授課時間：2008-11-18 教案完成時間：2008-11-17
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| 臨床醫(yī)學外科學 | 2005年級 專業(yè)（本)16-19 班 | 授課時間 | 2008.11.17-12.10 | 學時 | 2 | |||
| 授課教師： | 靳松 | 專業(yè)技術職務 | 講師 | 教學班學生數(shù) | 120 | ||||
| 教學目的及任務 | 掌握上肢骨折和脫位原因、類型、臨床表現(xiàn)及診斷、合并癥 | ||||||||
| 教學內(nèi)容、步驟及時間分配： 上肢骨折(Fracture of the upper limb) 1. 鎖骨骨折(Clavicular fracture) 5分鐘 2. 肱骨外科頸骨折(Surgical neck fracture) 10分鐘 3. 肱骨干骨折 (Fracture of humeral shaft) 10分鐘 4. 肱骨髁上骨折 (Supracondylar fracture) 5分鐘 5. 尺橈骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna) 10分鐘 6. 橈骨干骨折 (Fracture of the radius) 10分鐘 7. 孟氏骨折原因及類型(Monteggia) 10分鐘 8. 蓋氏骨折(Galeazzi fracture) 5分鐘 9. 橈骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius) 10分鐘 上肢關節(jié)脫位dislocation of the upper limb 1.脫位 5分鐘 2. 肩關節(jié)脫位dislocation of shoulder 5分鐘 3 肘關節(jié)脫位dislocation of elbow 5分鐘
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| 本 單 元 重 點 | 肱骨髁上骨折,橈骨下端骨折臨床表現(xiàn)和合并癥 | ||||||||
| 本 單 元 難 點 | 肱骨髁上骨折的臨床表現(xiàn)、診斷及合并癥 | ||||||||
| 教學方法及準備 | 幻燈教學 | ||||||||
| 所 用 教 材 | 人衛(wèi)第5版5年制教材 | ||||||||
| 參 考 資 料 | 孟繼懋主編《骨與關節(jié)損傷》，周秉文主編《腰腿痛》，《坎貝爾骨科手術大全》，《頸椎外科學》，《骨關節(jié)腫瘤》，《骨折的AO治療原則》等 | ||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基 本 內(nèi) 容 | 注解（進展、輔助 手段和時間分配) |
| 第六十二章 上肢骨、關節(jié)損傷 第一節(jié) 鎖骨骨折（fracture of the clavicle) 解剖概要 病因與分類 臨床表現(xiàn)和診斷 治療 兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢 有移位的中段骨折，采用手法復位，橫形8字繃帶固定或石膏固定 切開復位內(nèi)固定：臨床有擴大的趨勢 病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦 復位后再移位，影響外觀 合并神經(jīng)、血管損傷 開放性骨折 陳舊骨折不愈合 鎖骨外端骨折，合并肩鎖韌帶斷裂 第二節(jié) 肩鎖關節(jié)脫位（dislocation of the acromioclvicular joint) 脫位機制 分類 I型 肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷，并元確切的韌帶斷裂 II型 肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外例端“半脫位” II型 肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位” 臨床表現(xiàn)及診斷 治療 第三節(jié) 肩關節(jié)脫位（dislocation of the shoulder joint) 分類 方位和程度：前脫位、后脫位、盂下脫位、盂上脫位 新鮮脫位、陳舊性脫位 開放性脫位、閉合性脫位 創(chuàng)傷性脫位、病理性脫位 習慣性脫位 肩關節(jié)前脫位機制 臨床表現(xiàn)與診斷 有外傷病史 患處疼痛、腫脹，患者不敢活動肩關節(jié) 方肩畸形，肩胛盂處有空虛感 Dugas征陽性 肩關節(jié)彈性固定于內(nèi)收外展位 X線檢查 治療 復位 固定 功能鍛煉 第四節(jié) 肱骨外科頸骨折（fracture of the surgical neck of the humerus) 解剖概要 解剖頸，外科頸 病因與分類 無移位骨折、外展型骨折、內(nèi)收型骨折和粉碎型骨折 肱骨近端骨折Neer分類 結(jié)節(jié)骨折，移位大于1cm，成角小于450，骨折穩(wěn)定 II型（二部分骨折) 骨折位于解剖頸，移位大于1cm或成角畸形大于450，肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分 III型 在第二型的基礎上，合并有大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折．又稱為“三部分骨折”。如果合并大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)同時骨折，又稱為“四部分骨折”。 IV型 在第一型的基礎上，合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位，或大結(jié)節(jié)的一個面骨折。常伴有肩袖損傷。 V型 有小結(jié)節(jié)骨折并有移位。 VI型 肱骨上端骨折合并盂肱關節(jié)脫位。 治療 I,II型骨折一般保守治療，有移位需手技復位超肩夾板固定 其他型則多考慮手術治療。切開復位三葉草鋼板固定使用最為普遍。粉碎明顯，可行人工肱骨頭置換。 第五節(jié) 肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus) 解剖概要 病因與分類：重點介紹骨折的移位，主要受肌肉止點的影響 臨床表現(xiàn)和診斷 注意神經(jīng)、血管損傷的檢查 治療 手法復位，外固定。以夾板固定為常見。長斜行、螺旋行骨折可行懸垂石膏固定 切開復位，內(nèi)固定。以加壓鋼板和絞鎖髓內(nèi)釘為常用 第六節(jié) 肱骨髁上骨折(humeral supracondylar fracture) 解剖概要 肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有300~500的前傾角 伸直型肱骨髁上骨折 臨床最常見 病因：多為間接暴力引起 臨床表現(xiàn)和診斷 肘后三角（屈肘時，肱骨內(nèi)外髁與尺骨鷹嘴呈等腰三角形) 注意神經(jīng)、血管損傷情況；注意肢體腫脹情況。注意有無前臂骨筋膜間室綜合癥 治療 手法復位外固定：屈肘位石膏托固定，屈曲角度以橈動脈搏動為限 腫脹明顯可先行尺骨鷹嘴懸吊牽引，腫脹減輕后手法復位外固定 手術復位內(nèi)固定 指征：手法復位失��；小的開放傷口，污染不重； 有神經(jīng)血管損傷。 固定方法：交叉克氏針固定為常見。成人可用異形鋼板或重建鋼板固定。 屈曲型肱骨髁上骨折 受傷機制與伸直型相反，處理相似 后遺癥：肘內(nèi)翻或外翻畸形 原因：復位不良，骨骺損傷 明顯畸形需截骨矯形 第七節(jié) 肘關節(jié)脫位(dislocation of the elbow) 分類 后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位 新鮮脫位、陳舊性脫位 開放性脫位、閉合性脫位 創(chuàng)傷性脫位、病理性脫位 脫位機制 臨床表現(xiàn)與診斷 肘后空虛感，可授到凹陷處，肘后三角關系改變 治療 手法復位 手術復位 指征：手法復位失��；陳舊性 陳舊性脫位復位后于屈肘位用克氏針固定，防止再脫位 第八節(jié) 撓骨頭半脫位(radial head subluxation) 脫位機制 撓骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。其撓骨頭未發(fā)育好，撓骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臀被提拉，撓骨頭即向遠端滑移；恢復原位時，環(huán)狀韌帶的上半部來不及退縮，卡壓在肱撓關節(jié)內(nèi)術 臨床表現(xiàn)與診斷 有上肢被牽拉病史；小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸模；X線檢查排除青枝骨折 治療 手技復位 第九節(jié) 前臂雙骨折(fracture of the ulna and radius) 解剖概要 前臂骨由尺骨及撓骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關節(jié)。撓骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱撓關節(jié)。尺撓骨近端相互構(gòu)成尺僥上關節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關節(jié)。撓骨下端膨大，與尺骨小頭一起與近側(cè)列腕骨形成撓腕關節(jié)。僥尺骨下端又相互構(gòu)成下尺撓關節(jié)。尺撓骨之間由堅韌的骨間膜相連。由于尺骨和撓骨均有一定的彎曲幅度，使尺、撓骨之間的寬度不一致，最寬處為1．5—2．0cm。前臂處于中立位時，骨間膜最緊張，處于旋轉(zhuǎn)位時較松弛。 病因與分類 直接暴力：同一平面橫型或粉碎。 間接暴力：橈骨為橫型或齒狀，尺骨為短斜型。 扭轉(zhuǎn)暴力：雙骨螺旋骨折。由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，尺骨在上，橈骨在下。方向一致、成角相反、平面不同、復位困難。 臨床表現(xiàn)和診斷 根據(jù)癥狀、體征及X線即可明確診斷。尺骨上1/3骨干骨折可合并撓骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。僥骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏 (Galeazzi)骨折。 治療 手法復位外固定 切開復位內(nèi)固定 手術指征 (1)手法復位失敗。 (2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。 (3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。 (4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。 尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位 1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導，故稱孟氏骨折(Monteggia fracture)。多間接暴力。 分類:伸直型、屈曲型、內(nèi)收型。 Bado分型 I型： 尺骨向前成角，橈骨小頭向前脫位。 II型： 尺骨向后成角，橈骨小頭向后脫位。 III型：尺骨干骺端骨折（往往是青枝骨折)，橈骨小頭脫位，僅見于兒童。 IV會計資格型：尺骨骨折伴橈骨小頭脫位合并橈骨近1/3骨折。 臨床表現(xiàn)及診斷 外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形。可摸到脫出的橈骨頭。前臂旋轉(zhuǎn)受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。X片必須包括肘關節(jié)�？刹l(fā)橈神經(jīng)傷m.52667788.cn/pharm/ 治療 手法復位外固定：首先復位尺骨 切開復位內(nèi)固定 陳舊性孟氏骨折處理：手術。尺骨往往需截骨。 橈骨干下1/3骨折合并下尺橈關節(jié)脫位:蓋氏骨折(Galeazzi fracture)
臨床表現(xiàn) 前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉(zhuǎn)活動受限。X片檢查包括腕關節(jié)。 治療 復位容易，但石膏固定不穩(wěn)，關節(jié)易再脫位，而小夾板固定效好。如復位不穩(wěn)定，手術復位內(nèi)固定。 第十節(jié) 橈骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius) 解剖概要 撓骨下端骨折是指距橈骨下端關節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處．一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(100～150)和尺傾角(200～250)。撓骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭撓側(cè)構(gòu)成尺撓下關節(jié)。與尺撓上關節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動的解剖學基礎。橈骨莖突 位于尺骨莖突平面以遠1～1.5cm。尺、撓骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關節(jié)。 病因與分類 橈骨遠端2～3cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見。 伸直型骨折(Colles骨折)最常見，間接暴力。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。多橫形。骨折遠段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位。 屈曲型骨折(Smith骨折)較少見。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。 Barton骨折：橈骨遠端關節(jié)面縱斜骨折，遠端向掌或背側(cè)移位。 臨床表現(xiàn)及診斷 腕部腫脹，疼痛，活動受限。 伸直型可見餐叉狀及槍刺樣畸形。 量尺試驗:尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面，量尺試驗陽性。放量尺在肱骨內(nèi)上髁和小指尺側(cè)，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右。橈骨下端骨折后減少。 X線確診。 治療 手法復位小夾板或石膏固定 牽抖復位法 提按復位法 固定 小夾板或石膏固定6～8周。 手術復位外固定支架或內(nèi)固定 復位不滿意。 固定困難。 Barton骨折大多手術復位內(nèi)固定。 第十一節(jié) 手外傷（injury of the hand) 1．手的結(jié)構(gòu)復雜而精細。 2．人手功能復雜而靈巧:捏、握、抓、夾、提等。 手的休息位 腕關節(jié)背伸10°～15°，輕度尺偏。掌指關節(jié)和指關節(jié)半屈曲位，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲程度越大，各指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié)。拇指輕度向掌側(cè)外展，其指腹接近或觸及示指遠側(cè)指間關節(jié)橈側(cè)。 手的功能位 腕關節(jié)背伸20°～25°，輕度尺偏。指拇處于對掌位，其掌指關節(jié)和指間關微屈。其他手指略微分開，掌指關節(jié)及指間關節(jié)半屈位，遠側(cè)指間關節(jié)輕微屈曲，各指的關節(jié)屈曲位置較一致。 手的解剖生理特點 皮膚 1．手掌皮膚較厚，皮下有較厚的脂肪墊，牚側(cè)皮膚不易滑動，有利于捏、握動作。皮膚缺損時，不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。 2．手背皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏松的蜂窩組織，有較大的移動性。手背皮膚缺損也應植皮或皮瓣覆蓋。 3．手指和手掌的靜脈及淋巴管經(jīng)手背回流，因此，手掌炎癥時手背腫脹明顯。 手的兩點區(qū)別試驗 兩點區(qū)別3～5mm ，有良好的實體感覺，僅用手觸膜，可以識別物體的形狀，軟硬度及光滑與否。 手的正確切口 皮紋是手部切口的重要標記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮。 肌腱 1．屈肌腱:指深、淺屈肌分別附著于遠節(jié)及中節(jié)指骨基底部，分別屈曲遠側(cè)指間關節(jié)及近側(cè)指間關節(jié)。 2．伸肌腱:手背伸肌腱。 3．手內(nèi)肌:包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收，背側(cè)骨間肌使手指外展。骨間肌與蚓狀肌協(xié)同能屈曲牚指關節(jié)，伸展指間關節(jié)。大魚際包括(由淺入深)拇短展肌、拇短屈肌、拇指對牚肌及拇內(nèi)收肌。小魚際肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指對牚肌。 腕管與腕橫韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上，形成一個骨性纖維管道，叫腕管。若腕管內(nèi)因滑膜水腫、增生等而壓力增高，正中神經(jīng)易受韌帶壓迫而產(chǎn)生癥狀，稱為腕管綜合征。 血管 1．手部供血主要來自橈動脈、尺動脈及掌側(cè)骨間動脈。 2．尺動脈淺支與橈動脈淺支構(gòu)成掌淺弓。 3．橈動脈深支與尺動脈掌深支形成掌深弓。 神經(jīng) 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)。 正中神經(jīng)支配橈側(cè)三個半手指。 骨關節(jié)及韌帶 1．橈腕關節(jié)由橈骨、舟狀骨、月狀肌及三角軟骨盤構(gòu)成，尺骨不直接參加，橈腕關節(jié)是個球窩關節(jié)，能作多軸向運動。 2．腕掌關節(jié)中以拇指的最重要，由大多角骨與第一掌骨基部構(gòu)成，是鞍形關節(jié)，關節(jié)囊較松弛，可作拇指屈、伸、內(nèi)收和外展，是拇指對掌-外展運動的主要關節(jié)。 3．掌指關節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨基部構(gòu)成，每個掌指關節(jié)由側(cè)副韌帶及掌側(cè)韌帶加強。關節(jié)屈曲時韌帶繃緊，關節(jié)較穩(wěn)定，伸直時韌帶松弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限，故手部外傷時應屈曲位固定。指間關節(jié)只作屈伸運動，兩側(cè)也有副韌帶加強。 手外傷診斷檢查 原因 刺傷。銳器傷。鈍器傷。擠壓傷�；鹌鱾� 診斷檢查: 1．創(chuàng)口檢查:了解傷口的性質(zhì)；皮膚缺損的估計； 皮膚活力的判斷。 2．血管損傷檢查 3．肌腱損傷檢查 4．神經(jīng)損傷檢查 5．骨關節(jié)損傷檢查 創(chuàng)口檢查 1．了解傷口的性質(zhì)； 2．皮膚缺損的估計； 3．皮膚活力的判斷。 判斷皮膚活力: 1．皮膚的顏色與溫度； 2．毛細血管回流試驗； 3．皮瓣的形狀和大��； 4．皮瓣的長、寬比例； 5．皮瓣的方向； 6．皮膚邊緣出血情況。 肌腱損傷檢查 1．掌指關節(jié)背側(cè)近端的伸肌腱斷裂則掌指關節(jié)呈屈曲位， 2．近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷則近側(cè)指間關節(jié)呈屈曲位，而中節(jié)骨背側(cè)的伸肌腱損傷則手指末節(jié)屈曲錘狀指畸形 ⑴掌指關節(jié)背側(cè)近端伸指肌腱斷裂 ⑵近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂 ⑶中節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱斷裂 手部損傷的處理 急救：止血、包扎、固定。 處理原則 1．早期徹底清創(chuàng) 2．正確處理深部組織損傷 3．一期閉合創(chuàng)口 4．正確的術后處理 。 步驟: ① 清創(chuàng)②修復組織③閉合傷口④包扎固定⑤止痛，注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。 閉合傷口 1．直接縫合:切忌張力縫合�？缭疥P節(jié)，與掌紋垂直，與指蹼平行的直線傷口，要作 “Z”形皮瓣。 2．游離植皮:骨質(zhì)、肌腱沒有裸露，可進行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。 3．皮瓣覆蓋:骨質(zhì)、肌腱有較大裸露需皮瓣覆蓋。 ⑴指端三角皮瓣 ⑵ V-Y皮瓣 ⑶ 指背旋轉(zhuǎn)皮瓣 ⑷指背雙蒂推進皮瓣 手部骨關節(jié)損傷 1．骨折原因：摔倒時，腕極度背伸，輕度橈偏位著地，舟狀骨被橈骨背側(cè)緣擠壓而骨折。 2．傷后腕部橈側(cè)腫脹疼痛，活動時疼痛加劇并受限，鼻咽窩及舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛，腕關節(jié)橈偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處疼痛。 3．石膏固定2周后復查照片，證實骨折后繼續(xù)固定8-10周。 4．腕舟骨的供血及骨折類型 1.結(jié)節(jié)部骨折 2.腰部骨折 3.近端骨折 5．前臂石膏管型固定于功能位，石膏范圍應從肘下到遠側(cè)掌橫紋，拇指包括近側(cè)指節(jié)。 第一掌骨基底部骨折 1．指第一掌骨基部1厘米處的骨折，向背側(cè)橈側(cè)成角畸形。 2．局部腫脹、壓痛，拇指對掌外展受限，掌指關節(jié)及指關節(jié)仍可活動。 3．治療：復位較易，一手牽引并外展拇指，另一手拇指加壓骨折處，糾正成角畸形，復位后前臂石膏固定拇指于外展位4～6周，石膏應包括近節(jié)指節(jié)，不穩(wěn)定的骨折可行牽引固定。 第一掌骨基部骨折脫位(Bennett骨折) 1．拇指外展受軸向暴力，使基部尺側(cè)斜形骨折，骨折線通過腕掌關節(jié)，近端骨塊呈三角形，遠端滑向橈側(cè)，再加拇長展肌及大魚際肌等牽拉而造成腕掌關節(jié)脫位或半脫位，嚴重地影響拇指外展和對掌活動。X線可確診。 2．治療:手法復位與單純第一掌骨基部骨折相同，復位后不能保持者，可持續(xù)牽引，石膏固定6周。如不能保持對位應手術復位，用克氏針固定小骨塊，另一克氏針固定掌骨基部于第二掌骨，保持復位，術后石膏固定4～6周 掌骨、指骨骨折 1．直接暴力。 2．局部腫脹，疼痛，畸形，壓痛，異常動度，骨擦音，骨擦感，縱向叩擊痛，活動障礙等表現(xiàn)。 3．由于骨間肌牽拉，掌骨骨折及中節(jié)指骨基部骨折，骨折端向背側(cè)成角，而近節(jié)指骨及中節(jié)指骨指淺屈肌附著點以遠的骨折，骨折端向掌側(cè)成角。 X線片可明確骨折類型及移位情況。 4．治療： 閉合性、穩(wěn)定性骨折:手法復位，石膏固定4～6周。 開放性、不穩(wěn)定性骨折:開放復位，克氏針交叉或斜形固定，外加石膏托固定4～6周。 手指扭傷、手指極度背伸時發(fā)生，拇指，示指最多，脫位后指骨向背側(cè)移位，掌骨頭突向掌側(cè)，形成關節(jié)過伸位畸形。手法復位往往失敗，如示指脫位時，掌骨頭從掌板近端穿破關節(jié)囊，掌板嵌在兩關節(jié)面之間，掌骨頸兩側(cè)夾在屈指肌腱及蚓狀肌之間，造成復位困難。 治療:先試行手法復位，不成功即手術復位，牽開夾住掌骨頸的組織，還納掌骨頭，屈曲位固定3周。 1．手部肌腱損傷多為開放性，以切割傷較多，常合并指神經(jīng)傷或骨折等，也可有閉合性撕裂。 2．肌腱斷裂后，相應的關節(jié)失去活動功能。如指深屈肌腱斷裂，表現(xiàn)為遠側(cè)指間關節(jié)不能屈曲。伸肌腱不同部位斷裂，其相應關節(jié)不能伸展，并可出現(xiàn)畸形。 3．只要條件允許，如傷口在12小時以內(nèi)，傷口較整齊，污染不重，肌腱沒有或很小缺損等，都應爭取早期縫合肌腱。 4．肌腱手術的最大難題是術后肌腱粘連，尚未解決。 手部神經(jīng)損傷的特點 1．只要條件允許，應爭�、衿谛迯�。 2．傷后6-8小時內(nèi)，應清創(chuàng)同時修復神經(jīng)。 3．傷后8小時以上，污染較重，清創(chuàng)后神經(jīng)斷端用黑絲線做好標記，2-3周后傷口愈合再行二期手術。 4．神經(jīng)修復應參照神經(jīng)外膜的血管走行及神經(jīng)束斷面進行精確對位，無張力下行神經(jīng)外膜或神經(jīng)束膜縫合。 5．術后固定神經(jīng)于松弛位3周。 第十二節(jié) 斷肢及斷指再植（Replanation) 1．定義：利用光學放大設備和顯微外科器材進行精細手術的一門學科。 2．完全離斷 3．不完全離斷 4．顯微鏡 5．顯微手術器械 • 微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、血管擴張器、對抗器、微型沖洗平針頭 6．顯微小血管吻合的原則與方法 顯微血管吻合基本原則和方法 1．嚴守無創(chuàng)技術 2．徹底清創(chuàng)血管 3．切除血管外膜 4．血管沖洗擴張 5．吻合血管 分類 6．切割傷 7．輾壓傷 8．撕裂傷 斷肢的急救 9．現(xiàn)場急救：防止再次損傷、包扎、止血、固定、快運、斷肢(指)處理方法 10急救：全身情況、斷肢(指)冷藏 適應癥 1．綜合評估全身、局部情況 2．斷肢(指)的完整性 3．再植時限與環(huán)境溫度。 4．再植肢(指)體功能的恢復 – 先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。 – 拇指斷離應盡可能再植。 – 擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷重，再植不易 – 成活。 – 手指末節(jié)斷離，仍應爭取再植。 手術原則 1．清創(chuàng)(顯微清創(chuàng)) 2．骨支架重建 3．肌肉與肌健修復 4．血循環(huán)的重建 5．神經(jīng)的修復 6．閉合傷口 各種組織的清創(chuàng)處理 7．皮膚:環(huán)形切除皮緣。 8．肌肉、肌腱:嚴重損傷肌肉應切除。肌腱切除要慎重，一般只切除斷端末端。 9．神經(jīng):修復神經(jīng)是恢復功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，挫傷未斷神經(jīng)勿切斷。 10． 血管:只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結(jié)扎、止血并作為標志。 斷肢灌注 11． 先用肝素鹽水，再用新鮮肝素血液。 12． 作用: 13． 沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊。 14． 擴大痙攣小血管和毛細血管網(wǎng)的虹吸作用。 15． 肝素血灌注可提供斷肢營養(yǎng)。 16． 斷肢血管正常時，灌注后凹陷的指(趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。 17． 注意灌注壓力要適當。 骨關節(jié)的處理 18． 縮短骨端:至少要達到神經(jīng)及肌腱能對端吻合。 19． 骨折固定:盡量少剝離，盡量不用鋼板。 20． 前臂: 21． 斷腕:可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關節(jié)融合術，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位。 22． 遠側(cè)斷掌: 23． 小腿中下部斷肢: 縫合肌腱 1．修整殘端，使長短參差不齊，縫合處不在一個平面，以減少縫合處粘連。 2．準確完善縫合:掌腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。 3． 縫合肌腱:4或7號絲線，“雙十字”縫合。 修復神經(jīng) 4．初期手術妥善修復。 5．如神經(jīng)長度不夠，可適當游離、屈曲關節(jié)或神經(jīng)移位，以求達到對端吻合。 6．吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。 7．如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。 動脈和靜脈的修復 8．首先應作好血管本身的清創(chuàng) 9．移植靜脈的管徑問題 10． 縫合方法 11． 縫合材料:用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合。 12． 修復動、靜脈的比例 13． 松放動脈夾時間 14． 血管痙攣的處理 縫合皮膚及引流外固定 15． 縫合皮膚:皮膚缺損應植皮。 16． 引流及外固定: 17． 傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。 18． 48～72小時更換敷料，拔除引流條。 術后處理 19． 全身情況的觀察與處理 20． 注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等。 21． 局部的情況觀察與處理 22． 觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。術后保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。 23． 再植肢體的功能恢復: 24． 手術中康復措施 25． 早期、晚期醫(yī)療康復 26． 醫(yī)療體育康復 27． 心理醫(yī)學康復 手的功能恢復 28． 對待手部損傷，應充分發(fā)揮傷員的主觀能動作用，積極地、長期地進行手的功能鍛煉。 功能鍛煉 1．分主動及被動鍛煉，應從早期開始，有計劃地進行。 2．在石膏固定期間以主動鍛煉為主，積極活動未固定的手指及上肢的各關節(jié)，固定部位亦可作肌肉靜力收縮練習(肌腱縫合術后早期不作)。
4．積極使用患手是最好的功能鍛煉方式。 5．物理療法及體育療法 理療能促進手部循環(huán)，消除水腫和軟化疤痕等，有利于手的活動，但不能代替功能鍛煉。體療是在醫(yī)生指導下，對患手作適當?shù)陌茨顒�，利用各種器械練習關節(jié)活動。 6．支具治療 利用彈簧或橡皮筋的彈性持續(xù)牽引，幫助關節(jié)主動、被動活動，預防或糾正關節(jié)、肌腱、肌肉的粘連與攣縮。 掌指關節(jié)屈曲彈性夾板 戴上夾板后，利用橡皮筋的彈性拉力使掌指關節(jié)強力被動屈曲，也可做主動的屈伸活動。
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（教案末頁)
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| 1．上肢骨折定義、原因、分類、移位方式 2．上肢骨折的臨床表現(xiàn)及診斷 3．上肢骨折的治療 4．上肢骨折的合并癥 |
| 復習思考題或 作 業(yè) 題 | 1．肱骨外科頸骨折治療方法是什么？ 2．肱骨髁上骨折分型及受傷機制有哪些？ 3．肱骨髁上骨折并發(fā)癥有哪些？ 4．什么是前臂骨筋膜室綜合癥 5．5P癥是指？ 6．孟氏骨折與蓋氏骨折區(qū)別有哪些？ 7．橈骨下端骨折分類及治療 8．肩關節(jié)脫位的類型是什么？ 9．肩關節(jié)脫位臨床表現(xiàn)有哪些？ 10．肩關節(jié)脫位復位方法有哪些？ |
| 教學效果 與 分 析 | 1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。 2．結(jié)合臨床，吸引學生注意力，提高學生興趣，加深印象 3．按時完成教學任務，收到學生好評。 4．多媒體教學以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點深受學生歡迎，教學效果良好。 5．理論聯(lián)系實際效果好。 6．由于課堂時間較短，因此教學中務必做到重點突出，層次分明，講解生動。 |
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3．去除固定后，仍以主動活動為主，亦需逐漸作關節(jié)被動活動。要求傷員在醫(yī)生指導下長期刻苦鍛煉，從輕到重、從小到大地活動每個關節(jié)。.gif)
小 結(jié)