第九章 消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)由與外界直接相通的消化管（口腔、食管、胃、腸和肛門)和相對(duì)封閉的消化腺（涎腺、肝、膽、胰和消化管粘膜、腺體)組成，擔(dān)負(fù)攝食、消化、吸收、排泄、解毒和內(nèi)分泌等功能。消化系統(tǒng)是人體諸系統(tǒng)中最易患病的部位，可表現(xiàn)為功能性和/或器質(zhì)性。既可局限于本系統(tǒng)，也可累及全身或其他系統(tǒng)。既可是原發(fā)，也可繼發(fā)于全身其他系統(tǒng)疾病。本章闡述消化系統(tǒng)的一些常見病、多發(fā)病。

第一節(jié) 食管疾病

一、食管炎

1．急性食管炎（acute esophagitis)不多見�？捎杉�(xì)菌（如白喉、傷寒桿菌等)、病毒（單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等)、真菌（念珠菌等)引起，多伴發(fā)于全身感染、腫瘤、糖尿病及免疫功能異常。也可由機(jī)械損傷（如插管)或化學(xué)性損傷（腐蝕性試劑或藥物)引起。病變主要為粘膜充血、水腫、糜爛及潰瘍形成，伴不同程度的嗜中性粒細(xì)胞浸潤。白喉、白色念珠菌感染可見由纖維素構(gòu)成的白色膜狀物。

2．慢性食管炎（chronic esophagitis)多因急性未治愈遷延所致。亦可由于長期喜食刺激性食物、吸煙等不良習(xí)慣引起。病變主要為粘膜上皮的增生，伴或無不典型增生，形成肉眼可見的白斑，并見不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。長期且嚴(yán)重者，食管全層受累，纖維組織明顯增生可致食管狹窄。

3．返流性食管炎（reflux esophagitis)屬慢性食管炎，較多見，多伴慢性胃炎。多由于胃和/或十二指腸內(nèi)容物返流入食管，引起食管粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、化生和纖維化等病變。食管下段括約肌功能障礙、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增加、殘胃、幽門梗阻等均可導(dǎo)致胃液返流。正常人也可有胃食管返流，但非持續(xù)性，常見于白天，進(jìn)餐或餐后，每天少于1小時(shí)。胃液中的胃酸和胃蛋白酶長期持續(xù)作用于食管鱗狀上皮可引起各種病變。

肉眼觀，食管下段粘膜出現(xiàn)長短不等、條狀發(fā)紅的糜爛面。鏡下見粘膜充血、水腫和嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，繼而粘膜糜爛、脫落，累及粘膜下層常出現(xiàn)潰瘍。相鄰鱗狀上皮的基底細(xì)胞增生，上皮腳下延和固有膜乳頭上伸。長期胃液返流刺激，病變經(jīng)久不愈，由于肉芽組織增生，纖維化及至瘢痕形成，可導(dǎo)致食管縮短、變形和狹窄。

4．Barrett食管（barrett’s  esophagus) 長期的胃-食管返流，食道鱗狀上皮被柱狀上皮取代。有人稱之為胃賁門粘膜上移，也有人稱之為化生。常出現(xiàn)在食管—賁門粘膜上皮齒狀交界線3cm以上的粘膜。柱狀上皮為賁門粘膜上皮或胃底粘膜上皮，常伴不完全性腸上皮化生�，F(xiàn)認(rèn)為其是一種癌前病變，可惡性轉(zhuǎn)化，發(fā)生腺癌。

二、血管病變

食管靜脈曲張（esophageal varices)肝臟病變?nèi)绺斡不�、門靜脈阻塞及肝靜脈阻塞等致門靜脈高壓，門靜脈血經(jīng)門體靜脈吻合支分流入心，常引起食管下段靜脈叢淤血、擴(kuò)張。擴(kuò)張的靜脈增粗，沿食管長軸蜿蜒分布并向腔內(nèi)突起。（圖9-1)在某些因素如粗糙食物或化學(xué)刺激及腹內(nèi)壓增高作用下，靜脈可破裂出血，急劇者可因出血性休克而死亡。

某些食管疾患如食管潰瘍、食管炎、食管癌等，累及食管壁小血管也可導(dǎo)致出血，但少見大出血。

三、食管腫瘤

(一)良性腫瘤

少見。上皮源性的有鱗狀上皮乳頭狀瘤（squamouspapilloma)，常認(rèn)為與人乳頭狀瘤病毒（HPV)感染有關(guān)。非上皮源性腫瘤多見的有平滑肌瘤。還可見脂肪瘤、血管瘤等，均少見。

（二)惡性腫瘤

有食管癌、食管肉瘤、惡性黑色素瘤等。以食管癌最多見。

食管癌

食管癌（carcinoma of esophagus)是我國較常見、重點(diǎn)防治的惡性腫瘤之一。以北方各省、市發(fā)病率較高，尤以河南省林縣及周圍地區(qū)為著。發(fā)病年齡以40歲以上男性發(fā)病較多，60～64歲年齡組最高。早期常缺乏明顯癥狀，中、晚期以進(jìn)行性吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)。

病因和發(fā)病機(jī)制

確切病因未明。環(huán)境因素、某些致癌物和病毒感染是重要的相關(guān)因素。我國高發(fā)區(qū)地質(zhì)土壤中缺鉬，飲水和糧食中硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級(jí)胺含量明顯增多，導(dǎo)致致癌物亞硝胺合成增多，被認(rèn)為是引起食管癌的重要因素。食物中缺維生素B₂、維生素A及鋅可能是誘發(fā)因素。飲食過熱、飲酒及吸煙所引起食管上皮的損傷與食管癌發(fā)生相關(guān)。近年來，人乳頭狀瘤病毒（HPV)與食管癌的關(guān)系引起關(guān)注，病毒基因整合入宿主細(xì)胞基因組，有可能活化癌基因引起腫瘤發(fā)生。

病理變化

食管癌好發(fā)于食管中段，下段次之、上段較少�？煞譃樵缙诎┖椭型砥诎�。

1．早期癌  病變較局限，僅累及粘膜層或粘膜下層，未侵及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床癥狀不明顯，易被忽視。肉眼觀可分為四型：①隱伏型；②糜爛型；③斑塊型；④乳頭型。

2．中、晚期癌  臨床癥狀明顯，就診和發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)較多。肉眼觀可分四型：①髓質(zhì)型：較多見，累及食管周徑全部或大部，管壁內(nèi)浸潤生長；②蕈傘型：圓形或卵圓形向腔內(nèi)突起；③潰瘍型：多見，大小不等，外形不整，周邊隆起，底部不平，出血、壞死及轉(zhuǎn)移多見，梗阻較晚；④縮窄型（圖9-2)：多累及食管全周，管壁內(nèi)浸潤生長，因纖維組織增形成環(huán)形狹窄，近端食管擴(kuò)張，出現(xiàn)梗阻較早，出血和轉(zhuǎn)移較晚。

鏡下，組織學(xué)類型分為：①鱗狀細(xì)胞癌：最常見，達(dá)90%，依分化程度分高、中、低三級(jí)；②腺癌：不多見，與Barrett食管相關(guān)，亦依分化程度不同分三級(jí)；③未分化癌，較少見，惡性程度高。

擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

1．直接浸潤 食管上段癌可侵及喉、氣管和頸部軟組織；中段癌可侵及支氣管、肺；下段癌可侵及賁門、膈肌和心包等處。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移 常見，并循淋巴引流途徑。上段癌可轉(zhuǎn)移至食管旁、喉、頸部及縱隔淋巴結(jié)；中段癌可轉(zhuǎn)移至食管旁及肺門淋巴結(jié)；下段癌可轉(zhuǎn)移至食管旁、賁門、胃左動(dòng)脈旁和腹腔上部淋巴結(jié)。形成局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)沿淋巴管向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3．血道轉(zhuǎn)移 晚期患者可轉(zhuǎn)移至肝、肺、亦可轉(zhuǎn)移至腎、骨和腎上腺等處。

臨床病理聯(lián)系

早期食管癌癥狀不明顯，可表現(xiàn)為咽下梗噎感，胸骨后和劍突下疼痛、食物滯留感和異物感、咽喉部干燥和緊縮感，與病變類型有關(guān)。中、晚期患者表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難及食物返流，如累及相鄰組織、器官可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)如壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，侵及氣管或支氣管出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等。

第二節(jié)  胃腸疾病

一、胃炎

胃炎（gastritis) 指胃粘膜的炎性病變。依病程分急性和慢性。依部位分局限性和彌漫性。隨著胃鏡技術(shù)的廣泛采用，使我們對(duì)胃炎的認(rèn)識(shí)和診斷水平不斷提高。

（一)急性胃炎（acute gastritis)

病因及發(fā)病機(jī)制

病因諸多，大多較明確�？蔀槲刚衬ぴ�發(fā)病變?nèi)缢幬铮ㄈ绨⑺蛊チ值?、乙醇、重度吸煙、腐蝕性液體等所致；也可為伴發(fā)性病變?nèi)缒[瘤化療、尿毒癥、全身感染、中毒、應(yīng)激（如燒傷、創(chuàng)傷及手術(shù)等)等。不論原發(fā)或伴發(fā)，均導(dǎo)致粘膜上皮變性、壞死和粘液分泌成少，胃粘膜屏障破壞。

病理變化和類型

取決于損傷程度和持續(xù)時(shí)間。包括胃粘膜充血、水腫、嗜中性粒細(xì)胞浸潤，不同程度的出血、糜爛，嚴(yán)重者廣泛壞死乃至穿孔。依其主要特征分為①急性刺激性胃炎（acute irritated gastritis)；②急性出血性胃炎（acutehemorrhagic gastritis)；③急性腐蝕性胃炎（acute corrosivegastritis)；④急性感染性胃炎（acute infective gastritis)等。

（二)慢性胃炎（chronic gastritis)

病因及發(fā)病機(jī)制

尚未完全闡明。外源性如物理性、化學(xué)性、生物性的損傷刺激長期反復(fù)作用，內(nèi)源性如遺傳性（遺傳易感性)、免疫性、心理性作用等均可引起慢性胃炎。近年來比較關(guān)注的幾個(gè)致病因素包括：①幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP)感染：HP是革蘭氏染色陰性、生存于胃粘膜上皮和胃腺體粘液屏障之間，通過分泌的酶（尿素酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等)、代謝產(chǎn)物及毒素（氨、細(xì)胞空泡毒素等)和炎癥介質(zhì)（白細(xì)胞三烯、趨化因子等)而導(dǎo)致胃粘膜上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起慢性胃炎，且與消化性潰瘍、胃惡性腫瘤如腺癌、淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。②自身免疫損傷：常累及胃體，血清中可檢測(cè)到抗壁細(xì)胞、抗內(nèi)因子抗體，不同程度胃酸缺乏，惡性貧血等③十二指腸液返流：堿性腸液和膽汁返流引起胃粘膜損傷，多因胃腸動(dòng)力學(xué)異�；蛭甘中g(shù)后正常生理通道的改變所致。④急性胃炎未愈，長期不良飲食或生活習(xí)慣如喜食辛辣刺激食物、過度飲酒、吸煙等。

病理類型和病變

慢性胃炎分類方法繁多，至今難以統(tǒng)一，按病變特征常分為下列各型。

1．慢性淺表性胃炎（chronic superficialgastritis) 最常見。多見于胃竇部，灶性或彌漫性。胃鏡見粘膜充血、水腫，可見散在糜爛和小灶性出血。鏡下以胃小凹之間的固有膜內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤為特征，伴固有膜水腫、充血，偶見出血。腺體無破壞或減少。急性期見嗜中性粒細(xì)胞浸潤。按炎細(xì)胞浸潤深度分三級(jí)：輕度只累及粘膜的上1/3，中度為1/3～2/3，超過2/3為重度。

2．慢性萎縮性胃炎（chronic atrophicgastritis) 呈逐年增多趨勢(shì)，與胃粘膜活檢增多相關(guān)。胃竇部最常見。胃鏡下見：①粘膜變薄，皺壁變平或消失，表面細(xì)顆粒狀；②正常桔紅色消失、變淺，呈灰白或灰黃；③粘膜下血管清晰可見，伴滲出、糜爛。鏡下呈：①粘膜全層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可伴淋巴濾泡形成（圖9-3)；②胃小凹變淺，粘膜固有層腺體萎縮、稀疏，腺體變小并見散在腺體小囊狀擴(kuò)張；③腸上皮化生（腸化)和假幽門腺化生。胃粘膜上皮被腸粘膜上皮取代稱腸化（圖9-4)，可再分為小腸性化生（完全性化生)和結(jié)腸性化生（不完全性化生)。小腸性化生見吸收細(xì)胞及紋狀緣、杯狀細(xì)胞和Paneth細(xì)胞，分泌唾液酸粘液，組織化學(xué)示奧辛藍(lán)（Alcian blue)染色陽性。結(jié)腸性化生無Paneth細(xì)胞和紋狀緣，分泌硫酸粘液，高鐵二胺染色陽性。通常認(rèn)為結(jié)腸性化生與胃癌關(guān)系密切。假幽門腺化生指胃底和胃體部的壁細(xì)胞和主細(xì)胞消失，由分泌粘液的細(xì)胞取代后似幽門腺而稱之；④急性活動(dòng)期可見多量嗜中性粒細(xì)胞浸潤和糜爛。

依據(jù)腺體萎縮的程度將萎縮性胃炎分三級(jí)：輕度指胃粘膜厚度無明顯變薄，僅個(gè)別或灶性腺體萎縮、減少，不超過原有腺體數(shù)量的1/3，重度指胃粘膜厚度明顯變薄，腺體萎縮、減少的數(shù)量超過2/3，介于二者之間的為中度。

Riede在1989年將萎縮性胃炎分為A、B、C三型。A型：我國少見，又稱自身免疫性胃炎，常伴惡性貧血，多見于胃體。B型：我國多見，好發(fā)于胃竇，與HP感染關(guān)系密切。C型：又稱返流性胃炎，與腸液化學(xué)刺激相關(guān)。

3．肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis)又稱Menetrier病。以胃粘膜皺襞顯著肥厚如腦回狀為特征，好發(fā)于胃底和胃體，局灶性或彌漫性。常伴原因未明的低蛋白血癥。鏡下見胃小凹高度增生、下延甚可達(dá)粘膜肌層。

4．其它慢性胃炎 如疣狀胃炎（gastritisverrucosa)以粘膜表面呈現(xiàn)痘疹樣隆起為特征；嗜酸性胃炎（eosinophilic gastritis)以大量嗜酸性白細(xì)胞浸潤為特征；肉芽腫性胃炎（granulomatous gastritis)以上皮樣肉芽腫形成為特征。

二、消化性潰瘍

消化性潰瘍（peptic ulcer) 指發(fā)生于胃和十二指腸的潰瘍。急性或慢性過程，以慢性最多見，故又稱慢性消化性潰瘍。該病多見于青壯年，胃潰瘍較十二指腸潰瘍發(fā)病年齡晚約10年。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，兩者之比約3∶1，兩個(gè)部位均有者稱復(fù)合性潰瘍。

病因及發(fā)病機(jī)制

未完全闡明。以往認(rèn)為，胃酸分泌過多是消化性潰瘍的主要原因�！盁o酸就無潰瘍”的論點(diǎn)幾乎成為共識(shí)。但解釋不了部分胃潰瘍患者的胃酸水平正�；虻拖�，部分十二指腸潰瘍病人的胃酸水平亦屬正常；而很多胃酸高分泌的人卻無潰瘍。目前認(rèn)識(shí)到，胃、腸粘膜防御屏障的破壞是導(dǎo)致酸性和酶性消化而形成潰瘍的主要原因。

正常的胃粘膜防御屏障包括：①粘液-碳酸氫鹽屏障，其隔離和中和作用，避免胃液對(duì)粘膜的自我消化；②粘膜上皮屏障，其完整和較強(qiáng)的再生能力構(gòu)成第二道防線；③豐富的粘膜血流可清除損傷因子，提供分泌和再生的營養(yǎng)物質(zhì)，以保證屏障功能。

在某些因素長期作用下導(dǎo)致屏障的破壞，如：①HP感染，其通過分泌的酶（尿素酶、蛋白酶、磷脂酶等)和炎癥介質(zhì)（白細(xì)胞三烯、趨化因子等)等而導(dǎo)致粘膜上皮和血管內(nèi)皮的損傷。②胃酸分泌過多，尤對(duì)于十二指腸潰瘍而言。其與壁細(xì)胞的數(shù)量增多和反應(yīng)性增強(qiáng)密切相關(guān)。如副交感神經(jīng)的長期興奮而持續(xù)產(chǎn)生乙酰膽堿、胃泌素細(xì)胞分泌增多等均可使胃酸分泌增多。③胃排空延緩和膽汁返流，尤對(duì)于胃潰瘍而言。④解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、非甾醇類抗炎藥如消炎痛、布絡(luò)芬等均可導(dǎo)致胃粘膜損傷。研究較多的如阿斯匹林，可破壞胃粘膜屏障，抑制保護(hù)胃粘膜的前列腺素的合成。⑤環(huán)境因素如吸煙、受寒和不良飲食習(xí)慣等。⑥遺傳因素，十二指腸潰瘍中O型血者較多，其發(fā)病與ABO血型和血型物質(zhì)ABH分泌狀態(tài)的基因特性有關(guān)。

病理變化

十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部的前壁或后壁，直徑一般<1cm。發(fā)生于球部以下的潰瘍稱球后潰瘍，球部前、后壁同時(shí)有稱對(duì)吻潰瘍。胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎近幽門處，尤胃竇部，直徑一般<2cm（圖9-5)。胃和十二粘腸均有潰瘍時(shí)稱復(fù)合性潰瘍。

典型的潰瘍呈圓形或卵圓形，邊緣整齊，底部平坦，深淺不一。淺者僅累及粘膜下層，深者可達(dá)肌層或漿膜層。切面呈漏斗狀或潛掘狀，潰瘍表面常覆以纖維素性膜或伴化膿而呈灰白或灰黃，潰瘍周圍粘膜皺襞呈輪輻狀向潰瘍處集中。

鏡下，活動(dòng)性潰瘍的底部由表面至深層分四層（圖9-6)：①滲出層：由不等量的急性炎性滲出物如嗜中性粒細(xì)胞和纖維素等構(gòu)成；②壞死層：由壞死的細(xì)胞，組織碎片和纖維蛋白樣物質(zhì)構(gòu)成的凝固性壞死；③肉芽組織層；④瘢痕層。依病程不同，各層厚薄有所不同，各層之間相移行的界限如肉芽組織層和瘢痕層分界不十分清楚。瘢痕層內(nèi)可見中、小動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄及血栓形成 (增生性動(dòng)脈炎)。另可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維變性或增生，有時(shí)可形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。潰瘍壁處可見粘膜肌層和肌層的粘連或融合。

結(jié)局和并發(fā)癥

1．愈合（healing) 滲出、壞死組織被吸收排除后由肉芽組織填充及瘢痕形成，相鄰粘膜上皮再生，覆蓋表面而愈合。

2．出血（hemorrhage)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率20—25%。大便潛血檢測(cè)陽性。少數(shù)因大血管破裂后大出血，可表現(xiàn)為嘔血或柏油樣大便，嚴(yán)重者因失血性休克而死亡。

3．穿孔（perforation) 發(fā)生率5%。潰瘍穿透漿膜達(dá)游離腹腔致急性穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致劇痛、板狀腹，甚至休克。如潰瘍穿透較慢，且穿透前已與相鄰器官和組織粘連、包裹，則稱慢性穿孔，可形成局限性腹膜炎。

4．幽門梗阻、狹窄（pyloric obstructionor stenosis) 潰瘍周圍組織充血、水腫或反射性痙攣可形成功能性梗阻。由潰瘍愈合、瘢痕形成和組織收縮形成器質(zhì)性梗阻即狹窄。臨床可出現(xiàn)胃潴留、藥品數(shù)據(jù)嘔吐，長期可致水、電解質(zhì)失衡和代謝性堿中毒。

5．癌變（malignant transformation)發(fā)生率1%，多與胃潰瘍相關(guān)。十二指腸潰瘍通常不發(fā)生癌變。

臨床病理聯(lián)系

上腹部長期性、周期性和節(jié)律性疼痛是潰瘍病的主要臨床特征�？沙殊g痛、燒灼痛或饑餓樣痛。劇痛常提示穿孔。十二指腸潰瘍常表現(xiàn)空腹痛、饑餓痛和夜間痛，胃潰瘍常表現(xiàn)為進(jìn)食后痛。疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不規(guī)則、氣候驟變等誘發(fā)或加重。

三、闌尾炎

闌尾炎（appendicitis) 是一種多見于青年人的常見病，臨床以轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹闌尾點(diǎn)有固定而明顯的壓痛為特征，伴惡心、嘔吐和外周血中嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。

病因和發(fā)病機(jī)制

闌尾為附于盲腸的細(xì)長盲管，粘膜下層有豐富的淋巴濾泡，根部肌層有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，致開口、管腔均狹��；闌尾系膜短于闌尾長度，常使闌尾屈曲扭折；闌尾動(dòng)脈終末動(dòng)脈無側(cè)支，血運(yùn)有障礙時(shí)易致闌尾壞死。在上述條件下，細(xì)菌感染和闌尾腔的阻塞成為闌尾炎發(fā)病的主要因素。感染常無特定的病原菌，以大腸桿菌為多，但常先有粘膜上皮的損傷。阻塞可因糞石、異物或寄生蟲等引起，以糞石多見。

病理變化和類型

1．急性闌尾炎（acute appendicitis) 主要有三種類型：

（1)急性單純性闌尾炎（acute simple appendicitis)： 常為闌尾炎初期病變，呈輕度充血、腫脹或外觀無明顯異常。鏡下見病變主要累及粘膜層及粘膜下層，局部粘膜隱窩處上皮脫落、糜爛，嗜中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出。可痊愈，但多繼續(xù)發(fā)展為下述病變。

（2)急性蜂窩織炎性闌尾炎（acute phlegmonous appendicitis)：又稱急性化膿性闌尾炎。闌尾高度腫脹、增粗，漿膜明顯充血并有膿苔附著。鏡下，病變深達(dá)肌層和漿膜層。闌尾壁各層見大量嗜中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，伴淤血、水腫（圖9-7)。部分病例可見膿腫形成。漿膜和系膜受累后可見大量嗜中性粒細(xì)胞和纖維素而構(gòu)成闌尾周圍炎（局限性腹膜炎)和闌尾系膜炎。

（3)急性壞疽性闌尾炎（acute gangrenous appendicitis)：在蜂窩織炎基礎(chǔ)上，闌尾系膜腫脹，靜脈受累而發(fā)生血栓性靜脈炎，引起闌尾血液循環(huán)受阻，闌尾出現(xiàn)廣泛性出血性梗死時(shí)稱之。闌尾呈暗紅色或灰黑色，常伴發(fā)穿孔而引起腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

2．慢性闌尾炎（chronic appendicitis)：多為急性闌尾炎未愈后轉(zhuǎn)變而來，也可開始即呈慢性過程。病變見闌尾壁內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。伴闌尾各層不同程度纖維組織增生。可因肉芽組織和纖維組織增生阻塞管腔致完全閉塞（閉塞性闌尾炎)。在慢性闌尾炎基礎(chǔ)上可發(fā)生急性闌尾炎的病變稱慢性闌尾炎急性發(fā)作。

結(jié)局和并發(fā)癥

急性闌尾炎和慢性闌尾炎急性發(fā)作經(jīng)過有效治療后，效果良好。少數(shù)因治療不及時(shí)或機(jī)體抵抗力低下而出現(xiàn)并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥為闌尾穿孔引起的腹膜炎和闌尾周圍膿腫。如并發(fā)闌尾系膜靜脈的血栓性靜脈炎，細(xì)菌或含菌血栓可沿靜脈回流入肝而形成肝膿腫。如果闌尾根部阻塞，粘膜上皮分泌的粘液潴留致闌尾高度膨脹稱闌尾粘液囊腫或伴發(fā)化膿稱闌尾積膿。粘液囊腫穿透闌尾壁，粘膜上皮和粘液進(jìn)入腹腔后種植在腹膜表面可形成腹腔假粘液瘤。

四、炎癥性腸病

炎癥性腸病（inflammatory boweldisease ,IBD) 又稱非特異性腸炎或特發(fā)性（idiopathic)腸炎，以區(qū)別于病因明確的腸結(jié)核，腸傷寒等腸道疾病。該病的病因不明，多呈慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作，病變無特異性，主要有Corhn病和潰瘍性結(jié)腸炎。

(一)Crohn病

Crohn病（Crohn’s  disease) 克羅恩病，又稱局限性腸炎或節(jié)段性腸炎(regional enteritis)。是一種原因不明、主要累及回腸末端、可以侵犯全消化道并伴有免疫異常的全身性疾病。以青、壯年多見。臨床有腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸穿孔、腸瘺形成和腸梗阻等相關(guān)癥狀，伴發(fā)熱和營養(yǎng)障礙等腸外癥狀。病程遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治。

病因及發(fā)病機(jī)制

未明。推測(cè)為免疫異常、遺傳和感染諸因素綜合作用所致�；颊哐�中可測(cè)到抗結(jié)腸抗體，病變部位常有免疫復(fù)合物和補(bǔ)體C3的沉積。部分患者可檢測(cè)到T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的異常活化伴細(xì)胞因子如IL-1，2，6，8和r干擾素及TNFα的合成增多，故認(rèn)為該病屬自身免疫性疾病。單卵性雙胎較雙卵性雙胎發(fā)病率顯著增多、患者HLA-DR1和HLA-DQW5表達(dá)占優(yōu)勢(shì)均提示發(fā)病與遺傳相關(guān)，但不排除相同環(huán)境、飲食和生活方式的發(fā)病的影響。副結(jié)核分支桿菌、病毒及衣原體的感染與該病的關(guān)系曾受到關(guān)注。

病理變化

好發(fā)部位為回腸末端，其次為結(jié)腸，或同時(shí)累及。病變常呈跳躍式、節(jié)段性分布。與相對(duì)正常腸段相互間隔，界限清楚。病變處腸壁增厚、變硬，腸腔狹窄。粘膜面高度水腫如鵝卵石樣，其中可見縱行或橫行的潰瘍呈溝渠狀，常位于腸系膜側(cè)。如潰瘍穿透腸壁累及相鄰腸管則發(fā)生粘連、膿腫及瘺管形成。

鏡下可見：①裂隙狀潰瘍：初期淺小，后呈裂隙狀（圖9-8)，相鄰腸壁各層可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤；②粘膜高度水腫，尤以粘膜下層為著，并見多數(shù)擴(kuò)張的淋巴管；③肉芽腫：可見于腸壁各層中，由上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成非干酪樣壞死肉芽腫，但部分病例無此病變；④并發(fā)穿孔可見瘺管、化膿及炎性包塊形成。

(二)潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis)簡稱潰結(jié)，是一種原因不明的結(jié)腸慢性炎癥。發(fā)病年齡以20～30歲最多見，男多于女。病變主要累及結(jié)腸，以直腸最多。臨床主要癥狀有腹痛、腹瀉和膿血便等，輕重不一，反復(fù)發(fā)作�？砂榘l(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)炎、硬化性膽管炎等腸外免疫性疾病。

病因及發(fā)病機(jī)制

未明。現(xiàn)認(rèn)為和下列因素有關(guān)：①遺傳易感性：患者有家族聚集趨向；單卵攣生共同發(fā)病率增高；HLA-DR₂、某些細(xì)胞因子基因的表達(dá)占優(yōu)；IgG1合成增多等。②自身免疫：可檢測(cè)到抗結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和抗嗜中性粒細(xì)胞胞質(zhì)的自身抗體；T淋巴細(xì)胞的持續(xù)異常活化等。而粘膜組織的損傷源于嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞所產(chǎn)生的細(xì)胞因子、蛋白水解酶和活性氧代謝產(chǎn)物等的作用所致。

病理變化

好發(fā)部位為直腸和乙狀結(jié)腸，其余結(jié)腸亦可累及，偶見累及回腸末端。病變主要位于粘膜層，較少累及肌層。病灶呈均勻和連續(xù)分布。病變初期，粘膜水腫、充血伴點(diǎn)狀出血，進(jìn)而形成橢圓形表淺潰瘍，融合后形成廣泛而不規(guī)則的大片潰瘍。殘余粘膜組織增生呈息肉狀，稱假息肉。

鏡下，隱窩上皮變性、壞死，嗜中性粒細(xì)胞侵及腺腔內(nèi)形成隱窩膿腫（crypt abscess)（圖9-9)，固有膜中大量嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。隨病變進(jìn)展，粘膜出現(xiàn)廣泛糜爛和潰瘍，潰瘍周圍血管增生、出血及血栓形成，管壁纖維素樣壞死。殘存腺體杯狀細(xì)胞減少。病程較長則損傷和修復(fù)交替進(jìn)行，粘膜多萎縮，肉芽組織增生、纖維化及瘢痕形成。潰瘍周圍上皮息肉狀增生伴不同程度不典型增生。

潰瘍?nèi)绱┩改c壁可引起腹膜炎、腸周膿腫及腸瘺等并發(fā)癥，但較Crohn病少見。假息肉可發(fā)生癌變，發(fā)病年齡越小，病程越長者，癌變危險(xiǎn)性越大。

五、胃腸腫瘤

(一)胃癌

胃癌（gastric carcinoma) 是人類最常見的惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)每年新增患者約75萬。但各國和各地區(qū)發(fā)病率不一致。分高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)，日本、中國、哥倫比亞、芬蘭等國家和我國的西北、東北和東南沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)，某些地區(qū)已占惡性腫瘤死亡率的首位。胃癌好發(fā)于40～60歲，男多于女，年輕者發(fā)病率有增加趨勢(shì)。

病因及發(fā)病機(jī)制

幽門螺桿菌（HP)與胃癌的關(guān)系備受關(guān)注。HP感染致粘膜損傷，腺體萎縮，胃酸分泌減少，其它細(xì)菌得以生長繁殖可使硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，進(jìn)而合成具有致癌效應(yīng)的N-亞硝基化合物增多。HP可活化乙醇脫氫酶致乙醛生成增加，乙醛可造成粘膜上皮和DNA損傷。損傷后細(xì)胞再生修復(fù)活躍，細(xì)胞轉(zhuǎn)換率增加，DNA修復(fù)障礙，突變的基因逃逸免疫監(jiān)控而導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化�？笻P抗體陽性的胃病患者中胃癌的發(fā)病率顯著增加。

環(huán)境因素和飲食因素在胃癌發(fā)生過程中的作用不容忽視。胃癌高發(fā)區(qū)的日本人移居到胃癌低發(fā)的美國夏威夷后，其后代胃癌發(fā)病率逐漸下降并接近當(dāng)?shù)鼐用竦奈赴┌l(fā)病率水平，提示胃癌發(fā)病可能與土壤地質(zhì)因素、飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成成份的差異有密切關(guān)系。高鹽飲食、好食熏制魚肉食品、霉菌感染食物及環(huán)境和體內(nèi)N-亞硝基化合物前體成分如亞硝酸鹽等增多均與胃癌發(fā)生呈不同程度的相關(guān)。

胃癌發(fā)生過程中的基因變化已多有闡述。癌基因如c-myc、erbB-2的過度表達(dá)，抑癌基因如P53、K-ras和APC（adenomatouspolyposis coli)的突變和缺失已得到證實(shí)。但其相互調(diào)控和作用機(jī)制尚待研究。

某些癌前病變?nèi)缏�性萎縮性胃炎、胃息肉、慢性胃潰瘍、惡性貧血、殘胃等在持續(xù)長久的損傷和再生過程中，導(dǎo)致胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞反復(fù)增生，經(jīng)化生、異型增生而癌變。

病理變化和類型

胃癌好發(fā)于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次賁門部。依據(jù)癌組織侵及深度，將其分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。

1．早期胃癌（early gastric carcinoma) 不論范圍大小，是否有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌組織只限于粘膜層或粘膜下層者均稱為早期胃癌。局限于粘膜固有膜者稱粘膜內(nèi)癌，浸潤至粘膜下層者稱粘膜下癌。病變直徑<0.5cm者稱微小癌。0.6～1.0cm者稱小胃癌。早期胃癌術(shù)后五年生存率>90%，微小癌和小胃癌術(shù)后5年生存率達(dá)100%。

早期胃癌肉眼觀可分三種類型(圖9-10)：

（1)隆起型（protruded type,I型)：病變隆起如息肉狀，高出粘膜相當(dāng)于粘膜厚度2倍以上,有蒂或無蒂。

（2)表淺型（superficial type,II型)：病變無明顯隆起和凹陷，局部粘膜變化輕微。此型可再細(xì)分為：①表淺隆起型（IIa型)；稍隆起，但高度<粘膜厚度的2倍；②表淺平坦型（IIb型)；③表淺凹陷型（IIc型)，較周圍粘膜稍凹陷伴糜爛。

（3)凹陷型（excavated type,III型)：病變有明顯凹陷或潰瘍，但限于粘膜下層，此型多見。

上述各型中，年輕者多凹陷型，年長者多隆起型。組織學(xué)分型，管狀腺癌最多見，次為乳頭狀腺癌及印戒細(xì)胞癌，未分化癌少見。

2．進(jìn)展期胃癌（advanced gastriccarcinoma) 癌組織侵達(dá)肌層或更深者，不論其有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均稱為進(jìn)展期胃癌。也稱為中、晚期癌。侵犯越深，預(yù)后越差，轉(zhuǎn)移可能性越大。

肉眼觀通常分為三種類型：

（1)息肉型或蕈傘型（polypoid or fungating type)多為早期隆起型發(fā)展而致，病變向腔內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀，表面常有潰瘍形成。

（2)潰瘍型（ulcerative type)（圖9-11)多為早期凹陷型發(fā)展而致。病變處組織壞死脫落形成潰瘍。底部常浸潤性生長，邊緣隆起呈火山口狀，質(zhì)脆，易出血。需與慢性消化性潰瘍鑒別（見表9-1)

表9-1消化性潰瘍與潰瘍型胃癌的肉眼區(qū)別

（3)浸潤型（infiltrating type)（圖9-12)癌組織在胃壁內(nèi)局部彌漫性浸潤生長，與周圍組織無明顯界限，彌漫浸潤時(shí)胃壁增厚、變硬、皺襞大多消失、彈性減退、胃腔縮小，形狀如同皮革制成的囊袋，稱為革囊胃（linitis plastica)。

進(jìn)展期胃癌的組織學(xué)類型分為乳頭狀腺癌（圖9-13)或管狀腺癌（圖9-14)伴不同程度（高、中、低)分化、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌（圖9-15)和未分化癌等。

依據(jù)胃癌組織發(fā)生不同將其分為腸型和胃型。腸型胃癌由腸化上皮發(fā)生，多伴腸上皮化生，尤結(jié)腸上皮化生，分泌粘液量少，主要為唾液酸粘液和硫酸粘液，多為高分化腺癌；胃型胃癌由非腸化上皮發(fā)生，少伴腸上皮化生，分泌粘液量多，多為中性粘液，多為印戒細(xì)胞癌或粘液腺癌。

擴(kuò)散途徑

1．直接擴(kuò)散  癌組織浸潤到漿膜層后可直接擴(kuò)散至鄰近器官和組織，與癌所在部位相關(guān)。胃竇癌可侵犯十二指腸大網(wǎng)膜、肝左葉和胰腺等；賁門胃底癌可侵犯食管、肝和大網(wǎng)膜等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移  依淋巴回流順序，由近及遠(yuǎn)，由淺及深發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以胃小彎側(cè)胃冠狀靜脈旁和幽門下淋巴結(jié)最多見，進(jìn)一步可轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁、肝門處淋巴結(jié)而達(dá)肝臟。轉(zhuǎn)移到胃大彎處淋巴結(jié)可進(jìn)一步累及大網(wǎng)膜淋巴結(jié)。晚期經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。早期胃癌可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，但少見。

3．血道轉(zhuǎn)移  多晚期，常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，其次為肺、骨及腦。

4．種植性轉(zhuǎn)移  胃癌，尤胃粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌侵透漿膜后脫落，似播種樣種植于大網(wǎng)膜、直腸膀胱陷凹及盆腔器官的腹膜等處。最常種植部位為卵巢，多雙側(cè)，稱Krukenberg瘤，即轉(zhuǎn)移性卵巢粘液癌， 也可經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移而致。

臨床病理聯(lián)系

早期胃癌多無明顯臨床癥狀。進(jìn)展期胃癌可出現(xiàn)食欲不振、消瘦、無力、貧血等。上腹部疼痛逐漸加重，且與進(jìn)食無明確關(guān)系或進(jìn)食后加重。侵及血管可出血、嘔血或便血，甚至大出血。賁門癌可導(dǎo)致吞咽困難。幽門癌可引起幽門梗阻。侵透漿膜可穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移可引起如腹水、黃疸等相應(yīng)癥狀。

（二)大腸癌

大腸癌（carcinoma of the largeintestine) 又可稱結(jié)、直腸癌（colorectal cancer)，為北美、西歐等發(fā)達(dá)國家最常見、發(fā)病率仍在上升的惡性腫瘤之一，占全部癌癥死因中的第2位。也是我國常見的惡性腫瘤，且由于近年來飲食結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)病率逐年增加，成為我國重點(diǎn)防治的腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40～60歲，且趨向年輕化。男性稍多于女性。

病因及發(fā)病機(jī)制

環(huán)境因素和遺傳因素與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。

環(huán)境因素中，高脂肪、高蛋白和低纖維飲食與大腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，其可引致腸道菌叢比例失調(diào)、腸道排空時(shí)間改變和膽酸、氨基酸、中性膽固醇等物質(zhì)數(shù)量和性質(zhì)的變化。厭氧菌如梭狀芽胞桿菌通過酶的作用使膽酸、氨基酸轉(zhuǎn)化為致癌物和促癌物，而低纖維飲食致腸排空延緩，使細(xì)菌與膽酸、氨基酸等作用時(shí)間延長，致癌物與粘膜上皮接觸時(shí)間長而易使細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。分子機(jī)制的研究表明，在大腸癌發(fā)生過程中的不同階段出現(xiàn)癌基因如K-ras、C-myc等的突變或過表達(dá)，抑癌基因如APC、DCC（deleted incolorectal cancer)、MCC（mutatedin colorectal cancer)、P53、P16等的缺失或突變，從而導(dǎo)致癌的發(fā)生。遺傳因素中，已檢測(cè)到家族性腺瘤性息肉病癌變過程中，腫瘤抑制基因APC出現(xiàn)缺失或突變；遺傳性非息肉病性結(jié)、直腸癌的發(fā)生是由 于HNPCC（hereditary nonpolyposis colorectalcancer)基因異常，表現(xiàn)為基因修復(fù)性缺陷而導(dǎo)致復(fù)制錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖而形成癌。

某些癌前病變或慢性疾病與大腸癌關(guān)系密切。腫瘤性息肉如管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤（圖9-16)及管狀絨毛狀腺瘤，尤絨毛狀腺瘤，癌變率可達(dá)40%；家族性腺瘤性息肉病發(fā)的癌變危險(xiǎn)性達(dá)100%。慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲病及Crohn病等可通過粘膜上皮異常增生而發(fā)生癌變。

病理變化：

腫瘤限于粘膜下層，無肌層浸潤，

大腸癌好發(fā)部位為直腸和乙狀結(jié)腸，其次為盲腸和升結(jié)腸，再其次為降結(jié)腸和橫結(jié)腸。少數(shù)病人呈多發(fā)性，常與多發(fā)性息肉癌變所致。

癌限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱早期大腸癌。侵犯肌層者稱進(jìn)展期大腸癌，肉眼可分四型。

1．隆起型 或稱息肉型、蕈傘型，腫瘤向腔內(nèi)外生性生長（圖9-17)，有蒂或無蒂，好發(fā)于右半結(jié)腸。

2．潰瘍型 腫瘤表面形成潰瘍，可深達(dá)肌層，外形如火山口狀（圖9-18)，伴壞死，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。

3．浸潤型 腫瘤在腸壁各層浸潤性生長，伴纖維組織增生，致腸壁增厚、狹窄，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。

4．膠樣型 外觀及切面均呈半透明膠凍狀，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸和直腸。

組織學(xué)可分為腺癌（乳頭狀或管狀)伴不同程度分化、粘液腺癌（圖9-19)、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗癌等。以腺癌為最多見，腺鱗癌、鱗癌見于直腸與肛管周圍。

擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

1．局部擴(kuò)散 癌侵及漿膜后可直接累及相鄰組織和器官，如腹膜、腹膜后組織、膀胱、子宮和輸尿管等，與癌所在部位相關(guān)。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移 先轉(zhuǎn)移至腸旁淋巴結(jié)，再至腸系膜周圍及根部淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移到腹股溝、直腸前凹及鎖骨上淋巴結(jié)。

3．血道轉(zhuǎn)移 晚期易通過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可經(jīng)體循環(huán)到肺、腦、骨骼等處。

4．種植性轉(zhuǎn)移  癌組織穿透腸壁后脫落種植，常見部位為膀胱直腸凹和子宮直腸凹。

分期和預(yù)后

分期依據(jù)大腸癌在腸壁的侵及深度以及有否局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。預(yù)后與分期有關(guān)。

表9-2  大腸癌分期及預(yù)后（Dukes改良分期)

臨床病理聯(lián)系

早期多無明癥狀，隨腫瘤增大和并發(fā)癥而出現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便形狀的變化如便秘和腹瀉交替，腹部疼痛，腹部腫塊，后期出現(xiàn)貧血、消瘦、腹水及惡病質(zhì)。各種癥狀中以便血最多見。右側(cè)結(jié)腸癌可出現(xiàn)腹部腫塊及貧血和中毒癥狀；左側(cè)易出現(xiàn)狹窄和梗阻伴腹痛、腹脹、便秘和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。

第三節(jié) 肝膽疾病

一、病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis)是一組由肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性、壞死和凋亡為主要病變的傳染病。其傳染性強(qiáng)，發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，是全球最主要的傳染病之一。我國是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎表面抗原攜帶者約１．２億人，每年因肝病而死亡者約３０萬人，其中半數(shù)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，大多與乙型肝炎病毒感染有關(guān)。

病因及發(fā)病機(jī)制

表9－3　各型肝炎病毒和各型肝炎的特點(diǎn)

經(jīng)過20多年的研究，現(xiàn)已明確甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，庚型肝炎病毒尚未充分證明能引起肝炎。各型肝炎病毒和各型肝炎的特點(diǎn)見表9－3

各型肝炎病毒所引起的肝損害的機(jī)制不盡相同。例如：過去認(rèn)為HAV的的發(fā)病機(jī)制是病毒直接損害肝細(xì)胞，現(xiàn)認(rèn)為是HAV特異的、HLA限制的細(xì)胞免疫應(yīng)答導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。迄今對(duì)HBV的發(fā)病機(jī)制研究較多。一般認(rèn)為HBV相關(guān)的肝損害與CD₈⁺T淋巴細(xì)胞對(duì)感染的肝細(xì)胞的殺傷有關(guān)。CD₈⁺T淋巴細(xì)胞識(shí)別并結(jié)合肝細(xì)胞膜上由HLA-Ⅰ類分子提呈的病毒抗原，發(fā)揮淋巴細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞的變性和壞死。（圖9－20)。此外，HBV感染引起的肝損害還與自身免疫反應(yīng)和免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。肝細(xì)胞感染了HBV后，暴露出的肝特異性脂蛋白抗原可作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，直接或間接地?fù)p害肝細(xì)胞。存在于肝細(xì)胞表面的HBV抗原，在和相應(yīng)抗體結(jié)合后形成免疫復(fù)合物，可通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)參與破壞肝細(xì)胞。

病理變化

各型肝炎病變基本相同，都是以肝細(xì)胞的變性、壞死和凋亡為主，同時(shí)伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。

1．肝細(xì)胞變性

（1)水變性：在病毒性肝炎中很常見。是由于肝細(xì)胞受損后細(xì)胞內(nèi)水分較正常明顯增多所致。鏡下見肝細(xì)胞腫大、胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明，稱胞漿疏松化。進(jìn)一步發(fā)展，肝細(xì)胞脹大呈球形，胞漿幾乎完全透明，稱為氣球樣變（圖9－21)。肝竇因肝細(xì)胞腫脹而受壓變窄。高度氣球樣變的肝細(xì)胞最終可發(fā)生溶解壞死（重型肝炎時(shí)肝細(xì)胞的變性往往不明顯，很快就發(fā)生壞死崩解)。

（2)嗜酸性變及嗜酸性壞死：多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，散在于肝小葉內(nèi)。鏡下見肝細(xì)胞胞漿濃縮、顆粒性消失，呈強(qiáng)嗜酸性。進(jìn)而除胞漿更加濃縮之外，胞核也濃縮以至消失。剩下深紅色均一濃染的圓形小體（圖9-22)，稱為嗜酸性小體（acidophilic body或Councillman body)。

（3)脂肪變性：肝細(xì)胞脂肪變性常發(fā)生在丙型肝炎。

２．肝細(xì)胞壞死

根據(jù)肝細(xì)胞壞死的范圍、分布特點(diǎn)及壞死灶的形態(tài)可將肝細(xì)胞壞死分為以下四種。

（１)點(diǎn)狀或灶性壞死（spotty necrosis)：肝小葉內(nèi)散在的灶狀肝細(xì)胞壞死。每個(gè)壞死灶僅累及1至幾個(gè)肝細(xì)胞，同時(shí)該處伴以炎細(xì)胞浸潤（圖9-23)。

（２)碎片狀壞死(piecemeal necrosis)：常發(fā)生在肝小葉的界板處。鏡下見一小群肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，纖維組織增生伸入肝小葉，圍繞和分隔單個(gè)或小群肝細(xì)胞。碎片狀壞死是慢性肝炎處于活動(dòng)期的主要病變。

（３)橋接壞死（bridging necrosis)：是指壞死灶呈條索狀向小葉內(nèi)伸展構(gòu)成中央靜脈之間、門管區(qū)之間或中央靜脈與門管區(qū)之間的橋狀連接（圖9－24)。壞死處伴有肝細(xì)胞不規(guī)則再生及纖維組織增生，后期成為纖維間隔而分隔小葉。常見于中、重度慢性肝炎。

（４)亞大塊壞死和大塊壞死：特征是肝細(xì)胞大片壞死，可累及肝腺泡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)。如僅有極少數(shù)肝細(xì)胞存活時(shí)稱為大塊壞死；當(dāng)Ⅰ區(qū)有較多的小島狀排列的肝細(xì)胞殘留時(shí)稱為亞大塊壞死。常見于急性重型病毒性肝炎（圖9-25)。

３．肝細(xì)胞凋亡：見總論

４．炎細(xì)胞浸潤 肝炎時(shí)在門管區(qū)或肝小葉內(nèi)常有程度不等的炎細(xì)胞浸潤。浸潤的炎細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，有時(shí)也見少量漿細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞等。

５．再生與增生 病毒性肝炎時(shí)，變性和壞死是主要的病理改變。在渡過急性期后，特別是慢性肝炎，還常見有再生與增生的改變。再生與增生屬于修復(fù)反應(yīng)，但有時(shí)使病情更趨復(fù)雜，如肝硬化。病毒性肝炎時(shí)再生與增生主要表現(xiàn)為如下幾種。

（１)肝細(xì)胞再生：肝細(xì)胞壞死時(shí)，鄰近的肝細(xì)胞可通過直接或間接分裂而再生修復(fù)。在肝炎恢復(fù)期或慢性階段則更為明顯。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色較深，有的可有雙核。慢性病例在門管區(qū)尚可見細(xì)小膽管的增生。

（２)Kupffer細(xì)胞增生肥大：這是肝內(nèi)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。增生的細(xì)胞呈梭形或多角形，胞漿豐富，突出于竇壁或自壁上脫入竇內(nèi)成為游走的吞噬細(xì)胞。

（３)間葉細(xì)胞及纖維母細(xì)胞的增生：間葉細(xì)胞具有多向分化的潛能，存在于肝間質(zhì)內(nèi)，肝炎時(shí)可分化為組織細(xì)胞。在反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重壞死病例，由于大量纖維組織增生可發(fā)展成肝纖維化及肝硬化。

肝炎基本病變中，肝細(xì)胞胞漿疏松化和氣球樣變，點(diǎn)狀壞死及嗜酸性小體形成對(duì)于診斷普通型肝炎具有相對(duì)的特征性；而肝細(xì)胞的大片壞死、崩解則是重型肝炎的主要病變特征。

臨床病理類型

各型肝炎病毒引起的肝炎其臨床表現(xiàn)和病理變化基本相同�，F(xiàn)在常用的分類是，在甲、乙、丙、丁、戊、庚６型病毒病因分類之外，把病毒性肝炎從臨床病理角度分為普通型及重型二大類。具體分類如下

無黃疸型

急性

黃疸型

普通型

輕度慢性肝炎

慢性　   中度慢性肝炎

病毒性肝炎   重度慢性肝炎

急性重型肝炎

重 型　　

亞急性重型肝炎

1．急性（普通型)肝炎 最常見。黃疸型肝炎的病變略重，病程較短，多見于甲型、丁型、戊型肝炎。我國以無黃疸型肝炎居多，并多見于乙型肝炎。黃疸型與無黃疸型肝炎病變基本相同，故一并敘述。肉眼觀，肝臟體積增大、包膜緊張。鏡下見廣泛的肝細(xì)胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變最為普遍。肝小葉內(nèi)可有散在的點(diǎn)狀壞死。嗜酸性小體并不常見。由于肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架沒有塌陷，故再生的肝細(xì)胞可完全恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能。門管區(qū)及肝小葉內(nèi)有少量炎細(xì)胞浸潤。黃疸型者壞死灶稍多、稍重，毛細(xì)膽管管腔中有膽栓形成。

臨床病理聯(lián)系

由于肝細(xì)胞彌漫地變性腫脹，使肝體積增大，包膜緊張，為臨床上肝大、肝區(qū)疼痛或壓痛的原因。由于肝細(xì)胞壞死，釋出細(xì)胞內(nèi)的酶類入血，故血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶等升高，同時(shí)還可引起多種肝功能異常。肝細(xì)胞壞死較多時(shí)，膽紅質(zhì)的攝取、結(jié)合和分泌發(fā)生障礙，加之毛細(xì)膽管受壓或有膽栓形成等則可引起黃疸。

結(jié)局

急性肝炎大多在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù)。點(diǎn)狀壞死的肝細(xì)胞可完全再生修復(fù)。一部分病例（多為乙型、丙型肝炎)恢復(fù)較慢，需半年到一年，少數(shù)病例（約1％)可發(fā)展為慢性肝炎。極少數(shù)可惡化為重型肝炎。

2．慢性（普通型)肝炎 病毒性肝炎病程持續(xù)在一年（國外定為半年)以上者即為慢性肝炎。其中乙型肝炎占絕大多數(shù)（80％)。2000年9月在西安召開第十次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議，將慢性肝炎按炎癥活動(dòng)度劃分為輕、中、重三型。

（1)輕度慢性肝炎（包括原來的慢性遷延性肝炎和輕度慢性活動(dòng)性肝炎)：肝細(xì)胞變性，點(diǎn)灶狀壞死或凋亡小體，偶見輕度碎片狀壞死，門管區(qū)周圍纖維增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

（２)中度慢性肝炎（相當(dāng)于原來的中度慢性活動(dòng)性肝炎)：肝細(xì)胞壞死明顯，有中度碎片狀壞死和特征性的橋接壞死。小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

（３)重度慢性肝炎（相當(dāng)于原來的重度慢性活動(dòng)性肝炎)：肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死，橋接壞死范圍廣并形成相應(yīng)的橋接纖維化�？梢姼渭�(xì)胞不規(guī)則再生。多數(shù)纖維間隔，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化。

毛玻璃樣肝細(xì)胞 多見于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者的肝組織。鏡下見肝細(xì)胞體積稍大，胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，不透明似毛玻璃樣故稱毛玻璃樣肝細(xì)胞（圖9－26)。用免疫組化染色呈HBsAg陽性反應(yīng)，證實(shí)肝細(xì)胞漿內(nèi)有HBsAg存在。電鏡顯示光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有大量HBsAg，呈線狀或小管狀。

3．重型病毒性肝炎 本型病情嚴(yán)重。根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型二種。

（1)急性重型肝炎：少見。起病急，病變發(fā)展迅猛、劇烈，病死率高。臨床上又稱為暴發(fā)型或電擊型肝炎。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質(zhì)地柔軟，表面被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色，有的區(qū)域呈紅黃相間的斑紋狀，故又稱急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮（圖9－27)。鏡下見肝細(xì)胞呈一次性大塊壞死（壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3)或亞大塊壞死。肝索解離，肝細(xì)胞溶解，僅小葉周邊部殘留少數(shù)變性的肝細(xì)胞。肝竇明顯擴(kuò)張充血并出血，庫普弗細(xì)胞增生肥大，并吞噬細(xì)胞碎屑及色素。小葉內(nèi)及門管區(qū)有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤。殘留的肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。

臨床病理聯(lián)系

由于大量肝細(xì)胞的迅速溶解壞死，可導(dǎo)致：①膽紅質(zhì)大量入血而引起黃疸（肝細(xì)胞性黃疸)；②凝血因子合成障礙導(dǎo)致出血傾向；③肝功能衰竭，對(duì)各種代謝產(chǎn)物的解毒功能發(fā)生障礙。此外，由于膽紅素代謝障礙及血循環(huán)障礙等，還可導(dǎo)致腎功能衰竭（肝腎綜合征hepatorenal syndrome)。急性重型肝炎的死因主要為肝功能衰竭（肝昏迷)，其次為消化道大出血或急性腎功能衰竭等。DIC也較常見，是引起嚴(yán)重出血、致死的另一個(gè)因素。本型肝炎如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性型。

（2)亞急性重型肝炎：多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。少數(shù)病例可能由普通型肝炎惡化而來。本型病程可達(dá)一至數(shù)月。病變特點(diǎn)是既有大片的肝細(xì)胞壞死，又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有的依托呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，失去原有小葉的結(jié)構(gòu)和功能。小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤。小葉周邊部小膽管增生并可有膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝不同程度縮小，被膜皺隔，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮)。病程長者可形成大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地略硬。切面黃綠色（膽汁淤積)，交錯(cuò)可見壞死區(qū)及小島嶼狀再生結(jié)節(jié)（圖9－28)。此型肝炎如及時(shí)治療有停止進(jìn)展和治愈的可能。病程遷延較長（如1年)者，則逐漸過渡為壞死后性肝硬化。病情進(jìn)展者可發(fā)生肝功能不全。

二、酒精性肝病

酒精性肝病（alcoholic liver disease)為慢性酒精中毒的主要表現(xiàn)之一。長期大量酗酒者據(jù)統(tǒng)計(jì)有10％～20％發(fā)生此類損傷。

發(fā)病機(jī)制

肝是酒精代謝、降解的主要場(chǎng)所。酒精是以乙醇對(duì)肝直接毒性作用為基礎(chǔ)。

1．NADH/NAD^＋比值增高　乙醇氧化脫氫過程留下過多的還原型輔酶Ⅰ（NADH)，使得NADH/NAD^＋比值增高，進(jìn)而引起脂肪酸的氧化能力降低和甘油三脂合成上升。

2．乙醛和自由基的損害作用 乙醛是乙醇的中間代謝產(chǎn)物，具有強(qiáng)烈的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和毒性作用。自由基是酒精在肝細(xì)胞微粒體氧化系統(tǒng)的作用下產(chǎn)生的。二者均可損傷肝細(xì)胞的膜系統(tǒng)，影響肝細(xì)胞的功能。

3．刺激貯脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原 此為酒精性肝硬化的重要機(jī)制。

4.乙醇的肝損害作用　乙醇可直接損害肝細(xì)胞內(nèi)微管、線粒體的功能和膜的流動(dòng)性，影響蛋白質(zhì)輸出和脂肪代謝等，為肝細(xì)胞脂肪變性和壞死的重要基礎(chǔ)。

病理變化

慢性酒精中毒主要引起肝的三種損傷，即酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)并存或先后移行。一般認(rèn)為脂肪肝在先，或經(jīng)過酒精性肝炎再演變?yōu)楦斡不�，或直接演變�(yōu)楦斡不�。酒精性肝炎（alcoholic hepatitis)時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)常出現(xiàn)Mallory小體（圖9-29)。

三、藥物及中毒性肝損傷

進(jìn)入體內(nèi)的藥物，無論是口服或注射均要經(jīng)過肝代謝或解毒。某些藥物在代謝過程中其本身或代謝產(chǎn)物可直接對(duì)肝有毒性作用。損傷程度與藥物毒性和劑量有關(guān)。藥物引起的肝損傷依病變大致可分為3種類型。

1．只引起肝內(nèi)淤膽、小膽管及毛細(xì)膽管膽栓形成并無肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)口服避孕藥、甲基睪丸脂酮等屬于此類。

2．可引起膽汁淤滯及肝細(xì)胞壞死二方面病變 氯丙嗪、硫尿嘧啶、紅霉素、酚噻嗪和磺胺等屬于此類。

如停用或減量使用上述藥物病變可消失。

3．引起較明顯的肝細(xì)胞壞死  肝細(xì)胞有脂肪變性、嗜酸性變及明顯的壞死并伴有炎癥反應(yīng)。氟烷、撲熱息痛、異菸肼、氨基甲基葉酸、四環(huán)素等屬于此類。停藥后一部分病變可恢復(fù)，如大量持續(xù)服用，病變進(jìn)展，最終可導(dǎo)致肝硬化及肝功能不全。

四、肝硬化

肝硬化（livercirrhosis)是一種常見的慢性肝病，可由多種原因引起。肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬化。本病早期可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙。

病因及發(fā)病機(jī)制

肝硬化的病因很多，以下幾種因素均可引起肝硬化。

1．病毒性肝炎 在我國病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型)是引起肝硬化的主要原因，其中大部分發(fā)展為門脈性肝硬化。肝硬化患者的肝細(xì)胞常顯HBsAg陽性，其陽性率高達(dá)76.7％。

2．慢性酒精中毒 在歐美國家因酒精性肝病引起的肝硬化可占總數(shù)的60％～70％。

3．營養(yǎng)缺乏 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，飼喂缺乏膽堿或蛋氨酸食物的動(dòng)物，可經(jīng)過脂肪肝發(fā)展為肝硬化。

4．毒物中毒 某些化學(xué)毒物如砷、四氯化碳、黃磷等對(duì)肝長期作用可引起肝硬化。

肝硬化的主要發(fā)病機(jī)制是進(jìn)行性纖維化。正常肝組織間質(zhì)的膠原(I和Ⅲ型)主要分布在門管區(qū)和中央靜脈周圍。肝硬化時(shí)I型和Ⅲ型膠原蛋白明顯增多并沉著于小葉各處。隨著竇狀隙內(nèi)膠原蛋白的不斷沉積，內(nèi)皮細(xì)胞窗孔明顯減少，使肝竇逐漸演變?yōu)槊��?xì)血管，導(dǎo)致血液與肝細(xì)胞間物質(zhì)交換障礙。肝硬化的大量膠原來自位于竇狀隙(Disse腔)的貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞)，該細(xì)胞增生活躍，可轉(zhuǎn)化成纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞。以下幾種因素均可引起膠原的合成及沉著：①炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF-α，TNF—β)和白細(xì)胞介素—1(IL-1)；②受損傷的星形細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子(cytokine)；③細(xì)胞外基質(zhì)的破壞；④毒素對(duì)星形細(xì)胞的直接作用。初期增生的纖維組織雖形成小的條索但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)時(shí)，稱為肝纖維化。為可復(fù)性病變，如果病因消除，纖維化尚可被逐漸吸收。如果繼續(xù)進(jìn)展，小葉中央?yún)^(qū)和門管區(qū)等處的纖維間隔將互相連接，使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)改建而形成肝硬化。

由于引起肝硬化的病因及其發(fā)病較為復(fù)雜，故至今尚無統(tǒng)一的分類方法。國際上按形態(tài)將肝硬化分為：小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分隔型肝硬化（為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變)。我國常采用的是結(jié)合病因、病變特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)的綜合分類方法，分為：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性和色素性肝硬化等。以上除壞死后性相當(dāng)于大結(jié)節(jié)及大小結(jié)節(jié)混合型外，其余均相當(dāng)于小結(jié)節(jié)型。其中門脈性肝硬化最常見，其次為壞死后性肝硬化。其它類型較少見。

（一)門脈性肝硬化

門脈性肝硬化（portal cirrhosis)為各型肝硬化中最常見者。上述各種病因均可引起，但本病在歐美因長期酗酒者引起多見（酒精性肝硬化)，在我國及日本，病毒性肝炎則可能是其主要原因（肝炎后肝硬化)。

病理變化

肉眼觀，早、中期肝體積正�；蚵栽龃螅�質(zhì)地正常或稍硬。后期肝體積縮小，重量減輕，由正常的1500g減至1000g以下。肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm（圖9-30)。切面見小結(jié)節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變)或黃綠色（淤膽)彌漫分布于全肝。

鏡下，①正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，稱為假小葉（圖9-31)。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，可有變性、壞死及再生現(xiàn)象。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大染色較深，常出現(xiàn)雙核肝細(xì)胞；中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上。②假小葉外周增生的纖維組織中有多少不等的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，小膽管受壓而出現(xiàn)膽汁淤積現(xiàn)象，同時(shí)也可見到新生的細(xì)小膽管和無管腔的假膽管。  

臨床病理聯(lián)系

1.門脈高壓癥 門靜脈壓力超過1.96kPa(200mmHg)以上。這主要是由于肝的正常結(jié)構(gòu)被破壞，肝內(nèi)血液循環(huán)被改建造成的。原因有：①竇性阻塞：由于肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生，肝血竇閉塞或竇周纖維化，使門靜脈循環(huán)受阻；②竇后性阻塞：假小葉及纖維結(jié)締組織壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)血液流出受阻，繼而阻礙門靜脈血液流入肝血竇；③竇前性阻塞：肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支在匯入肝竇前形成異常吻合，使壓力高的動(dòng)脈血流入門靜脈（圖9-32)。門靜脈壓升高后，胃、腸、脾等器官的靜脈血回流受阻。晚期因代償失調(diào)，患者常出現(xiàn)以下臨床癥狀和體征：

（1)慢性淤血性脾腫大（splenomegaly)：約有70%～85%患者會(huì)出現(xiàn)脾腫大。肉眼觀，脾腫大，重量多在500g以下，少數(shù)可達(dá)800～1000g。質(zhì)地變硬，包膜增厚，切面呈褐紅色。鏡下見脾竇擴(kuò)張，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫大，脾小體萎縮。紅髓內(nèi)有含鐵血黃素沉著及纖維組織增生，形成黃褐色的含鐵結(jié)節(jié)。脾腫大后可引起脾功能亢進(jìn)。

（2)胃腸淤血、水腫：影響消化、吸收功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹，食欲不振等癥狀。

（3)腹水（ascites)：在晚期出現(xiàn)，為淡黃色透明的漏出液，量較大，以致腹部明顯膨隆。腹水形成原因主要有：①門靜脈高壓使門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管流體靜壓升高，液體自竇壁漏出，部分經(jīng)肝包膜漏入腹腔；②肝細(xì)胞合成白蛋白功能降低，導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低；③肝滅能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、鈉潴留。

（4)側(cè)支循環(huán)形成：門靜脈壓升高使部分門靜脈血經(jīng)門體靜脈吻合支繞過肝臟直接通過上、下腔靜脈回到右心（圖9-33)。主要的側(cè)支循環(huán)和合并癥有：①食管下段靜脈叢曲張、出血。途徑是門靜脈→胃冠狀靜脈→食管靜脈叢→奇靜脈→上腔靜脈。如食管下段靜脈叢曲張發(fā)生破裂可引起大嘔血，是肝硬化患者常見的死因之一；②直腸靜脈（痔靜脈)叢曲張。途徑是門靜脈→腸系膜下靜脈→痔靜脈→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈。該靜脈叢破裂常發(fā)生便血，長期便血可引起貧血；③臍周及腹壁靜脈曲張。門靜脈→臍靜脈→臍周靜脈網(wǎng)→腹壁上、下靜脈→上、下腔靜脈。臍周靜脈網(wǎng)高度擴(kuò)張，形成“海蛇頭”（caput medusae)現(xiàn)象。

2.肝功能不全 主要是肝細(xì)胞長期反復(fù)受破壞的結(jié)果。由此而引起的臨床表現(xiàn)有：

（1)對(duì)激素的滅能作用減弱：由于肝對(duì)雌激素滅能作用減弱，導(dǎo)致雌激素水平升高，體表的小動(dòng)脈末梢擴(kuò)張形成蜘蛛狀血管痣和肝掌（患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色)。此外，男性患者可出現(xiàn)睪丸萎縮、乳腺發(fā)育癥。女性患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，不孕等。

（2)出血傾向：患者有鼻衄、牙齦出血、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等。主要由于肝合成凝血酶原、凝血因子和纖維蛋白原減少以及脾腫大、脾功能亢進(jìn)，血小板破壞過多所致。

（3)膽色素代謝障礙：因肝細(xì)胞壞死及肝內(nèi)膽管膽汁淤積而出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸，多見于肝硬化晚期。

（4)蛋白質(zhì)合成障礙：肝細(xì)胞受損傷后，合成蛋白質(zhì)的功能降低，使血漿蛋白減少。同時(shí)由于從胃腸道吸收的一些抗原性物質(zhì)不經(jīng)肝細(xì)胞處理，直接經(jīng)過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，刺激免疫系統(tǒng)合成球蛋白增多，故出現(xiàn)血漿白/球蛋白比值降低甚至倒置現(xiàn)象。

（5)肝性腦病（肝昏迷)：是肝功能極度衰竭的結(jié)果，主要由于腸內(nèi)含氮物質(zhì)不能在肝內(nèi)解毒而引起的氨中毒，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的又一重要原因。

結(jié)局

肝硬化時(shí)肝組織結(jié)構(gòu)已被增生的纖維組織所改建，不易完全恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能，但是肝組織有強(qiáng)大的代償能力，只要及時(shí)治療，�？墒共∽兲幱谙鄬�(duì)穩(wěn)定狀態(tài)并可維持相當(dāng)長時(shí)期。此時(shí)肝細(xì)胞的變性、壞死基本消失，纖維母細(xì)胞的增生也可停止。如病變持續(xù)進(jìn)展，最終可導(dǎo)致肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常見的死因還有食管下段靜脈叢破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。

（二)壞死后性肝硬化

壞死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis)，相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝實(shí)質(zhì)發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。

病因

1．病毒性肝炎：多由乙型、丙型亞急性重型肝炎病程遷延數(shù)月至一年以上，逐漸轉(zhuǎn)變成壞死后性肝硬化。另外，若慢性肝炎反復(fù)發(fā)作并且壞死嚴(yán)重時(shí)，也可發(fā)展為本型肝硬化。

2．藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：某些藥物或化學(xué)物質(zhì)可引起肝細(xì)胞彌漫性中毒性壞死，繼而出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀再生而發(fā)展成為壞死后性肝硬化。

病理變化

肉眼觀，肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。與門脈性肝硬化不同之處在于肝臟變形明顯，肝左葉明顯萎縮，結(jié)節(jié)大小懸殊，直徑在0.5～1cm之間，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)6cm。切面見結(jié)節(jié)周圍的纖維間隔明顯增寬，并且厚薄不均（圖9-34)。鏡下，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是大小不等的假小葉。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬闊且厚薄不均，其內(nèi)有較多的炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生明顯。

結(jié)局

壞死后性肝硬化因肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，病程較短，故肝功能障礙較門脈性肝硬化重而且出現(xiàn)較早，但門脈高壓較輕而且出現(xiàn)較晚。此外，其癌變率也較高。

（三)膽汁性肝硬化

膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis)是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，較少見，可分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩類。原發(fā)性者更為少見。

1．繼發(fā)性膽汁性肝硬化

病因: 常見的原因?yàn)槟懝芟到y(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌)等對(duì)肝外膽道的壓迫，引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖，其次是總膽管的囊腫、膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis)等。膽道系統(tǒng)完全閉塞6個(gè)月以上即可引起此型肝硬化。

病理變化：早期肝體積常增大，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，硬度中等，相當(dāng)于不全分隔型。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。鏡下，肝細(xì)胞胞漿內(nèi)膽色素沉積，肝細(xì)胞因而變性壞死，表現(xiàn)為肝細(xì)胞體積增大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失，稱為網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成。壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，形成“膽汁湖”。門管區(qū)膽管擴(kuò)張及小膽管增生,纖維組織增生及小葉的改建遠(yuǎn)較門脈性及壞死后性肝硬化為輕。伴有膽管感染時(shí)則見門管區(qū)及增生的結(jié)締組織內(nèi)有多量嗜中性粒細(xì)胞浸潤甚至微膿腫形成。

2．原發(fā)性膽汁性肝硬化 本病又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，在我國很少見，病因不明，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。多發(fā)生于中年以上婦女。臨床表現(xiàn)為長期梗阻性黃疸、肝大和因膽汁刺激引起的皮膚瘙癢等。還常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤。肝內(nèi)外的大膽管均無明顯病變，門管區(qū)小葉間膽管上皮可發(fā)生空泡變性及壞死并有淋巴細(xì)胞浸潤，繼而小膽管破壞并出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象，纖維組織增生并侵入、分隔肝小葉，最終發(fā)展成肝硬化。

（四)其它類型肝硬化

1.淤血性肝硬化 常見于慢性充血性心力衰竭。

2.色素性肝硬化 多見于血色病（hemochromatosis)患者，由于肝細(xì)胞內(nèi)有過多的含鐵血黃素沉著而發(fā)生壞死，繼而纖維組織增生形成肝硬化。

3.寄生蟲性肝硬化 主要見于慢性血吸蟲�。ㄔ斠娂纳�蟲病)。

五、原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver)是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。就全球而言，東南亞和非洲撒哈拉沙漠以南為高發(fā)地區(qū)，每年約有25萬人死于肝癌。我國為肝癌高發(fā)國家，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年約有11萬人死于肝癌，約占全世界肝癌死亡率的45%左右。我國肝癌的地區(qū)分布特點(diǎn)是：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西南和西北，沿海島嶼和江河�？诘貐^(qū)又高于沿海其他地區(qū)。發(fā)病年齡多在中年以上，男多于女。肝癌發(fā)病隱匿，早期無臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屆入晚期。廣泛應(yīng)用血中甲胎蛋白（AFP)測(cè)定和影像學(xué)檢查可提高早期肝癌的檢出率，因肝癌患者甲胎蛋白陽性率占70％～98%。

病因及發(fā)病機(jī)制

以下因素與肝癌發(fā)生有關(guān)。

1．病毒性肝炎 現(xiàn)知乙型肝炎與肝癌有密切關(guān)系，其次為丙型肝炎。肝癌病例HBsAg陽性率可高達(dá)81.82％，在HBV陽性的肝癌患者可見HBV基因整合到肝癌細(xì)胞DNA中。隨著分子病毒學(xué)研究進(jìn)展，人們對(duì)HBVx基因及其產(chǎn)物x蛋白與肝癌之間的關(guān)系已有了較深入的研究，發(fā)現(xiàn)x蛋白可激活宿主肝細(xì)胞的原癌基因，從而誘發(fā)肝癌的發(fā)生。此外，x蛋白還能與抑癌基因p53結(jié)合，破壞其抑癌功能。因此HBV是肝癌發(fā)生的重要因素。最近，HCV的感染也被認(rèn)為可能是肝癌發(fā)生的病原因素之一。據(jù)報(bào)道，在日本有70％，在西歐有65％～75％的肝癌患者發(fā)現(xiàn)HCV抗體陽性。

2．肝硬化 肝硬化與肝癌之間有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般需經(jīng)7年左右肝硬化可發(fā)展為肝癌。其中以壞死后性肝硬化為最多，肝炎后肝硬化次之。

3．真菌及其毒素 黃曲霉菌、青霉菌、雜色曲霉菌等都可引起實(shí)驗(yàn)性肝癌。其中以黃曲霉菌（aspergillus flavus)最為重要。用該菌或其毒素（aflatoxin，黃曲霉素)，或被其污染的食物均可誘發(fā)動(dòng)物肝癌。在肝癌高發(fā)區(qū)，食物被黃曲霉菌污染的情況往往也較嚴(yán)重。

4．亞硝胺類化合物 從肝癌高發(fā)區(qū)南非居民的食物中已分離出二甲基亞硝胺。此類化合物也可引起其它處腫瘤如食管癌。

病理變化

肉眼類型 早期肝癌也稱小肝癌，是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其直徑的總和在3cm以下，患者常無臨床癥狀，而血清AFP陽性的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。中晚期肝癌，肝體積明顯增大可達(dá)2000g以上。癌組織可局限于肝的一葉（多為右葉)，也可彌散于全肝并大多合并肝硬化。肉眼可分三型。

1．巨塊型 腫瘤為一實(shí)體巨塊，圓形，直徑常大于15cm，多位于肝右葉內(nèi)（圖9－35)。質(zhì)地較軟，中心部常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。不合并或合并輕度的肝硬化。

圖9－35巨塊型肝癌圖  圖9－36 多結(jié)節(jié)型肝癌

2．多結(jié)節(jié)型 最多見。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)（圖9-36)。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起導(dǎo)致肝表面凹凸不平。常伴有明顯的肝硬化，肝內(nèi)癌栓也頗常見。

3．彌漫型 癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)形成。常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，此型少見。

按組織發(fā)生可將肝癌分為三大類。

1．肝細(xì)胞癌 最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的肝癌。其分化較好者癌細(xì)胞類似肝細(xì)胞（圖9－37)。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細(xì)胞。有的癌細(xì)胞排列成條索狀（索狀型)；亦可呈腺管樣（假腺管型)。有時(shí)癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型)。 

2．膽管上皮癌 較為少見，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。一般不合并肝硬化。有時(shí)繼發(fā)于華支睪吸蟲病。

3．混合性肝癌 具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見。

蔓延和轉(zhuǎn)移

肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成較大的癌栓，有時(shí)可阻塞管腔引起門靜脈高壓。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴道轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。晚期可通過肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、腦及骨等處。有時(shí)肝癌細(xì)胞可直接種植到腹膜和卵巢表面，形成種植性轉(zhuǎn)移。

臨床病理聯(lián)系

臨床上多有肝硬化病史，進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)疼痛、肝迅速增大，黃疸及腹水等表現(xiàn)。有時(shí)由于肝表面癌結(jié)節(jié)自發(fā)性破裂或侵破大血管而引起腹腔內(nèi)大出血。由于腫瘤壓迫肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。

六、膽管炎和膽囊炎

膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎（cholangitis)，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎（cholecystitis)。兩者常同時(shí)發(fā)生，其病因、發(fā)病機(jī)制以及病理變化大致相同，多是在膽汁淤積的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌（主要為大腸桿菌、副大腸桿菌和葡萄球菌等)感染所致。細(xì)菌可經(jīng)淋巴道或血道到達(dá)膽道，也可從腸道經(jīng)十二指腸乳頭逆行進(jìn)入膽道。在我國以后者更為常見。根據(jù)病程可分為急性和慢性兩種類型。

1.急性膽管炎和膽囊炎 主要表現(xiàn)為急性化膿性炎癥。肉眼觀膽囊腫大、表面血管擴(kuò)張充血，漿膜面有灰白或灰黃色的膿性滲出物覆蓋，腔內(nèi)可有結(jié)石。鏡下見粘膜充血水腫，大量嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，粘膜上皮細(xì)胞壞死脫落，形成糜爛或潰瘍。

2．慢性膽管炎和膽囊炎多由急性者反復(fù)發(fā)作遷延而來。肉眼見膽囊壁增厚纖維化，腔內(nèi)有結(jié)石，粘膜皺襞變平坦（圖9－38)。鏡下見粘膜變薄，腺體萎縮減少，各層組織中均有慢性炎細(xì)胞浸潤并伴有明顯纖維化。

七、膽石癥

在膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分（膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)及鈣等)可以在各種因素作用下析出、凝集而形成結(jié)石。發(fā)生于各級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石稱膽管結(jié)石，發(fā)生于膽囊內(nèi)的結(jié)石稱膽囊結(jié)石，二者統(tǒng)稱膽石癥（cholelithiasis)。多見于50歲以后。影響膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯、感染等三種。常為二種以上因素聯(lián)合致病。按膽石組成成分可將膽石分為色素性膽石、膽固醇性膽石（圖9－39)和混合石三種基本類型。我國以色素性膽石多見。膽固醇性膽石多見于西方國家。

八、膽囊和肝外膽管腫瘤

膽囊和肝外膽管腫瘤包括良性腫瘤和瘤樣病變、膽囊癌、肝外膽管癌及其他惡性腫瘤。

（一)肝外膽管癌（carcinoma of the extrahepatic bile ducts)

肝外膽管癌可發(fā)生于膽管的任何部位，但最常見于總膽管遠(yuǎn)段或左右肝管匯合部。潰瘍性結(jié)腸炎、膽總管囊腫、結(jié)石及慢性華枝睪吸蟲感染等為高危因素。臨床多見于老年男性，常以右上腹疼痛和黃疸為特征。肉眼觀腫瘤較小，呈絨毛狀、結(jié)節(jié)狀及彌漫浸潤型。鏡下絕大多數(shù)為腺癌。預(yù)后較差，常早期就發(fā)生肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（二)膽囊癌(carcinoma of the gallbladder)

膽囊癌少見，但預(yù)后較差，5年生存率僅3％。男女之比為1：2。膽石癥和慢性膽囊炎為膽囊癌的重要危險(xiǎn)因素。好發(fā)于膽囊頸部。90％的組織學(xué)類型為分化較高的腺癌。肉眼觀膽囊癌多呈彌漫浸潤性生長，使囊壁增厚，變硬，灰白色，砂粒樣。粘膜無明顯腫塊，與慢性炎癥或瘢痕不易區(qū)別。有時(shí)呈息肉狀生長，基底部較寬。膽囊底及鄰近肝組織內(nèi)常有轉(zhuǎn)移灶形成。除轉(zhuǎn)移至鄰近器官如十二指腸、結(jié)腸和胃外，還可發(fā)生膽囊管、局部淋巴結(jié)及小網(wǎng)膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移少見。

第四節(jié) 胰腺疾病

一、胰腺炎

胰腺炎（pancreatitis)是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的炎性疾病。

病因及發(fā)病機(jī)制

在正常情況下，胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶（enterokinase)的激活作用后乃變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌�，后者又激活了其它酶反�?yīng)，對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用。胰蛋白酶被激活的原因概括如下。

1．膽汁返流（biliary reflux)總膽管和胰管共同開口于十二指腸壺腹部，如此處發(fā)生阻塞或括約肌痙攣則引起膽汁返流進(jìn)入胰管（共道說)，將無活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再誘發(fā)前述一系列酶反應(yīng)引起胰腺的出血、壞死。引起十二指腸壺腹部阻塞的原因有膽石、蛔蟲、暴飲暴食引起的壺腹括約肌痙攣及十二指腸乳頭水腫等。后二種原因也可使十二指腸液進(jìn)入胰內(nèi)。

2．胰液分泌亢進(jìn) 暴飲暴食、酒精的刺激使胃酸及十二指腸促胰液素（secretin)分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)胰液分泌增多，造成胰管內(nèi)壓增高。重者可導(dǎo)致胰腺小導(dǎo)管及腺泡破裂，放出溶酶體內(nèi)的蛋白水解酶激活胰蛋白酶原等，從而引起胰腺組織的出血壞死。

3. 腺泡細(xì)胞直接受損  創(chuàng)傷、缺血、病毒感染或藥物毒性作用等可直接損害腺泡細(xì)胞使胰蛋白酶滲出，發(fā)生胰腺炎。

（一)急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，故又稱急性出血性胰腺壞死（acute hemorrhagic necrosis of pancreas)，好發(fā)于中年男性，發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛并可出現(xiàn)休克。

病理變化

按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性（或間質(zhì)性)胰腺炎及急性出血性胰腺炎二型。

1．急性水腫性（間質(zhì)性)胰腺炎 較多見，病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有嗜中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預(yù)后較好，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅�性胰腺炎�?/p>

2．急性出血性胰腺炎 較少見。本型發(fā)病急劇，病情及預(yù)后均較水腫型嚴(yán)重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應(yīng)。胰腺腫大，質(zhì)軟，出血，呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點(diǎn)狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。鏡下，胰腺組織呈大片凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊不清，間質(zhì)小血管壁也有壞死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見嗜中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。

臨床病理聯(lián)系

1．休克 患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種，或由于胰液外溢刺激腹膜引起劇烈疼痛所致；或由于大量出血及嘔吐造成大量體液丟失及電解質(zhì)紊亂所致；或由于胰腺組織組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒所致。休克嚴(yán)重者搶救不及時(shí)可以致死。

2．腹膜炎 由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。常發(fā)生于酗酒和暴食之后，出現(xiàn)劇烈而持久的腹痛。

3．m.52667788.cn/shiti/酶的改變 胰腺壞死時(shí)，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。

4．血清離子改變 患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。急性胰腺炎時(shí)胰腺α細(xì)胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon)致使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離，致使胰腺炎時(shí)因鈣皂形成而消耗的鈣得不到補(bǔ)充，故發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。

（二)慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是由于急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作造成的一種胰腺慢性進(jìn)行性破壞的疾病。有的病例急性期不明顯，癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)即屬慢性。臨床上常伴有膽道系統(tǒng)疾患，患者有上腹痛、脂性瀉，有時(shí)并發(fā)糖尿病。慢性酒精中毒時(shí)也常引起本病。

病理變化

肉眼觀，胰腺呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較硬。切面可見胰腺間質(zhì)纖維組織增生，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)偶見有結(jié)石形成。有時(shí)可見胰腺實(shí)質(zhì)壞死，壞死組織液化后，被纖維組織包圍形成假囊腫。鏡下，可見胰腺組織廣泛纖維化，腺泡和胰腺組織萎縮、消失，導(dǎo)管擴(kuò)張，上皮增生或鱗狀化生，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。

二、胰腺癌

胰腺癌（carcinomaof pancreas)為發(fā)生在胰腺外分泌腺體的惡性腫瘤，較為少見�；颊吣挲g多在40～70歲之間，男多于女。約90%的病例有ras基因點(diǎn)突變。

病理變化

胰腺癌可發(fā)生于胰腺的頭、體、尾部或累及整個(gè)胰腺，但以胰頭部最多，約占胰腺癌的60％～70％。發(fā)生于胰體者次之，尾部最少見。肉眼觀腫瘤呈圓形或卵圓形。邊界有的分明，有的彌漫浸潤與鄰近胰腺組織難以分辨。鏡下，胰腺癌有以下幾種類型

1．腺癌 癌細(xì)胞來自導(dǎo)管上皮，排列成腺樣，有腔，此型約占80％；來自腺泡上皮的稱腺泡型腺癌。分化較高的病例可見癌細(xì)胞呈楔形或多角形，胞漿含嗜酸性顆粒，形成腺泡或小團(tuán)塊，極似正常胰腺腺泡。有時(shí)腺癌細(xì)胞產(chǎn)生粘液，胞漿透明。

2．未分化癌 癌細(xì)胞無腺體結(jié)構(gòu)，有的癌細(xì)胞形成細(xì)條索狀癌巢，被間質(zhì)結(jié)締組織分隔，呈硬癌構(gòu)型。有的癌細(xì)胞多，間質(zhì)少，形成髓樣癌，這樣的癌組織易發(fā)生壞死而形成囊腔。

3．鱗狀細(xì)胞癌 此型少見，來自胰腺管上皮的鱗狀化生。如有鱗狀細(xì)胞癌和產(chǎn)生粘液的腺癌兩種成分合并稱為腺鱗癌。

擴(kuò)散轉(zhuǎn)移

胰頭癌早期可直接蔓延到鄰近組織，稍后即經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移至胰頭旁及總膽管旁淋巴結(jié)。但肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最為常見（經(jīng)門靜脈)，尤以體尾部癌為甚。可侵入腹腔神經(jīng)叢周圍淋巴間隙，發(fā)生遠(yuǎn)隔部位的淋巴道或血道轉(zhuǎn)移（常轉(zhuǎn)移至肺、骨等處)。

臨床病理聯(lián)系

胰頭癌的主要癥狀是無痛性、逐漸加重的黃疸。胰體尾部癌臨床上常無黃疸，但常因癌組織侵入門靜脈而產(chǎn)生腹水，壓迫脾靜脈發(fā)生脾腫大，侵入腹腔神經(jīng)叢而發(fā)生深部疼痛。此外還可有貧血、嘔吐、便秘等癥狀。如不能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，則預(yù)后不佳，多在一年內(nèi)死亡。

易混概念

1．   返流性食管炎（reflux esophagitis)和 Barrett食管（Barrettˊsesophagus)

返流性食管炎是指由于胃和/或十二指腸內(nèi)容物返流入食管，引起食管鱗狀上皮充血、水腫、糜爛、潰瘍、化生和纖維化的病變。病因是返流，要與其他原因引起相似病變的疾病相區(qū)別。Barrett食管是指食道鱗狀上皮被柱狀上皮取代伴不同程度腸上皮化生稱之。需與齒狀分布的賁門上緣被覆柱狀上皮的粘膜組織區(qū)別。

2．  慢性消化性潰瘍（chronic peptic ulcer)與惡性潰瘍，前者包括胃和十二指腸的良性潰瘍，二者病變基本相似，但二者之間在好發(fā)年齡、部位、發(fā)病機(jī)制、是否惡變等存在差異。惡性潰瘍是指潰瘍型胃癌或消化性潰瘍惡變者，與良性潰瘍的大體形態(tài)和鏡下改變均不同

3．  炎癥性腸�。╥nflammatorybowel disease)與特異性腸炎，前者指病因未明、慢性經(jīng)過、反復(fù)發(fā)作、病變無特異性的腸道疾病，主要有CROHN病和潰瘍性結(jié)腸炎。后者則病因明確、病變有相對(duì)特征性，如腸結(jié)核、腸傷寒、腸阿米巴、腸細(xì)菌性痢疾等。

4．  早期胃癌（earlygastric carcinoma)與進(jìn)展期胃癌，前者指累及范圍不等、有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌組織只限于粘膜層或粘膜下層的胃癌，其關(guān)鍵是累及深度未達(dá)肌層。后者同樣不考慮癌組織累及范圍，但其浸潤深度深達(dá)肌層或肌層以上。

5．  肝纖維化與肝硬化：肝纖維化的纖維組織雖形成小的條索但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)而肝硬化時(shí)肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑已被改建，使肝變形、變硬。

6．  慢性重型肝炎與急性重型肝炎：前者病變特點(diǎn)是在慢性肝�。�慢性肝炎或肝硬化)的病變背景上出現(xiàn)大塊或亞大塊新鮮的肝細(xì)胞壞死；而后者則無慢性肝病的背景。

Summary

  Inflammation of the stomach is usually considered as either acute (oftendescribed as irritant, hemorrhagic, corrosive or infective types ) or chronicgastritis. The cause of the chronic gastritis is not completely clear,associated factors are H. pylori infection, autoimmune and chemical injury suchas reflux of bile. Depending on the pathological characteristic, there aresuperficial, atrophic, hypertrophic and other types of gastritis. Thepathological features of atrophic gastritis are lymphocyte and plasma cellinfiltration, glandular atrophy, lamina propria fibrosis and intestinalmetaplasia.

  Chronic peptic ulcer is arguably the most important gastrointestinaldisorder. The major site is first part of duodenum and gastric antrum. Mainetiologic factors are hyperacidity, H. pyloric infection, duodenal reflux,non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), smoking, and genetic factors,resulting in breakdown of mucosal defense. There are marked differences in thepathogenetic mechanisms and genetic background between duodenum and stomach. Chronicpeptic ulcer is usually less than 2cm in diameter. The edges are clear- cut andoverhang the basis, consisting of exudates, necrotic, granulation tissue andmature fibrous (scar) tissue. The complications of peptic ulcer includehemorrhage, penetration of adjacent organ, perforation, anemia, pyloricobstruction and malignancy.

  Gastric carcinoma has a notably high incidence. Associated etiologicalfactors comprise H. pylori infection, environmental, inherited defects in DNArepair and chemical substances. Some conditions such as atrophic gastritis,intestinal metaplasia, partial gastrectomy, polyps, and  chronic ulcer have been acknowledged asthe precursor to gastric carcinoma. The commonest site is gastric antrum.According to depth of invasion, gastric carcinoma is classified as early oradvanced stage. Early gastric carcinoma is confined to either the mucosa orsubmucosa;advanced gastric carcinoma extend into or beyond the main musclecoats grossly as polypoid (fungating), ulcerative or infiltrating type.Histological types have adenocarcinoma, tubular or papillomatous, withdifferent degree of differentiation, mucoid carcinoma, signet-ring cellcarcinoma or undifferentiated carcinoma, etc. Carcinoma can directly spreadadjacent organs such as pancreas, transverse colon, liver and spleen dependingon the site of tumor. Lymphatic metastases to local or distant lymph nodes canoccur. Blood stream metastases to liver are frequently evident at the time oflate stage. When involving the serosa, the cancerous cells can fall off leadingto peritoneal dissemination and planting. Krukenberg’s tumor of ovaries is aclassical example.

   Colorectal cancer is one of thecommoner or commonest forms of digestive system with rising trend in recentyears. Environmental factors such as high-fat, high-protein, lower-fibre diet,genetic factors such as APC gene, HNPCC gene, P53 gene deletion or mutation arethe more important causes in the etiology of colorectal cancer. Familialadenomatous polyposis, papillomatous and tubular adenomas, chronic ulcerativecolitis also have the stronger or strongest association with incidence ofcolorectal cancer. The more site of colorectal cancer is the rectum and sigmoidcolon. Grossly, there are polypoid (fungating) , ulcerative, infiltrating orcolloid types. Microroscopically, the cancer mainly is adenocarcinomas withdifferent degree of differenciation. The extent of spread is given by theDukes’stage. As other carcinomas of digestive tract, direct spread to adjacentorgans ; metastases of lymph nodes and blood stream or planting metastases canoccur.

Liverdisease has steadily gained recognition as a major health problem principallybecause of the worldwide distribution of virus hepatitis and the ubiquity ofcirrhosis of the liver. Although the pathogenesis of the liver cell damageresulting from HAV and HBV infection is different, the morphology of the liverin a typical case is very similar. The basichistologic features are: (a)hepatocellular degeneration. It has three basic forms:(i) ballooning degeneration; (ii) acidophillcdegeneration; (iii)fattydegeneration.(b)hepatocellularnecrosis. The degree of hepatocellular necrosis varies with diseaseseverity, the patient's age and immunologic status,and the presence ofpreexisting liver disease. Several basic patterns of necrosis may occur; morethan one may be present in any given case. It has four basic forms: (i) spotty (focal) necrosis;(ii)piecemeal necrosis; (iii)bridging necrosis; (iiii) massive necrosis or submassive necrosis. (c) hepatocyte apoptosis.(d) Inflammatorv infiltrate. Composed mainly oflymphocytes and macrophages, the inflammatory infiltrate contains a variablenumber of plasma cells, neutrophils, and eosinophils. (e)Hepatocyte regeneration.

Cirrhosis represents the endstage of various chronic diseases that cause diffuse　parenchymaldamage. It is characterized by fibrosis and conversion of the normal hepaticarchitecture into structurally abnormal nodules; this leads to abnormalvascular relationships (arteriovenous　shunts) and portal hypertension.Regenerative hepatocellular changes may be inconspicuous in early cirrhosis butbecome more prominent as the disease progresses. Cirrhosis is defined by three characteristics: (i)bridging fibrous septain the form of delicate bands or broad scars replacing multiple adjacentlobules; (ii)parenchymal nodules created by regeneration of encircledhepathocytes, varying from small (<3mm in diameter, micronodules) to large(several centimeters in diameter, macronodules); (iii)disruption of thearchitecture of the entire liver.

Ona global basis, primary liver carcinoma constitutes the most common visceralmalignant tumor (more than 350,000 case per year). The highest annual incidencerates are found in Korea,Taiwan,Mozambique,and southeast China,approaching 150 per 100,000. The global distribution of hepatocellularcarcinoma is strongly linked to the prevalence of HBV infection. There arethree  types of primary carcinoma ofthe liver: hepatocellular carcinomaarising from hepatocytes, cholangiocarcinomaarising from the bile ductepithelium,and the mixed pattern. Macroscopic findings of hepatocellularcarcinoma may be multinodular or appear as a single large mass (referred to asmassive hepatocellular carcinoma);in rare cases, it presents as multiplediffuse nodules. Microscopic findings of hepatocellular carcinoma mayrange from well-differentiated to highly anaplastic undifferentiated lesions.The tumor almost always grows, at least focally, in a trabecular (sinusoidal)pattern resembling the normal liver pattern. Tumor cells resemblehepatocytes histologically, although they have more prominent nucleoli andcoarser chromatin. Bile production or detection of bile canaliculi isdiagnostic for hepatocellular carcinoma.

復(fù)習(xí)思考題

1.  萎縮性胃炎的內(nèi)窺鏡特征和病理特征。

2.  胃潰瘍與十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)病機(jī)制、好發(fā)部位、并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)諸方面有何異同。

3.  良、惡性胃潰瘍的肉眼鑒別要點(diǎn)。

4.  Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎的病變有何不同。

5.  可在消化道形成潰瘍的疾病有哪些？試比較其病因、發(fā)病機(jī)制、好發(fā)部位、病變特征。（參閱其他章節(jié)內(nèi)容)

6.  消化道惡性腫瘤的好發(fā)部位、肉眼類型和擴(kuò)散途徑。

7.  上消化道出血和下消化道出血的疾病有哪些，其病變特征。

8.  消化道的癌前病變及其病理學(xué)意義。

9.  病毒性肝炎的基本病理變化。

10. 門脈高壓癥形成機(jī)制。

11. 腹水形成原因。

12. 肝癌的病因及病理變化。

13. 門脈性肝硬化與壞死后性肝硬化在形態(tài)學(xué)上的區(qū)別。

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附：臨床病理討論

CPC病例8

病例摘要：

患者xxx，男，53歲。遼寧省人，職業(yè)：干部。

主訴：腹瀉3個(gè)月。

現(xiàn)病史：入院前3個(gè)月開始腹瀉，黃色水樣便，每日10-15次，每次量約20-50ml。無膿血便和里急后重感。曾自服黃連素、氟哌酸和肌注慶大霉素等。效果不佳。先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血、尿、大便常規(guī)，肝功能等均無異常。發(fā)病以來無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、腹痛、尿頻、尿急等癥狀。近來消瘦明顯，體重下降約5Kg，精神不佳，食欲差。

既往史：30年前患腸傷寒，治愈。16年前輕度慢性肝炎（慢性遷延性肝炎)未愈。1年前患急性腹膜炎，治愈。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神智清楚。皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌。表淺淋巴結(jié)無腫大。鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診無雜音，心音有力。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，肝在右肋下緣下可觸及，全腹無壓痛、反跳痛。腸鳴音活躍。下肢無水腫，生理反射存，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí))：血常規(guī)：Hb 111g/L,RBC 3.63x10¹²/L,WBC0.91x10⁹/L, 其中嗜中性粒細(xì)胞占69%，淋巴細(xì)胞31%。出血時(shí)間（BT)5分鐘，凝血時(shí)間（CT)3分鐘。尿常規(guī)：PH 6，尿蛋白（+)。大便常規(guī)：黃色，潛血試驗(yàn)（0B)++++。肝功能：總蛋白（A+G)64g/L,白蛋白（A)34g/L,球蛋白（G)30g/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT)141u/L，總膽紅素正常。肝炎病毒學(xué)檢測(cè)：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。大便培養(yǎng)：大腸埃希菌50%，甲糞球菌20%,糞鏈球菌30%。甲胎蛋白（AFP)檢測(cè)：843ug/L.

住院診治經(jīng)過

入院后經(jīng)止瀉和對(duì)癥治療，入院36天發(fā)現(xiàn)嘔血，并出現(xiàn)黃疸、腹水和嗜睡癥狀，經(jīng)止血、輸血、支鏈氨基酸及Lak細(xì)胞治療等后好轉(zhuǎn)。其間行B超檢查疑為右后葉肝癌；下消化道鋇餐造影無異常；胃鏡見復(fù)合性潰瘍；肝活檢報(bào)告為肝細(xì)胞肝癌。血常規(guī)檢測(cè)：Hb 68g/L, RBC 2.39×10¹²/L   WBC 0.51×10⁹/L; 尿常規(guī)：尿蛋白+，尿膽原+。大便柏油樣，OB++++。肝功能檢測(cè)基本同入院時(shí)，只是總膽紅素顯著增加達(dá)171μmol/L。糞便細(xì)菌培養(yǎng)綠膿桿菌6%，AFP持續(xù)不變。入院82天時(shí)腹瀉加劇、發(fā)燒、昏迷，搶救無效于入院88天時(shí)死亡。

    尸體解剖摘要

皮膚黃色，胸腹壁多處暗紫色淤斑，腹部膨隆。腹腔內(nèi)有2000ml草黃色清亮液體，胸腔內(nèi)草黃色清亮液體100 ml, 食管下段靜脈曲張，十二指腸球部見與胃竇部相延續(xù)的三個(gè)潰瘍，最大者面積5.1×2.6cm² ,小者2.3×1.2cm²,胃小彎見1.0×0.7cm²潰瘍，肝臟灰紅色28×13×6 cm³，重575g，表面布滿綠豆至黃豆大小結(jié)節(jié)。左葉與膈肌粘連，右葉明顯增大。膈面見11.0×8.0cm²范圍白色結(jié)節(jié)性腫物。切面灰白﹑紫褐相雜。肝臟正常結(jié)構(gòu)消失伴出血壞死。左葉切面見均勻細(xì)小結(jié)節(jié)，最大者直徑0.4 cm。脾臟紫褐色，22.5×9.0×2.1 cm³，重304g。包膜光滑，緊張，邊緣變鈍。

組織學(xué)檢查：

肝臟：異型肝細(xì)胞排列成不規(guī)則的梁索狀，梁索厚度達(dá)3-4個(gè)細(xì)胞。局部排列成腺泡狀或片塊狀，細(xì)胞核大深染，核仁明顯，可見雙核﹑巨型核和怪異狀核。細(xì)胞漿內(nèi)可見膽色素顆粒。細(xì)胞索之間可見擴(kuò)張或緊閉的肝竇，并見毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成。局部見膽汁湖形成及出血、壞死區(qū)域。肝左葉正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，增生的纖維組織將肝組織分割包繞成大小不等，圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，且肝細(xì)胞排列紊亂，小葉中央靜脈偏位﹑缺失或兩個(gè)，偶見匯管區(qū)。肝細(xì)胞見散在脂肪變性﹑淤膽及小灶性壞死。肝竇見庫肯弗細(xì)胞增生及炎細(xì)胞浸潤。纖維間隔也可見炎細(xì)胞浸潤。食道橫截面可見靜脈擴(kuò)張﹑淤血，鱗狀上皮糜爛伴炎細(xì)胞浸潤。胃竇及十二指腸球部潰瘍處見炎性滲出﹑壞死組織及肉芽組織形成伴灶性出血。腸粘膜充血﹑水腫﹑糜爛及炎性細(xì)胞浸潤。脾竇高度擴(kuò)張﹑淤血，紅髓纖維組織增生，髓索增粗。白髓脾小結(jié)生發(fā)中心和淋巴細(xì)胞減少。胰腺間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，部分小葉萎縮伴纖維化。

討論：

1.本例患者的主要病理診斷。

2.  本例患者的死亡原因。

3.  各種病變的發(fā)生發(fā)展過程及臨床病理聯(lián)系。

(天津醫(yī)科大學(xué) 章明放)

(福建醫(yī)科大學(xué) 黃健文)