,用紅筆寫(xiě)“未用”;需下一般執(zhí)行的,應(yīng)交班 4、停止醫(yī)囑 先在各執(zhí)行單(治療單、藥卡、飲食單、注射單)用紅筆標(biāo)記“DC”,注銷(xiāo)該醫(yī)囑,并注明停止的日期、時(shí)間,在標(biāo)記欄后劃紅“∨”,,藍(lán)筆簽名 5、重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑欄或臨時(shí)醫(yī)囑欄寫(xiě)滿,或醫(yī)囑超過(guò)三頁(yè),或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí),再原醫(yī)囑下劃兩條紅橫線,紅線上的有效醫(yī)囑,按原日期、時(shí)間順序排列于紅線下。抄完后須兩人核對(duì),簽名 * 當(dāng)病人手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑。 (三)特別護(hù)理記錄單(護(hù)理觀察記錄單) 常見(jiàn)于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療,需嚴(yán)密觀察病情,觀察資料搶救的效果。 1、內(nèi)容 生命體征、出入水量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施 2、方法 1)用藍(lán)筆寫(xiě)眉欄 2)及時(shí)準(zhǔn)確記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入水量。出入量要求記錄量、顏色、形狀;并將24h總量寫(xiě)在三測(cè)單上 3)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施、效果、并簽全名 4)日間用藍(lán)筆,夜間用紅筆 5)每小時(shí)小結(jié)用藍(lán)筆寫(xiě),24h總結(jié)用紅筆寫(xiě) 6)病人出院、死亡后應(yīng)將病案保存 (四)病室報(bào)告 用于值班護(hù)士將值班期間并室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)進(jìn)行書(shū)面交班,以便了解接班護(hù)士全面掌握和了解病人情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 1、書(shū)寫(xiě)要求 1)在經(jīng)常巡視、了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě) 2)應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出 3)字跡清楚、不隨意涂改 4)對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入m.52667788.cn/job/、手術(shù)、分娩病人,在診斷右下角用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”;危重病人作紅色標(biāo)記※ 5)注明頁(yè)碼、簽名 6)護(hù)士長(zhǎng)每班檢查,簽全名 2、書(shū)寫(xiě)順序 1)寫(xiě)眉欄 2)根據(jù)下列順序按床號(hào)書(shū)寫(xiě): 先寫(xiě)離開(kāi)病室的病人,注明離開(kāi)時(shí)間,轉(zhuǎn)向何院何科,死亡病人呼吸、心跳、停止的時(shí)間;再寫(xiě)進(jìn)入病室的病人(入院、轉(zhuǎn)入),注明由何院何科轉(zhuǎn)來(lái);最后寫(xiě)本班重點(diǎn)病人(手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人) 3、交班內(nèi)容 1)新入、轉(zhuǎn)入病人,應(yīng)寫(xiě)明入院、轉(zhuǎn)入的原因,即往病史,尤其是過(guò)敏史,主要癥狀、處理、治療、護(hù)理,可能發(fā)生的病情變化 2)危重、有異常情況、特殊檢查治療的病人,應(yīng)寫(xiě)明病人主訴、生命體征、病情變化,寫(xiě)一班重點(diǎn)觀察、注意事項(xiàng) 3)當(dāng)天手術(shù)病人,須報(bào)告用何種麻醉、手術(shù)名稱、傷口引流、排尿、鎮(zhèn)痛藥使用情況。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)者應(yīng)交班術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥 4)產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次,產(chǎn)程、分娩時(shí)間執(zhí)業(yè)醫(yī)師、會(huì)陰切口、惡露情況 |