病例2 胰腺炎
病例摘要
男性，49歲，因驟發(fā)劇烈疼痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天，急診入院。
患者于當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，疼痛較重時(shí)伴惡心、嘔吐。吐出胃內(nèi)容物。隨后腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，并呈持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，向后背部放射。發(fā)病以來未曾排便或排氣。由于懼怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢壓迫腹部。12小時(shí)前腹痛加重，并出現(xiàn)煩躁不安，呼吸不暢，伴體溫升高遂來急診。3年前單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。
既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體醫(yī)學(xué)全在線：T 38.9℃, P 110次/分, R 32次/分, BP112/84mmHg。急病容，右側(cè)臥位，皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺（－)，全腹膨隆，未見胃腸型或蠕動(dòng)波，觸診全腹明顯肌緊張，廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界位于第六肋間，移動(dòng)性濁音（±)。腸鳴音弱，未聞及。
輔助檢查：Hb 96.1g/L,WBC 18.8×109/L, ASL 212U/L, BUN 9.8mmol/L, TBIL 85μmol/L,DBIL54μmol/L,血鈣 5.6mg/dl。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超檢查：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cm×3cm×3cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑1.0cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，胰頭、胰體部更為顯著，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
分析步驟：
1.診斷及診斷依據(jù)
初步診斷是急性胰腺炎，并發(fā)急性彌漫性腹膜炎，伴有膽囊炎、膽石癥。
其診斷依據(jù)是：
（1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱等，為急性胰腺炎的表現(xiàn)。
（2)檢查顯示全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，并有可疑腹腔積液征（移動(dòng)性濁音)，為胰腺炎繼發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。
（3)WBC升高達(dá)20×109/L，而血鈣下降，也是重癥胰腺炎的表現(xiàn)。
（4)影像學(xué)檢查所見①腹平片有腸淤張及腹腔積液表現(xiàn)，可由胰腺炎引起；②B超示胰頭體部腫大，周圍有炎性積液。膽囊壁增厚，內(nèi)有結(jié)石。
2.鑒別診斷
主要與其他類似的急腹癥相鑒別。
（1)上消化道穿孔 可有急性腹痛及腹腔積液。
（2)急性膽囊炎 原有膽囊結(jié)石史。
（3)急性腸梗阻 要與腹膜炎引起的腸淤張、積液相鑒別。
3.進(jìn)一步檢查
（1)血尿淀粉酶 一般均上升，個(gè)別嚴(yán)重、壞死腺體過多時(shí)可不升高。
（2)腹腔穿孔，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 若淀粉酶升高，對(duì)診斷胰腺炎有很大幫助。
（3)腹部CT檢查 可見胰腺形態(tài)及周邊積液情況，協(xié)助診斷并可據(jù)以制定治療方案。
4.治療原則
（1)禁食，經(jīng)鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，既可減輕腹醫(yī)學(xué)全.在線m.52667788.cn脹，又能減少胰液分泌，減緩病情。
（2)適當(dāng)應(yīng)用抗生素（防治感染)及生長抑素類制劑（減少胰液分泌)。
（3)密切觀察病情，一般多用非手術(shù)治療方法，控制病情。若有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查、并選用恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。
