婦產(chǎn)科學-在線手術:腹會陰聯(lián)合手術——后盆腔器清除術

后盆腔器清除術

后盆腔器清除術（exenteration of posterior pelvis)

圖1　后盆臟器清除術示意圖

圖2　左下腹壁人工肛門

圖3　剪開乙狀結腸左側系膜根部

圖4　暴露左側輸尿管

圖5　剪開乙狀結腸右側系膜根部

圖6　結扎直腸上動靜脈

圖7　選擇乙狀結腸造瘺口部

圖8　分離直腸后壁

圖9　鈍性分離直腸至骶尾部

圖10　切斷直腸側韌帶

圖11　低位切斷乙狀結腸

圖12　包扎乙狀結腸近、遠端

圖13　人工肛皮膚切口

圖14　提出乙狀結腸造瘺口

圖15　縫合腸壁與皮膚

圖16　縫合乙狀結腸與腹膜

圖17　會陰切口范圍

圖18　縫合肛門

圖19　結扎下痔血管

圖20　切斷肛尾韌帶

圖21　切斷肛提肌

圖22　切斷海綿體肌

圖23　從會陰部鈍性分離直腸后壁

圖24　由陰道取出切除的標本

圖25　縫合外陰切口和引流

圖26　切斷直腸上段和乙狀結腸下段

圖27　絲線牽引直腸、乙狀結腸兩側端

圖28　縫合腸后壁漿肌層

圖29　縫合腸后壁內層

圖30　縫合腸前壁漿肌層

圖31　關閉后腹膜

[適應證]

凡婦科晚期癌瘤犯及直腸、陰道，無法保留直腸，且陰道旁、宮旁組織受累未達盆壁，患者全身情況好、心理素質好，能承受大手術者。

[麻醉方法]

與廣泛全宮加全陰道切除術同。

[術前準備]

1.術前2～3天開始半流飲食。

2.術前5天口服腸道抗生素藥物。

3.術前24小時口服瀉藥。

4.m.52667788.cn/yaoshi/術前晚上及手術當天清潔灌腸。

[手術時機]

通過婦檢、影像學（b超、ct或mri)、鋇灌腸或結腸纖維鏡檢等確定病變范圍，腫瘤局限盆腔，無侵犯盆骨。

[手術范圍]

1.廣泛全宮、全陰道（或保留陰道前壁)、直腸（或保留肛門)切除術（圖1)。

2.在下腹壁人工肛門形成術（圖2)。

[手術步驟及操作要點]

1.體位　人字體位，或先仰臥，腹部組手術結束后，采用截石位。

2.腹部切口　中下腹正中切口，長度以能充分暴露術野為度。

3.探查　了解盆腔情況，確定手術的可能性。

4.廣泛全宮切除　見廣泛性子宮切除術。

5.分離乙狀結腸系膜　向恥聯(lián)方向牽拉子宮，剪開乙狀結腸左側系膜根部（圖3)，暴露左側輸尿管（圖4)，再剪開乙狀結腸右側系膜根部（圖5)，結扎直腸上動靜脈（圖6)，注意觀察直腸上動脈分支與動脈網(wǎng)的情況，按供血情況選擇乙狀結腸造瘺口的腸段（圖7)。

6.分離直腸　切開直腸旁盆側腹膜，分離直腸旁疏松組織，緊貼骶前凹向直腸方向鈍性分離直腸后壁疏松組織（圖8)，直至骶尾骨處（肛提肌平面)（圖9)，使直腸后壁完全游離。分離時注意勿損傷骶前靜脈叢，否則出血不易控制。

7.切斷直腸側韌帶　直腸后壁充分游離后將直腸向上、向一側牽拉，顯露一側直腸側韌帶、宮骶韌帶和陰道旁組織，均予鉗夾、切斷、殘端縫扎，直至直腸幾乎完全游離（圖10)。

8.切斷乙狀結腸　用兩把有齒鉗夾住乙狀結腸直腸上部，在兩鉗之間切斷（圖11)，并用膠袋包扎兩斷端切口（圖12)。

9.陰道后壁或陰道部分切除　如腫瘤局限于陰道后壁中上段或陰道直腸膈間，可保留部分陰道前壁或后壁，切除范圍根據(jù)浸潤的部位和長度而決定。如需全陰道切除或陰道后壁全部切除者，則需會陰部手術組配合進行。

10.乙狀結腸造口　如需切除全部直腸或殘留直腸段與乙狀結腸不能吻合時，在原皮膚切口外側，左髂前上棘與臍聯(lián)線中點或外1/3上方，腹直肌鞘外緣，做直徑約3cm的圓形切口，切去皮膚及皮下組織，腹外斜肌腱膜作十字形切開，撐開腹橫肌、腹內斜肌，切開腹膜，以能伸入兩指為度（圖13)。將結腸近端（造瘺口)從左下腹壁圓形切口拉出約3～5cm（圖14)。

11.造瘺口縫合　將外置乙狀結腸壁基底部分別與腹膜、腹外斜肌腱膜間斷縫合，再將腸壁粘膜與皮膚縫合（圖15)。縫線結扎處加一圈碘仿紗固定，用凡士林紗及棉墊覆蓋瘺口表面。

12.固定造瘺內口結腸壁　自腹腔將造瘺內口腹膜與結腸壁間斷縫合、固定。以防造瘺口的回縮或脫出（圖16)。修補左側結腸旁溝和腸系膜根部后腹膜。

13.會陰部手術　通常在腹部手術組將直腸、陰道大部分游離時，即開始會陰手術。

14.會陰切口　在陰道口和肛門周圍作一梭形切口（圖17)。將一條紗布塞入肛門內，肛周用粗線荷包縫合（圖18)。

15.處理肛周及陰道旁　用電刀沿會陰切口向皮下深切，在肛管外側切斷、結扎下痔血管（圖19)。切斷肛尾韌帶（圖20)，進入骶前間隙，術者用手指插入骶前間隙，向前、向外分離切斷及縫扎肛提肌（圖21)。分離肛提肌時，盡可能遠離直腸予以切斷。繼之向上分離坐骨海綿體肌，予以切斷、縫扎止血（圖22)。

16.分離直腸后壁　用手指沿直腸后壁向上鈍性分離，貫通至盆底部（圖23)。

17.處理陰道旁組織　方法與廣泛全宮加全陰道切除術m.52667788.cn的廣泛全宮+全陰道切除相同。將乙狀結腸、直腸、肛門及子宮附件全部游離后，從陰道拉出。

18.縫合　盆底、會陰、陰道缺損較大，應認真止血，間斷縫合周圍組織，盡量縮小創(chuàng)面。并盡量將會陰皮膚間斷縫合。盆底缺損部用凡士林紗和碘仿紗堵塞以壓迫止血并在其間置膠管引流（圖25)。外用大棉墊、丁字帶固定。方法見廣泛全宮加全陰道切除術。

[特殊情況的處理]

直腸部分切除術：如腫瘤侵犯限于直腸陰道隔中上段，可在保證徹底切除的前提下，保留直腸下段，并盡量使之與乙狀結腸斷端吻合。

1.切斷直腸　將充分游離的直腸下段，在肛提肌平面上（距病變2～3cm以上)鉗夾、切斷（圖26)。取出已切出的腸管和子宮附件，大量鹽水沖洗盆腔，準備端-端吻合。

2.直腸-乙狀結腸端-端吻合　在直腸、乙狀結腸兩側漿肌層各縫一針，作牽引標志之用（圖27)。先將吻合口后壁外層漿肌層間斷縫合（圖28)，繼而進行后壁內層間斷縫合（圖29)。轉角后前壁內層內翻縫合，注意兩側角粘膜確實翻入。最后縫合前壁漿肌層（圖30)。

3.縫合后腹膜　直、乙結腸吻合后，縫合后腹膜，結束手術（圖31)。

如直腸、乙狀結腸不能吻合，可將直腸殘端消毒后，用可吸收線分兩層包埋縫合殘端，留置直腸下端和肛門，關閉盆腹膜。

[術后護理]

胃腸減壓，至腸鳴音恢復或造瘺口排氣。余見廣泛全宮加全陰道切除術。

[術后并發(fā)癥及處理]

見廣泛全宮加全陰道切除術。