健康評估-歷年試卷:肝功能檢查

  肝臟病常用檢驗�お�

   肝臟是人體重要的代謝器官。其功能包括糖、蛋白質和脂肪代謝、維生素的活化和貯藏、激素的滅活與排泄、膽紅素代謝、凝血和纖溶抑制因子的生成等。檢測肝功能狀態(tài)的實驗室檢查稱為肝功能檢驗。��

   本節(jié)重點介紹有關肝臟蛋白質代謝及膽紅素代謝功能方面的檢驗。血清酶學檢驗，肝炎及腫瘤標志物的檢驗與肝臟的病理改變有關，在肝臟疾病的診治中起著重要的參考作用，所以一并在本節(jié)中加以介紹。�オ�

一、蛋白質代謝功能檢驗�お�

肝臟是蛋白質代謝的重要場所。人體每天合成的蛋白質中有40%以上是在肝臟完成的，如血漿中的清蛋白、某些球蛋白、脂蛋白、糖蛋白、各種轉運蛋白、纖維蛋白原及多種凝血因子、抗凝因子和纖溶因子等均由肝臟合成。肝臟受損時，蛋白合成減少，從而使血漿蛋白的種類和數量發(fā)生相應變化，主要表現為清蛋白減少，球蛋白增高，纖維蛋白原減少等。��

(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定��

【標本采集方法】 抽取空腹靜脈血2ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。��

【參考值】 血清總蛋白：60～80g/L；清蛋白：40～55g/L；球蛋白20～30g/L。清蛋白與球蛋白的比值(A/G)：1.5～2.5∶1。��

【臨床意義】��

1.急性肝臟損害  爭性肝臟損傷時，血清總蛋白、清蛋白、球蛋白及清蛋白與球蛋白比值多在正常范圍內。急性重癥肝炎時大多病人僅表現為血清球蛋白升高，總蛋白并不減低。亞急性重癥肝炎時，血清總蛋白隨病程延長及病情發(fā)展而減少，如有進行性降低則提示有肝壞死的可能。��

2.慢性肝臟損害  由于肝臟病變彌漫，病程遷延，肝功能損害逐步加重。表現為血清球蛋白逐漸升高，清蛋白逐漸減低，兩者比值接近1。治療后清蛋白及清蛋白與球蛋白比值可重新上升。若清蛋白呈持續(xù)下降者示預后醫(yī)學全在線不良。肝硬化、肝癌中晚期時肝臟功能嚴重受損，正常肝細胞數量日益減少，血清球蛋白的持續(xù)升高，清蛋白繼續(xù)下降，清蛋白與球蛋白比值＜1。清蛋白減至25g/L以下，易出現腹水。��

3.肝外病變  全身許多其他疾病也可致血清蛋白發(fā)生質或量的變化。見于：①高蛋白血癥：指血清總蛋白＞80g/L，因球蛋白增加所致，除肝病外還可見于惡性淋巴瘤、M�驳鞍籽�癥等。②低蛋白血癥：指血清總蛋白＜60g/L，除肝病外還可見于腎病綜合征、結核病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、長期高熱及慢性營養(yǎng)障礙等。��

(二)血清蛋白電泳��

【標本采集方法】 抽取空腹靜脈血1ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。��

【參考值】 以下結果為醋酸纖維膜電泳法。��

清蛋白：0.61～0.71(61%～71%)��

α球蛋白：0.03～0.04(3%～4%)��

α2球蛋白：0.06～0.10(6%～10%)��

β球蛋白：0.07～0.11(7%～11%)��

γ球蛋白：0.09～0.18(9%～18%)〖ZK〗〗��

【臨床意義】  肝細胞受損時，血清清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白常減少，受損的肝細胞作為自身抗原刺激淋巴系統(tǒng)，使γ球蛋白增生，并與肝臟損害的程度成正比。因此血清蛋白電泳是了解肝功能情況的重要指標。其變化常見于：��

1.肝炎  急性肝炎發(fā)病早期或病情不重時血清蛋白電泳可正常，病情加重時出現清蛋白、α球蛋白及β球蛋白減少，γ球蛋白升高。γ球蛋白增高與肝炎嚴重程度成正比。慢性肝炎清蛋白和β球蛋白減少，γ球蛋白升高，這些變化均較急性肝炎明顯且隨病情變化而反復波動，甚至呈逐漸加重的趨勢。掌握這一變化對判斷預后有一定幫助。��

2.肝硬化  清蛋白明顯或極度減少，γ球蛋白明顯或極度升高，可致清蛋白與球蛋白比值顯著倒置。這種變化多為持續(xù)性，如進行性加重提示病情仍在惡化，預后不良。��

3.肝細胞肝癌  血清蛋白電泳中各類蛋白均有改變。除清蛋白減少、γ球蛋白升高外，α1球蛋白和α2球蛋白也會由低轉高致清蛋白與球蛋白比值倒置加重，甚至在清蛋白和α1球蛋白間出現甲胎蛋白電泳區(qū)帶。��

 (三)血氨測定��

【標本采集方法】  抽取靜脈血2ml，注入含肝素的抗凝管中或注入專用血氨測定瓶中，30min內送檢，必要時可直接在床旁做指血檢測。注意點參見腎功能檢驗的有關部分。【參考值】 波氏直接顯色法(全血)1 000～1 500ng/L��

離子交換樹脂波氏顯色法(血漿)：240～700ng/L〖ZK〗〗��

【臨床意義】 肝、腎功能衰竭是血氨增高的主要原因。見于肝性腦病、重癥肝炎、尿毒癥、休克等。�オ�

二、膽紅素代謝試驗�お�

肝臟是膽紅素代謝的重要場所。膽紅素絕大部分來自衰老紅細胞的破壞，小部分來自幼紅細胞在骨髓的原位分解，還有極少量由肌紅蛋白等非血紅蛋白物質分解產生。膽紅素不能由腎臟排出，只能與血漿清蛋白結合后轉運至肝臟處理。未經肝臟處理的膽紅素難溶于水，稱為游離膽紅素或間接膽紅素。膽紅素入肝后與葡萄糖醛酸結合成為可溶于水的膽紅素，稱為結合膽紅素或直接膽紅素，隨膽汁排入腸道，在腸道細菌的作用下還原成尿膽原，隨糞便排出體外。部分尿膽原經腸道重吸收入門靜脈，其中大部分被肝細胞攝取再氧化為直接膽紅素排至膽汁中，形成膽紅素的腸肝循環(huán)，部分從門靜脈入體循環(huán)，經腎自尿中排出。當膽經素生成過多、轉運困難、肝臟處理能力下降或排泄障礙時，血中結合或非結合膽紅素增高，可出現黃疸。臨床常用測定血中膽紅素總量，直接和間接膽紅素含量，糞和尿中的膽紅素、糞膽原及尿膽原含量的方法判斷膽紅素代謝是否異常及其類型，對臨床黃疸的鑒別有重要意義。��

 (一)血清總膽紅素、血清結合膽紅素和血清非結合膽紅素測定  血清結合膽紅素和非結合膽紅素的總量為總膽紅素。��

【標本采集方法】 抽取空腹靜脈血2ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。注意標本切勿溶血，如懷疑有溶血應重新抽血送檢。��

【參考值】血清總膽紅素：1.7～17.1μmol/L(0.1～1.0mg/dl)��

血清結合膽紅素：0～6.8μmol/L(0～0.4mg/dl)��

血清非結合膽紅素：1.7～10.2μmol/L(0.1～0.6mg/dl)〖ZK)〗��

【臨床意義】��

1.判斷有無黃疸及黃疸的程度  血清總膽紅素在17～34μmol/L時，病人皮膚鞏膜尚未見黃染稱為隱性黃疸；34～170μmol/L為輕度黃疸；170～340μmol/L為中度黃疸；＞340μmol/L為重度黃疸。��

2.鑒別黃疸的類型  血清總膽紅素及結合膽紅素升高為阻塞性黃疸；總膽紅素及非結合膽紅素升高為溶血性黃疸；三者皆升高為肝細胞性黃疸。一般梗阻性黃疸時總膽紅素升高最明顯：完全性梗阻總膽紅素可高達340～510μmol/L，不全性梗阻亦可這170～265μmol/L；肝細胞性黃疸次之，總膽紅素在17～200μmol/L；溶血性黃疸總膽紅素僅輕度升高，很少超過85μmol/L。��

3.協(xié)助診斷產生黃疸的疾病  阻塞性黃疸多見于膽石癥、胰頭癌、膽道蛔蟲癥、肝癌等；溶血性黃疸見于自身免疫性溶血性貧血、新生兒黃疸、血型不合性輸血等；肝細胞性黃疸常見于肝臟的各種疾病，如急性黃疸型肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化及亞急性肝壞死等。��

 (二)尿內膽紅素及尿膽原檢驗��

【標本采集方法】��

1.留取新鮮尿液20～30ml，置于干燥清潔的容器中送檢。尿膽原檢驗最好取晨尿，如果做定量檢測則須留24h尿液。��

2.尿膽原易在空氣中氧化，棕色容器較適宜，容器最好加蓋并立即送檢，不要長時間暴露在空氣中，并避免光照。��

3.尿中含某些藥物，如磺胺類、普魯卡因、苯唑青霉素等以及卟膽原等可使試驗呈假陽性反應，或使溶液混濁干擾測試結果。檢驗前應避免使用上述藥物。��

4.飽餐、饑餓、運動等生理情況可引起尿膽原輕度增高，留取標本時應注意排除上述情況。��

【參考值】  尿內膽紅素定性：陰性反應��

尿膽原定性：陰性或弱陽性反應��

尿膽原定量：0～6μmol/24h尿〖ZK)〗��

【臨床意義】��

1.鑒別黃疸類型  溶血性黃疸尿中尿膽原明顯增加，尿膽紅素陰性。阻塞性黃疸尿膽紅素強陽性，尿膽原含量減低。肝細胞性黃疸，尿中尿膽原可中度增加，尿膽紅素常呈陽性。��

2.觀察病情變化  溶血性黃疸時，紅細胞破壞與尿中尿膽原含量成正比，觀察尿膽原含量的變化可了解溶血程度、治療結果及預后。阻塞性黃疸時，尿膽原及尿膽紅素呈間歇陽性，揭示梗阻為間歇性，膽道結石的可能性大；尿膽紅素持續(xù)強陽性伴尿膽原含量進行性減少則梗阻可能為壓迫性，腫瘤的可能性大。肝細胞性黃疸時，由于肝細胞受損先影響腸肝循環(huán)，重吸收入肝的尿膽原不能氧化為膽紅素，使腎排出的尿膽原早期即增加；當肝臟破壞嚴重時，結合膽紅素下降，尿膽原的排出也由高降低。因此，觀察尿膽原的變化可對肝炎等疾病做出早期診斷并了解病情的發(fā)展。�オ�

三、 血清酶學檢驗�お�

肝內含有豐富的酶，這些酶在肝細胞中產生、儲存、釋放或滅活。當肝臟發(fā)生實質性損害時，肝細胞功能下降可使其中部分酶的生成亢進或抑制。肝細胞變性壞死或細胞膜通透性改變，可使部分酶逸出入血。膽道病變可影響某些酶的排出。一些激活劑或抑制劑可改變某些酶的活性。因此通過檢驗血清酶的變化可了解肝臟病變情況及其程度。��

 (一)血清轉氨酶測定轉氨酶是肝臟氨基酸代謝的關鍵酶之一。血清中的轉氨酶有20多種，作為肝功能檢驗的轉氨酶主要有兩種：��

1.丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)   ALT主要存在于肝細胞漿中，肝細胞稍有損傷，血清中ALT即增高，是最敏感的肝功能檢測指標。��

2.天門冬酸氨基轉移酶(aspartate aminotransfarase,AST)  AST在心肌中含量最高，其次是肝。��

【標本采集方法】 抽取空腹靜脈血1ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。注意標本切勿溶血，采血前應避免劇烈運動。��

【參考值】 ALT：連續(xù)監(jiān)測法測定＜35U/L(37℃)；Karmen法測定8～40Karmen U��

AST：連續(xù)監(jiān)測法測定＜40U/L(37℃);Karmen法測定8～40Karmen U��

【臨床意義】��

1.急性病毒性肝炎  轉氨酶陽性率可達80%～100%，為病毒性肝炎的重要檢測指標。發(fā)病之前ALT與AST即可升高，最高達500U以上，多為AST＜ALT，隨病情好轉，逐漸降至正常范圍，AST與ALT的比值也趨于正常(AST＞ALT)。重癥肝炎和亞急性肝炎，轉氨酶可隨病情惡化而降低，是大量肝細胞壞死的表現。急性肝炎恢復期，如轉氨酶活性波動于100U左右或再上升，提示肝炎轉為慢性。��

2.慢性肝炎、脂肪肝  轉氨酶輕度上升(100～200U)或正常，多為AST＞ALT。��

3.肝硬化、肝癌  轉氨酶輕度上升或正常，以AST＞ALT多見。��

 (二)血清堿性磷酸酶測定  堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)大部分來自肝臟和毛細膽管、骨骼，小部分來自腎臟。��

【標本采集方法】 與ALT采集方法相同。��

【參考值】  連續(xù)監(jiān)測法測定＜270U/L(37℃)��

磷酸苯二鈉法：成人30～130King U/L血清；兒童50～280King U/L��

【臨床意義】��

1.阻塞性黃疸時明顯增高ALP主要分布在肝血竇和毛細膽管的微絨毛上，經膽汁排入小腸。膽道梗阻、膽汁排出不暢、毛細膽管內壓力增高時，可誘發(fā)ALP產生增加或排泄障礙，從而導致血中ALP升高，其增高程度與梗阻程度和持續(xù)時間成正比且先于黃疸出現。2.原發(fā)性或轉移性肝癌時可增高。��

3.骨骼疾病與癌癥時ALP增高。��

 (三)血清γ�补劝滨＾D移酶測定  γ�补劝滨＾D移酶(γ�瞘lutamyl transferase,γ�睪T)主要來自肝臟。肝、膽疾病時，因肝膽細胞合成亢進或排出受阻，γ�睪T可升高。��

【標本采集方法】 抽取空腹靜脈血2ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。注意點同ALP檢驗。

【參考值】  連續(xù)監(jiān)測法：成年男性11～50 U/L  女性7～30 U/L��

固定時間法：成年男性3～17 U/L   女性2～13 U/L〖ZK)〗��

【臨床意義】��

1.膽道梗阻  意義同ALP基本一致。γ�睪T升高幅度與梗阻性黃疸的程度相平行，梗阻程度越重，持續(xù)時間越長，γ�睪T越高。��

2.原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌  γ�睪T顯著升高，陽性率達95%以上，幅度與癌組織大小呈正相關。由于γ�睪T具有部分癌胚抗原的特性，臨床可作為早期發(fā)現肝癌、鑒別病情發(fā)展變化及術后復發(fā)的指標。��

3.肝炎及肝硬化  急性肝炎恢復期若其他指標已恢復正常，但γ�睪T遲遲未降，提示肝炎尚未痊愈，若居高不下提示肝炎有轉為慢性的可能m.52667788.cn；慢性肝炎肝硬化者如出現γ�睪T攀升是病情惡化的標志；γ�睪T升高的幅度經常大于AST和ALT的升高是酒精性肝損害的特征之一。��

 (四)單胺氧化酶測定  單胺氧化酶(monoaminoxidase,MAO)大部存在于肝細胞線粒體內，能促進結締組織形成，其增高程度與肝臟結締組織增生量密切相關。��

【標本采集方法】與γ�睪T標本采集方法相同。��

【參考值】中野法測定：成人23～49U��

【臨床意義】��

1.肝內病變  急性肝炎時MAO多正常；重癥肝炎因肝細胞廣泛壞死，線粒體中的MAO釋放入血可致MAO升高；慢性遷延性肝炎MAO基本正常；活動性肝炎50%以上病例MAO活性增高；肝硬化MAO升高可達80%以上；少數肝癌病人也會出現MAO升高，可能與病人伴有肝硬化有關。��

2.肝外病變〓慢性心力衰竭、甲狀腺功能亢進、糖尿病、進行性全身硬皮病等MAO亦可升高。

四、乙型病毒性肝炎標志物檢驗��

現已確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊型5種類型，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是流行最廣，對人類健康威脅最大，也是目前研究得比較清楚的一種類型。檢驗血中有無其標志物是診斷乙型肝炎、確定其病變類型、判斷其發(fā)展預后的重要指標。乙型肝炎標志物共有三對，包括乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)及表面抗體(抗�睭Bs)、乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)及核心抗體(抗�睭Bc)、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)及e抗體(抗HBe)。其中核心抗原全部存在于肝細胞核中，釋放時抗原周圍常被HBsAg包裹很難直接測定，所以臨床只對標志物中的其他兩對半進行檢驗。��

【標本采集方法】隨檢驗需要不同而略有不同：��

1.乙型肝炎病毒表面抗原  抽取靜脈血3ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。注意點同ALP檢驗。��2.其他乙型肝炎表面抗原或抗體的單項檢驗  原則上同乙型肝炎病毒表面抗原，但只需抽血2ml即可。��

3.全部乙型肝炎病毒標志物(兩對半)  原則上同乙型肝炎病毒表面抗原，但需抽血4ml。�ビ捎谝倚透窝资且环N主要通過血行播散的傳染病，因此靜脈抽血時除須特別注意無菌操作的各項環(huán)節(jié)外，還要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，所用過的注射器及污染物必須嚴格消毒處理后方可丟棄，同時還要防止醫(yī)源性交叉感染。��

【參考值與臨床意義】 乙型病毒性肝炎標志物檢驗結果多用陰性(-)和陽性(+)表示，必要時可用滴度表示陽性程度。��

1.HBsAg陽性  是HBV感染的指標，其滴度高低與傳染性有關。如僅此項陽性提示感染過HBV或是HBV攜帶者。��

2.抗�睭Bs陽性 可因隱性感染HBV、急性乙型肝炎恢復后以及注射乙型肝炎疫苗后產生，是機體對HBsAg產生免疫力的標志，也是乙型肝炎好轉康復的標志。��

3.HBeAg陽性 是HBV復制的指標，與傳染性強弱相關。在慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌病人中檢出率高，可提示病情的發(fā)展和轉歸。��

4.抗�睭Be陽性 一般認為是機體HBV復制減少的標志，傳染性可能較前減弱。��

5.抗�睭Bc陽性〓是HBV對肝細胞損害程度的標志，也可反映HBV的復制情況。一般見于慢性肝炎及HBV長期攜帶者、可檢出HBsAg及抗�睭Bs陰性的乙型肝炎病人。結果的綜合判斷見表12-4。��

表12-4〓乙型病毒性肝炎標志物五項檢驗結果綜合判斷

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五、血清甲種胎兒蛋白測定

甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)為胎兒特有，出生后不久即轉為陰性或含量甚微。AFP在原發(fā)性肝癌時增加，測定AFP的血濃度對肝癌診斷有重要意義。��

【標本采集方法】 抽取空腹靜脈血3ml，注入干燥試管中送檢，不抗凝。注意點同ALP檢驗。

�ァ緟⒖贾怠� 定性：陰性��

定量：成人＜25μg/L；3周～6個月嬰兒＜39μg/L��

【臨床意義】��

1.原發(fā)性肝癌 肝癌時AFP明顯增高。當AFP定性法陽性或定量法＞500μg/L，持續(xù)1個月以上時原發(fā)性肝癌可能性較大；部分活動性肝炎、兒童睪丸或卵巢畸胎瘤AFP也可有較大幅度升高。��

2.肝炎 急性或慢性活動性肝炎AFP可升高，但多在300μg/L以下，呈一過性，持續(xù)升高應警惕有癌變的可能。重癥肝炎AFP不升反降，提示肝細胞修復能力差，預后不良。��3.其他  部分婦女妊娠3～4個月后可出現AFP上升，7～8個月達高峰，但不超過400μg/L，分娩后3周左右恢復正常。某些胚胎腫瘤、先天性膽道閉鎖的病人也可見AFP升高。