一、概述
1．定義
支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。
2．特征
2．1 氣道高反應(yīng)性；
2．2 廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑；
2．3 反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或/和清晨發(fā)作；
2．4 可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。
3．全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA)：1994年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個(gè)國(guó)家的301多位專(zhuān)家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略（GINA)。
1．全球：患者1.6 億，患病率1%～13%；
2．我國(guó)：患者3千萬(wàn)，患病率1%～4%；
3．普遍規(guī)律：兒童高于輕壯年，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，40%有家族史。
三、病因
1．內(nèi)因：遺傳因素——與多基因遺傳有關(guān)
2．外因：環(huán)境因素——激發(fā)因素：
過(guò)敏性因素：吸入性：蟲(chóng)螨、花粉、動(dòng)物毛屑等；
感染性：細(xì)菌、原蟲(chóng)、病毒、寄生蟲(chóng)等病原體；
食物性：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶等；
藥物性：普奈洛爾、阿司匹林
非過(guò)敏性因素：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠及SO2、氨氣等
四、發(fā)病機(jī)制
1．免疫學(xué)機(jī)制
1．1 發(fā)生機(jī)制
1.1.1 抗原經(jīng)呈遞細(xì)胞→Th2細(xì)胞→IL-4，5，10，13→B細(xì)胞→IgE；
1.1.2 IgE結(jié)合于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE受體；
1.1.3 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)時(shí)與IgE交聯(lián)→細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)→效應(yīng)器反應(yīng)：平滑肌收縮，粘液分泌增加，血管通透性增高，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
1.1.4 炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)增加。
1．2 速發(fā)型與遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR與LAR)
IAR：與吸入變應(yīng)原同時(shí)發(fā)生，15～30分達(dá)高峰，2小時(shí)逐漸恢復(fù)正常；
LAR： 慢——吸入變應(yīng)原6小時(shí)后發(fā)生；
長(zhǎng)——持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可數(shù)天；
重——臨床癥狀重；肺功能損害嚴(yán)重而持久。
2．氣道炎癥機(jī)制 被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。
2．1 炎癥過(guò)程：
2.1.1 活化的Th2細(xì)胞→細(xì)胞因子→激活多種炎癥細(xì)胞（如肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肺泡巨嗜細(xì)胞)并相互作用→50多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子→效應(yīng)器反應(yīng)；
2.1.2 細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素→氣道上皮細(xì)胞→內(nèi)皮素-1（ET-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長(zhǎng)因子（尤其是TGF-β)→上皮下成纖維細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞→氣道重塑；
2.1.3 黏附分子（AMs)→白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附→白細(xì)胞轉(zhuǎn)移至炎癥部位→炎癥加重。
2．2 炎癥介質(zhì)：
快速釋放性介質(zhì)：組胺；
繼發(fā)釋放性介質(zhì)：PG、LT、PAF等。
2． 3 氣道炎癥持續(xù)存在
總之，氣道慢性炎癥是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的，相互作用形成惡性循環(huán)，使氣道炎癥持續(xù)存在。
3． 氣道高反應(yīng)性（AHR)
3.1 定義：表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)展的另一個(gè)重要因素。
3.2發(fā)生機(jī)制：氣道炎癥→氣道上皮損傷和神經(jīng)裸露→AHR。
3.3 AHR有家族傾向，受遺傳影響。
3.4哮喘都存在A(yíng)HR，但AHR不僅僅存在于哮喘。
4．神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)因素也認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。
4.1 支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有α-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。
4.2 NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP)、一氧化氮（NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。
五、病理
1．疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀(guān)解剖學(xué)上很少器質(zhì)性改變。
2．隨疾病發(fā)展病理學(xué)變化逐漸明顯：
2．1 肉眼：可見(jiàn)肺過(guò)度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松，可合并有肺大泡;支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓;支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。
2．2 顯微鏡下的改變比較明顯：纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加；氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留。
3．疾病后期：支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下的纖維化、基底膜增厚等，導(dǎo)致氣道重構(gòu)和周?chē)谓M織對(duì)氣道的支持作用消失。
六、臨床表現(xiàn)
1．癥狀
1．1 典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。
1．2 嚴(yán)重表現(xiàn)：被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。
1．3 咳嗽變異型哮喘：以咳嗽為唯一癥狀。
1．4 發(fā)病特征：
1.4.1 發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。
1.4.2 時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。
1.4.3 季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。
1.4.4 可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期（癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解)。
2．體征
2．1 非發(fā)作期可無(wú)異常體征。
2．1 發(fā)作期胸廓呈過(guò)度充氣狀態(tài)，叩診呈過(guò)清音，有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。
2．3 嚴(yán)重發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。
2．4 寂靜胸（silent chest)：非常嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，不出現(xiàn)哮鳴音。
七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1．血液常規(guī)檢查
發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。
并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類(lèi)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。
2．痰液檢查
涂片在顯微鏡下可見(jiàn)：較多嗜酸性粒細(xì)胞；嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體)；粘液栓（Curschmann螺旋體)；透明哮喘珠（Laennec珠)。
合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。
3．呼吸功能檢查
3．1 通氣功能檢測(cè)：
3．1．1 發(fā)作期：
呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。第1秒用力呼氣容積（FEV1)，1秒率（FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速（MMEF)、呼氣峰值流速（PEF)均減少。
肺容量指標(biāo)：肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過(guò)治療后可逐漸恢復(fù)。
3．1．2 非發(fā)作期：肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。
3．2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT)
3.2.1 目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性；
3.2.2 必要條件：FEV1＞70%預(yù)計(jì)值；
3.2.3 常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺；
3.2.4 陽(yáng)性：FEV1下降＞20%；
3.2.5 定量判斷：通過(guò)劑量反應(yīng)曲線(xiàn)計(jì)算使FEV120%的吸入藥物累積計(jì)量（PD20-FEV1)或累積濃度（PC20-FEV1)，可對(duì)氣道反應(yīng)增高的程度作出定量判斷。
3．3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT)
3.3.1 目的：測(cè)定氣道氣流受限的可逆性；
3.3.3 陽(yáng)性：FEV1增加＞15%，且其絕對(duì)值增加＞200ml。
3．4 PEF及其變異率測(cè)定
3.4.1 PEF反映氣道通氣功能的變化；
3.4.2 PEF變異率≥20%，說(shuō)明氣道氣流受限可逆性。
4．動(dòng)脈血?dú)夥治?nbsp;
4.1 發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，過(guò)度通氣則PaCO2下降，表現(xiàn)為代酸并呼堿；
4.2 重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為代酸并呼酸。
5．胸部X線(xiàn)檢查
5.1 早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；
5.2 在緩解期多無(wú)明顯異常；
5.3 如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影；
5.4同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。
6．特異性過(guò)敏原的檢測(cè)
6．1 體外試驗(yàn)：測(cè)定患者的特異性IgE
6．2 體內(nèi)試驗(yàn)：注意防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。
6.2.1 皮膚變應(yīng)原測(cè)試
6.2.2 吸入變應(yīng)原測(cè)試
八、診斷
1．診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.1 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。
1.2 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。
1.3 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
1.4 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
1.5 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：
A 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性
B 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性
C 晝夜PEF變異率≥20%
符合1.1～1.4條或1.4、1.5條者可診斷為支氣管哮喘。
2．分期和嚴(yán)重度分級(jí)
2．1 急性發(fā)作期：
2．1．1 概念：癥狀突然發(fā)生或加劇，以呼氣流量降低為特征，常因接觸過(guò)敏原或治療不當(dāng)所致。
2．1．2 分期
哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重度分級(jí)
| 臨床特點(diǎn) | 輕度 | 中度 | 重度 | 危重 |
| 氣短 | 步行、上樓時(shí) | 稍事活動(dòng) | 休息時(shí) | |
| 體位 | 可平臥 | 喜坐位 | 端坐呼吸 | |
| 講話(huà)方式 | 連續(xù)成句 | 常有中斷 | 單字 | 不能講話(huà) |
| 精神狀態(tài) | 可有焦慮/尚安靜 | 時(shí)有焦慮或煩躁 | 常有焦慮、煩躁 | 嗜睡意識(shí)模糊 |
| 出汗 | 無(wú) | 有 | 大汗淋漓 | |
| 呼吸頻率 | 輕度增加 | 增加 | 常>30次/分鐘 | |
| 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征 | 常無(wú) | 可有 | 常有 | 胸腹矛質(zhì)運(yùn)動(dòng) |
| 哮鳴音 | 散在，呼吸末期 | 響亮、彌漫 | 響亮、彌漫 | 減弱、乃至無(wú) |
| 脈率 | <100次/分鐘 | 100～120次/分鐘 | >120次/分鐘 | >120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則 |
| 奇脈（收縮壓下降) | 無(wú)（<10mmHg) | 可有（10～25mmHg) | 常有（>25mmHg) | 無(wú) |
| 使用β2激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值% | >80% | 60%～80% | <60%或<100升/分鐘或作用時(shí)間<2小時(shí) | |
| PaO2（吸空氣) | 正常 | 60～80mmHg | <60mmHg | |
| PaCO2 | <40mmHg | ≤45mmHg | >45mmHg | |
| SaO2（吸空氣) | >95% | 91%～95% | ≤90% | |
| pH | — | — | 降低 | 降低 |
2．2 慢性持續(xù)期：
2．2．1 概念：患者雖沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或)不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶)。
2．2．2 分期
慢性持續(xù)期的嚴(yán)重度分級(jí)
| 分級(jí) | 臨床特點(diǎn) |
| 間 歇(第一級(jí)) | 癥狀<每周1次，短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)～數(shù)天)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，F(xiàn)EV1≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20% |
| 輕度持續(xù)(第二級(jí)) | 癥狀≥每周1次，但<每天1次，可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)算，PEF或FEV1變異率20％～30％ |
| 中度持續(xù)(第三級(jí)) | 每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV160%～79%預(yù)計(jì)算，或PEF60%～79%個(gè)人最佳值個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30% |
| 嚴(yán)重持續(xù)(第四級(jí)) | 每天有癥狀，頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30% |
2．3 緩解期：系指經(jīng)過(guò)治療或末經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
九、鑒別診斷
1．心源性哮喘：常見(jiàn)于左心心力衰竭。
1.1 但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。
1.2 陣發(fā)性咳嗽，�？瘸龇奂t色泡沫痰。
1.3 兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。
1.4 胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。
1.5 若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。
2．喘息型慢性支氣管炎：實(shí)際上為慢性支氣管合并哮喘。
2.1 多見(jiàn)于中老年人。
2.2 有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。
2.3 有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。
3．支氣管肺癌 中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或類(lèi)癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類(lèi)似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。
3.1 呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重。
3.2 常無(wú)誘因。
3.3 咳嗽可有血痰。
3.4 痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線(xiàn)攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查�？擅鞔_診斷。
4．變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 見(jiàn)于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。
4.1 致病原因?yàn)榧纳x(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。
4.2 癥狀較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀。
5. 胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。
6. 肺組織活檢也有助于鑒別。
十、治療
1．脫離變應(yīng)原
2．藥物治療：主要分為兩類(lèi)
2．1緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥)
2.1.1 β2受體激動(dòng)劑：是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物。
作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，游離Ca2+減少，舒張支氣管。
常用藥物及選擇性
分類(lèi)與臨床選藥
2.1.2 抗膽堿藥：
作用機(jī)制：M受體拮抗劑，阻斷節(jié)后神經(jīng)，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用有協(xié)同作用。
代表藥物：異丙托溴胺；新產(chǎn)品：泰烏托品
尤其適應(yīng)于夜間哮喘和多痰患者。
2.1.3 茶堿類(lèi)：
作用機(jī)制：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，還拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能；抗炎作用。
代表藥物：氨茶堿；新藥：舒弗美
主要不良反應(yīng)：
胃腸道、惡心、嘔吐；
心血管：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降；
泌尿：多尿；
神經(jīng)：興奮呼吸中樞；嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。
用藥檢測(cè)：最好用藥中監(jiān)測(cè)血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。
西米替丁、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)使其排泄簡(jiǎn)減慢。
2．2 控制哮喘發(fā)作（抗炎藥)
2.2.1 糖皮質(zhì)激素：針對(duì)哮喘慢性非特異性炎癥機(jī)制，是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。
作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷徙與活化、抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。
吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療的最常用方法。
注意聯(lián)合用藥。
常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德（Budesonide)、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強(qiáng)的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。
注意大劑量吸入和全身用藥的不良反應(yīng)。
2.2.2 白三烯（LT)調(diào)節(jié)劑：
作用機(jī)制：調(diào)節(jié)LT的生物活性作用發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)舒張支氣管。
色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥物。
作用機(jī)制：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用。
臨床應(yīng)用：預(yù)防用藥。
其他藥物如酮替酚
3．急性發(fā)作期的治療
目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進(jìn)行綜合性治療。
哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級(jí)與治療方案
| 輕度 | 中度 | 重度 | 危重 | |
| 治療方案 | （1)每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～500μg)；（2)按需吸入β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿；或加用抗膽堿藥。（3)夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑 | （1)每日定時(shí)吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素（500～1000μg)。（2)規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥物吸入，或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，也可加用口服LT拮抗劑。（3)必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入，或口服糖皮質(zhì)激素或靜脈注射氨茶堿。 | （1)持續(xù)霧化吸入β2激動(dòng)劑，加用抗膽堿藥物吸入。（2)或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇、氨茶堿，加用口服LT拮抗劑。（3)靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。（4)注意維持水電解質(zhì)平衡。（5)避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值＜7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。（6)氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。（7)防治呼吸系統(tǒng)感染。（8)祛除痰液。 |
4．哮喘的長(zhǎng)期治療
哮喘非急性發(fā)作期的長(zhǎng)期治療方案
| 病情分級(jí) | 控制癥狀所需藥物 | 可選擇的長(zhǎng)期治療方案 |
| 間 歇 | 按需間歇使用快速緩解藥：如吸入短效β2激動(dòng)劑治療用藥強(qiáng)度取決于癥狀的嚴(yán)重程度，可能需要吸入糖皮質(zhì)激素 | 按需吸入β2激動(dòng)劑。或口服β2激動(dòng)劑；口服小劑量控釋茶堿；可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（＜500μg／天)或口服白三烯調(diào)節(jié)劑。 |
| 輕度持續(xù) | 用一種長(zhǎng)期預(yù)防藥物：在用抗炎藥物時(shí)可以加用一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（尤其用于控制夜間癥狀) | |
| 中度持續(xù) | 每日應(yīng)用長(zhǎng)期預(yù)防藥物：如吸入糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效β2激動(dòng)劑和（或)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（尤其用于控制夜間癥狀) | 每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μg／天)。按需吸入β2激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服β2激動(dòng)劑的控釋片。夜間可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥物。 |
| 嚴(yán)重持續(xù) | 每日用多種長(zhǎng)期預(yù)防藥物，大劑量吸入皮質(zhì)激素，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥和（或)長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素 | 吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μg／天)。規(guī)律吸入β2激動(dòng)劑，可加口服β2激動(dòng)劑的控釋片和緩釋茶堿，必要時(shí)持續(xù)霧化吸入β2激動(dòng)劑，聯(lián)用抗膽堿藥物；部分患者需口服糖皮質(zhì)激素�？稍囉靡恍┬碌乃幬锘虔煼�，如聯(lián)合應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑等。 |
5．免疫療法
5．1 特異性免疫療法
5．2 非特異性免疫性療法
注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等；
人重組抗IgE單克隆抗體
十一、哮喘的教育與管理
1．教育的方式方法
1.1 各級(jí)醫(yī)院可以通過(guò)開(kāi)辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂(lè)部、聯(lián)誼會(huì)等多種生動(dòng)活潑的方式集中進(jìn)行系統(tǒng)的哮喘教育。
1.2 組織患者閱讀有關(guān)哮喘防治的科普叢書(shū)及報(bào)紙雜志上所刊登的科普文章、連環(huán)畫(huà)、觀(guān)看電視節(jié)目或錄象或聽(tīng)錄音帶。
1.3 應(yīng)用上網(wǎng)或互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播防治哮喘的信息。
1.4 召集哮喘患者介紹交流防治哮喘的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。
2．教育的初級(jí)內(nèi)容
2.1 相信通過(guò)長(zhǎng)期、規(guī)范的治療，完全可以有效地控制哮喘。
2.2 了解誘發(fā)哮喘的各種因素，結(jié)合每位患者的具體情況，找出各自具體的激發(fā)因素，以及避免誘因的方法，如減少過(guò)敏原吸入，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物等。
2.3 初步了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制。
2.4 熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法。
2.5 了解峰流速儀的測(cè)定和記錄方法，并鼓勵(lì)記錄哮喘日記。
2.6 學(xué)會(huì)在哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理辦法。
2.7 初步了解常用的平喘藥物的作用特點(diǎn)、正確用法、不良反應(yīng)。
2.8 掌握正確的吸入技術(shù)。
2.9 知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診。
2.10 與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案。
3．長(zhǎng)期管理的內(nèi)容
3.1在治療中與醫(yī)師建立伙伴關(guān)系。
3.2 根據(jù)肺功能（PEF)監(jiān)測(cè)客觀(guān)地評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度。
3.3 避免和控制哮喘的激發(fā)因素，減少?gòu)?fù)發(fā)。
3.4 制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃。
3.5制定發(fā)作期處理方案和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)保健。
4．長(zhǎng)期管理的目標(biāo)
4.1 使哮喘患者對(duì)防治措施具有良好的依從性。
4.2 盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間無(wú)癥狀。
4.3 預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使到醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度。
4.4 使肺功能盡可能接近正常水平。
4.5 保證患者能參加正�；顒�(dòng)，包括體育運(yùn)動(dòng)，將因病誤工、誤學(xué)時(shí)間減少到最低限度。
4.6 少用或不用短效β2激動(dòng)劑也能控制病情。
4.7 使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低，最好是無(wú)不良反應(yīng)。
4.8 盡量使哮喘患者不發(fā)生不可逆性氣道阻塞。
4.9 減少哮喘患者發(fā)生猝死的幾率。
十二、復(fù)習(xí)思考題
1．哮喘的本質(zhì)是什么？如何診斷？
2．何謂AHR？
3．怎樣運(yùn)用肺功能檢查對(duì)哮喘診斷、鑒別診斷、m.52667788.cn分級(jí)治療？
5 哮喘長(zhǎng)期治療首選哪些藥物？
6 如何鑒別支氣管哮喘與心源性哮喘？?jī)烧咭粫r(shí)難以鑒別時(shí)如何處理？
7 何謂咳嗽變異型哮喘？
8 Silentchest有何意義？
十三、病歷分析
某女，25歲，因反復(fù)發(fā)作性喘息5年門(mén)診就診。近3月來(lái)每周發(fā)作4～5次，夜間發(fā)作每月2～3次。2月前肺功能檢查FEV1為80%預(yù)計(jì)值，囑患者每日吸入普米克都保400μg，癥狀無(wú)改善。今復(fù)查肺功能FEV1為75%預(yù)計(jì)值。
問(wèn)題：患者分級(jí)如何？如何調(diào)整治療？
