南方醫(yī)科大學教案首頁
| 授課題目 | 壓瘡的預防及護理 | 授課形式 | 講授、討論 |
| 授課時間 | 2006．10．10 | 授課學時 | 3 |
| 教學目的 與 要 求 | 一、 解釋褥瘡的概念 二、 闡述褥瘡發(fā)生的原因、物理因素及易發(fā)部位 三、 識別褥瘡的分期，說明各期的臨床表現(xiàn)、各期特點 四、 闡述褥瘡的護理 正確進行皮膚按摩能結合所提供的病例，制定一份褥瘡的防治計劃 | ||
| 基本內(nèi)容 | 一、 褥瘡的概念 二、 褥瘡發(fā)生的原因 三、 造成褥瘡的力學機制 四、褥瘡的好發(fā)部位褥瘡的預防及護理 | ||
| 重 點 難 點 | 壓瘡的預防、與護理。 壓瘡分期的鑒別 | ||
| 主要教學 媒 體 | PPT、錄象 | ||
| 主 要 外 語 詞 匯 |
Pressure ulcer；Pressure sores | ||
| 有關本內(nèi)容的新進展 | 《褥瘡》的預防- 翻身墊 《褥瘡》的治療- 中、西藥局部治療 〈褥瘡〉的研究- 壓力、人群 | ||
| 主要參考資料或相關網(wǎng)站 | 基礎護理學學習指導—李小寒編 南方醫(yī)科大學精品課程網(wǎng)站 四川大學網(wǎng)站 南方醫(yī)科大學《褥瘡》學習網(wǎng)站 | ||
| 系、教研室 審查意見 | |||
| 課后體會 | 本堂課采用PPT展示了各種圖片，幫助學生鑒別褥瘡的分期，另外播放錄象可強化知識點的記憶，但錄象太陳舊，有些部分影響效果。褥瘡重在預防，對于預防的措施采用討論式教學，有助于學生對知識的掌握。效果好 |
教學過程
| 教學內(nèi)容 | 時間分配和 媒體選擇 | ||||||
| 褥瘡的預防與護理 放映Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期具有代表性的褥瘡幻燈片 引導學生思考并提問： 剛才播放的內(nèi)容是什么？（引出概念) 它是如何發(fā)生的？能否預防？ 在護理工作中如何預防？ 怎樣鑒別褥瘡的分期？ 各期的處理原則及方法有哪些？ 引出學習內(nèi)容，剛剛提出的問題，將是今天我們所要學習的內(nèi)容。作為護士必須掌握有關褥瘡的知識，必須有預防褥瘡發(fā)生的意識，必須掌握預防褥瘡的知識技能，必須能夠正確評估和處理褥瘡。 經(jīng)過本章節(jié)內(nèi)容的學習后，要求達到以下的學習目標： 1. 解釋褥瘡的概念 2. 能準確闡述褥瘡發(fā)生的原因、物理因素及易發(fā)部位 3. 識別褥瘡的分期，說明各期的臨床表現(xiàn)，各期特點 4. 闡述褥瘡的護理 5. 正確進行皮膚按摩 6. 能結合所提供的病例制定一份褥瘡的防治計劃 一、 褥瘡的定義 褥瘡（bed sore, decubitus ulcer),也被稱為壓瘡（pressure ulcer)。是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)醫(yī)學招聘網(wǎng)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。 二、 褥瘡發(fā)生的原因 （一) 局部組織受壓過久 1. 常見于癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、危重病人、戰(zhàn)時運送傷員等。長期臥床，不能自主更換體位的病人（活動減少) 2. 使用石膏繃布、夾板時，襯墊不當（活動受限) （二) 皮膚常受潮濕、摩擦因素刺激 1. 潮濕的刺激 由各種病因引起的： ① 大便失禁 ② 大量出汗 ③ 分泌物外溢（血及滲出物) 2. 摩擦力的損害 ① 床單、衣服皺折不平 ② 床上有碎屑 ③ 使用便器方法不當 ④m.52667788.cn/sanji/ 翻身方法不正確 ⑤ 半臥位姿勢不正確 以上原因易造成皮膚淺層破損，破壞皮膚的完整性。 （三) 全身營養(yǎng)不良或水腫 （四) 其他因素 有的學者提出，溫度的改變也可導致褥瘡的發(fā)生。其機制是，溫度升高1。C，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度的升高通過影響局部代謝而起到有害作用，從而增加褥瘡的易發(fā)性或延緩褥瘡創(chuàng)面的愈合。 情緒異常改變時，病人有應激情緒、精神壓抑、消沉、懶散、缺乏自我護理意念者，也易發(fā)生褥瘡。 三、 造成褥瘡的力學機制 造成褥瘡發(fā)生的物理力主要有壓力、摩擦力、剪切力。 1. 垂直性壓力 2. 摩擦力 3. 剪切力 一般來說，褥瘡的發(fā)生都是由以上2~3種力的共同作用而引起。 四、 褥瘡的好發(fā)部位 褥瘡的好發(fā)部位與以下兩個因素有關： 1. 臥位 好發(fā)于受壓部位。 2. 局部組織、骨骼的解剖結構 好發(fā)于缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。 根據(jù)以上兩個因素得出一個結論：不同的臥位，褥瘡的好發(fā)部位不同。 下面通過看圖，說出平臥位、側臥位、俯臥位是哪些部位好發(fā)褥瘡？（重點強調(diào)平臥位、側臥位) 仰臥位時，好發(fā)于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟
側臥位時，好發(fā)于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髖部、膝部（內(nèi)髁和外髁)、踝部（內(nèi)踝和外踝)
俯臥位時，好發(fā)于額部、下頜部、肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖器
由于多種危險因素的存在，褥瘡為常見并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高，病程發(fā)展快，難以治愈等特點。一旦發(fā)生褥瘡，輕者給病人帶來機體痛苦、心理壓力、加重經(jīng)濟負擔；重者可因感染導致膿毒敗血癥危機病人的生命。 既然褥瘡對病人危害如此之大，那么 ① 褥瘡能否預防？ ② 哪些人群易發(fā)生褥瘡？ ③ 如何預防褥瘡？ ④ 一旦發(fā)生褥瘡如何確定分期？ ⑤ 各期如何處理？ 請同學們帶著問題看書、找答案，然后進行討論，加深學生的記憶與理解。 褥瘡是可以預防的，細致周到的護理可以避免和減少褥瘡的發(fā)生。護士在預防和治療褥瘡方面扮演著重要角色。 一、 褥瘡的預防 （一) 護理評估 第一步：找出易發(fā)生褥瘡的高危人群，應從患者的活動能力、營養(yǎng)狀況、循環(huán)狀況以及排泄狀況考慮： 易發(fā)生褥瘡的高危人群： 1. 老人，自發(fā)性的身體活動較少 2. 肥胖者，體重造成骨突處較大的壓力 3. 身體衰弱者，其骨突處的皮下組織很薄 4. 服用鎮(zhèn)靜劑的人，自發(fā)性的身體活動減少 5. 煩躁不安被約束而無法自行翻身的病人 6. 麻痹病人（例如：下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等) 7. 神經(jīng)疾患（例如：多發(fā)性硬化癥、巴金森氏病)或因腦血管意外、外傷而昏迷的病人。這類病人還包括重度心理障礙患者，如緊張癥。 8. 水腫病人，特別是尾錐或臀部水腫 9. 營養(yǎng)不良，缺乏蛋白質和維生素患者 10. 發(fā)熱病人，其體溫上升增加了組織代謝的需求 11. 疼痛的病人，為避免疼痛而不感活動 12. 大小便失禁的病人 13. 使用支架或石膏的病人 護理人員也可通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險性進行評估，評分＜16分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高（表8－1)。 表8－1壓瘡危險因素評估表
第二步：對高危人群者，要進一步進行皮膚情況的評估，重點關注褥瘡的易發(fā)部位，檢查皮膚有無破損、發(fā)紅、水泡等。 （二) 護理診斷 1. 有皮膚完整性受損的危險：與……有關（長期臥床) 針對兩種不同的護理診斷，制定護理計劃。 （三) 護理計劃 是為了治療褥瘡和防止褥瘡的發(fā)生，計劃因人而異，根據(jù)病人的不同情況制定護理目標： 1. 預防目標：
2. 護理措施： 目標：保持病人皮膚完整無損 護士要做到七勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。 （1)避免局部組織長期受壓 ① 定時更換體位（翻身)，鼓勵和協(xié)助長期臥床病人經(jīng)常更換體位，使骨突部位交替承受身體重量，改善局部血液循環(huán)。 ② 保護骨隆突處和支持身體空隙處 在身體的空隙處墊軟枕、海面墊或一些特殊設計的墊褥（如交替充氣式床墊、水褥、明膠床墊和羊皮墊等)，另外，床上支架用于撐起蓋被，減輕被褥對足部的壓迫。 “架格法”——用棉褥或軟枕鋪在床墊上留出空隙的方法，使易受壓處懸于空隙中，有利于減輕對骨隆突處的壓力。 ③ 使用石膏、夾板、牽引的患者 ① 襯墊應平整、松軟適度；要觀察局部皮膚變化和肢端皮膚顏色 （2)避免潮濕、摩擦的刺激 ② 保持皮膚清潔干凈、出汗者及時擦干，更換衣褲和床單；滲出液多，及時更換敷料；大小便失禁及時用溫水擦洗局部，更換床單、尿墊。 ③ 保持床單、被褥清潔、干燥、平整。定期掃床，更換床單、枕套，及時更換污濕的單被。 ④ 不使用脫瓷的便器，并注意正確的方法，避免皮膚直接接觸便器。 ⑤ 翻身避免拖、拉、推。 ⑥ 半臥位姿勢防下滑，注意半臥位姿勢的穩(wěn)定，減少剪切力。 （3)改善機體營養(yǎng)狀況 應供給病人營養(yǎng)豐富、易消化飲食（高蛋白90—120克、高維生素)的飲食，并補充礦物質，尤其是鋅的供給。 （4)增進局部血液循環(huán) ① 定期為患者進行溫水擦浴，促進血液循環(huán)。 ② 按摩：包括全背部按摩和受壓局部按摩 全背部按摩：（略)具體操作練習課講解 受壓局部按摩手法： 按摩使皮膚毛細血管擴張，血流加快，促進汗腺皮脂腺分泌，從而改善局部營養(yǎng)，提高皮膚及肌肉組織的韌性和彈性；紅花有通經(jīng)活血、消炎、止痛等功效；酒精有揮發(fā)性和消毒作用，并可使皮膚的蛋白質變硬，增加皮膚的抵抗力。 （5)增加患者的活動 （6)增加患者及其家屬有關健康的知識 是否所有的褥瘡都能預防呢？請同學們帶著問題課下查資料。 六、壓瘡的護理 一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)褥瘡，應如何護理呢？ 1. 護理診斷：皮膚完整性受損 護理目標：壓瘡病變得到控制，創(chuàng)面愈合 患者家屬積極配合治療和護理 2. 3. 護理措施： （1) 評估創(chuàng)面，判斷分期 （2) 依此處的褥瘡分期采取護理措施 褥瘡根據(jù)局部病理改變不同，主要分為四期： 1. 瘀血紅潤期（也稱Ⅰ褥瘡) 該期因局部皮膚受壓，損傷僅限于表皮，出現(xiàn)暫時性的血液循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)： 受壓部皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛。解除該部壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復正�？膳袛酁棰穸热殳�，此期的病理改變是可逆的。 2、炎性浸潤期 臨床表現(xiàn)： 皮膚轉紫紅色，紅腫向外浸潤、擴大、變硬，疼痛加劇，常有水泡形成，表皮松解、脫落，創(chuàng)面潮濕、紅潤、清潔。 3、淺度潰瘍期 臨床表現(xiàn) ： 水泡擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液、有膿液覆蓋、淺層組織感染，潰瘍形成。 4、壞死潰瘍期 臨床表現(xiàn)： 感染達肌肉、骨膜，創(chuàng)面大，潰爛，膿液多，壞死組織呈黑色，有臭味，甚至敗血癥 壓瘡的護理： 局部治療 1、淤血紅潤期： 此期護理的關鍵是：去除危險因素，避免褥瘡進展，主要措施： （1) 增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓 （2) 避免摩擦力和剪切力因素的刺激 （3) 保持干燥，局部可用紅外線燈或烤燈照射，促進局部血液循環(huán)。也可酌情采用濕熱敷。 2、炎性浸潤期： 護理原則：防水泡破裂及感染 （1)未破的水泡，用滑石粉包扎，降低摩擦，防破裂 （2)大水泡，在無菌操作下用注射器抽掖、包扎 （4) 水泡破裂尚未感染，涂紅汞或用鮮雞蛋抹貼創(chuàng)面，無菌紗布包扎；創(chuàng)面周圍皮膚用75%酒精消毒2次，1-2次/日 （5) 滲出多，可配合理療，使局部干燥 3、淺度潰瘍期： 原則：保持干燥、促進創(chuàng)面愈合 4、壞死潰瘍期： 控制感染，促進創(chuàng)面愈合 創(chuàng)面淺：用生理鹽水、1：5000呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面后，用抗菌素或魚肝油紗布包扎1次/日 （1)創(chuàng)面，修剪壞死組織 （2)促進肉芽生長，生肌膏；水腫用高滲鹽水或50%硫酸鎂溶液濕敷 （3)局部理療，紅外線、紫外線等 （4)長期不愈的創(chuàng)面，用白糖換藥 （6) 大面積褥瘡采取植皮術 全身治療： 1、積極治療原發(fā)病 2、增加全身營養(yǎng) 增加蛋白質、維生素等 3、全身抗感染治療 4、心理護理
介紹褥瘡預防、治療新進展。 小結： 壓瘡的定義 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡的預防 壓瘡的分期、治療和護理 形成性練習 1．引起壓瘡最主要的原因是 A. 壓力 B. 摩擦力 C. 剪切力 D. 潮濕 E. 溫度 2．林先生因腦中風右側肢體癱瘓，為預防他發(fā)生壓瘡，最好的護理方法是 A. 每2小時為他翻身一次，定時按摩 B. 每天請家屬看他皮膚是否有破損 C. 給他用氣圈 D. 讓其保持左側臥位 E. 鼓勵他做肢體功能鍛煉 3 炎性浸潤期褥瘡出現(xiàn)大水皰，正確的處理是 A. 涂厚層滑石粉包扎 B. 剪去表皮無菌紗布包扎 C. 抽出水泡內(nèi)液體消毒包扎 D. 揭去表面，貼新鮮蛋膜 E. 用1：5000呋喃西林清潔創(chuàng)面 4．李老先生臥床多日，臀部紅、腫硬化起小水泡及上皮剝落，有時有滲液，患者訴疼痛，你判斷是壓瘡的 A. 瘀血紅潤期 B. 炎癥浸潤期 C. 淺度潰瘍期 D. 局部皮膚感染 E. 壞死潰瘍期 李某，男，65歲，工人，初中文化，因患腦梗塞右側肢體偏癱入院。入院時病人神志清醒，體質瘦弱，大小便失禁，請根據(jù)所給的資料針對病情做出護理診斷和制定對應的護理措施 | 5分 圖片 PPT 提問 PPT PPT 結合臨床，哪些病人易造成局部組織長期受壓呢？ 提出問題、看書、討論 對褥瘡的預防進行討論 錄象 PPT+圖片 PPT+圖片 PPT+圖片 PPT+圖片 錄象18分 |
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