一、 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證
教科書(shū)上對(duì)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證的描述已經(jīng)非常詳細(xì)了。對(duì)一種或一類治療方法的理解程度以及臨床上如何合理應(yīng)用，國(guó)內(nèi)與國(guó)外差別很大，國(guó)內(nèi)地域不同差別也大。所以，學(xué)生在接觸這一部分時(shí)，要實(shí)事求是，一分為二地看待。事實(shí)上，對(duì)于某一特定損傷，臨床醫(yī)生在決定或選擇治療方案時(shí)意見(jiàn)可以不同，甚至相反，這與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、病人的條件、醫(yī)院的環(huán)境等均有相當(dāng)大的關(guān)系。因此，或許可以從以下幾條中獲得啟示。
1、 內(nèi)固定是與外固定相對(duì)而言的一種治療方法。二者各有利弊，可以互補(bǔ)，但是不能互相
替代。
2、 針對(duì)某一損傷，有時(shí)可以采用外固定，也可以采用內(nèi)固定，很難判斷孰是孰非，這與醫(yī)
生的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。
3、 從總體而言，如果使用外固定可以解決問(wèn)題，則決不需要采用內(nèi)固定。反之，如果外固
定有疑問(wèn)，內(nèi)固定應(yīng)該作為首選。
4、 對(duì)于病人而言，安全簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)可靠的方法就是最佳選擇，而不在于是內(nèi)固定，還是外
固定。
5、 一種固定方式的出現(xiàn)和盛行是受到多種因素影響的，這其中包括邊緣學(xué)科的滲透、商業(yè)
行為的影響以及人類觀念的更新等。
二、 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的缺點(diǎn)
首先，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的缺點(diǎn)應(yīng)該是可以克服的，而且也是能夠被克服和避免的，這一點(diǎn)可以從外科學(xué)的發(fā)展史中得到佐證。例如，外科手術(shù)的感染率不是提高了，而是顯著下降了。再比如，外科手術(shù)的麻醉成功率是上升了，而不是下降了。這些均得益于基礎(chǔ)學(xué)科的進(jìn)步和邊緣學(xué)科的滲透。骨科手術(shù)的進(jìn)步也不是一兩句話可以概全的，希望可以從以下條款中得到啟示。
1、 外科醫(yī)生對(duì)無(wú)菌觀念的深入理解，使得圍手術(shù)期預(yù)防或治療感染措施的完美和準(zhǔn)確程
度逐漸提高。例如各種消毒滅菌措施的普及使用，手術(shù)室條件的改善。
2、 麻醉技術(shù)的提高與麻醉藥物的更新，以及監(jiān)護(hù)措施的提高，使得外科手術(shù)更安全，病
人更樂(lè)于接受。
3、 現(xiàn)代工業(yè)與加工業(yè)的技術(shù)改進(jìn)，使得內(nèi)固定或植入物材料更符合力學(xué)和生物學(xué)要求。
例如AO技術(shù)與材料的引入。
4、 醫(yī)生手術(shù)技巧的提高和治療觀念的更新，使得手術(shù)時(shí)間更短，治療效果更好。國(guó)際間
學(xué)術(shù)交流使國(guó)內(nèi)與發(fā)達(dá)國(guó)家的技術(shù)差距正在逐漸縮小。
5、 科普知識(shí)的廣泛宣傳，使得病人與醫(yī)m.52667788.cn生的配合更貼近，更到位，因而手術(shù)的遠(yuǎn)期效果
會(huì)更好。
三、 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定圍手術(shù)期的基本注意事項(xiàng)
1、 制訂合理的一至幾套內(nèi)固定方案，以便術(shù)中應(yīng)變得心應(yīng)手。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料模擬
內(nèi)固定方法，雖然直觀但是有效。
2、 盡量選擇配套器械和內(nèi)固定材料。
3、 固定符合生物力學(xué)原則，在可能的情況下，盡量減少內(nèi)固定物的數(shù)量。
4、 術(shù)中醫(yī)生要像愛(ài)護(hù)骨骼一樣愛(ài)護(hù)軟組織，對(duì)附著于骨骼上的軟組織，能不剝離則不剝
離。術(shù)中不能遺留死腔，術(shù)后引流要充分。
5、 采用內(nèi)固定則內(nèi)固定力爭(zhēng)可靠，否則要有外固定作為補(bǔ)充，或選擇其他固定方式。對(duì)
開(kāi)放性骨折，如有疑問(wèn)，盡量采用骨外固定器固定。
6、 術(shù)后建立醫(yī)患聯(lián)系卡，及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行合理的鍛煉，制訂安全的負(fù)重或持重計(jì)劃，
使其得到最大限度的功能恢復(fù)。
四、 內(nèi)固定方法、種類與操作要點(diǎn)
（一) 骨端或不規(guī)則骨骨折的內(nèi)固定
臨床上骨端或不規(guī)則骨的骨折是非常多見(jiàn)的，例如髕骨骨折、尺骨鷹嘴骨折、髁間隆突骨折、內(nèi)外踝骨折等。常用的內(nèi)固定方法有兩類：
1、張力帶鋼絲內(nèi)固定 采用張力帶原則（tension-band principle),操作中可與鋼針或螺釘配合，通過(guò)加壓作用，使骨折塊與主體骨骼端面密切接觸。具體操作時(shí)可以借助器械臨時(shí)鉗夾固定，力量要均勻，避免骨折塊碎裂。鋼絲擰緊要時(shí)刻而止，否則打結(jié)容易折斷。鋼絲扣結(jié)要埋入骨內(nèi)，否則可以摩擦軟組織引起疼痛不適。現(xiàn)在臨床上尚有一種鈦制捆綁帶（cable)，固定強(qiáng)度高，但是價(jià)格昂貴。
2、單純螺絲釘固定 只要應(yīng)用得當(dāng)，單純螺釘固定的效果也是非常滿意的。根據(jù)需要，可以選擇一至幾枚螺絲釘固定。使用松質(zhì)骨螺釘，螺紋部分一定要超過(guò)骨折線，否則起不到加壓作用。對(duì)骨質(zhì)疏松的病人，使用松質(zhì)骨螺釘尾部要加墊。
3、中空松質(zhì)骨螺絲釘固定 中空松質(zhì)骨螺絲釘分為大小不同類型，尤其適合于干骺端或骨端的骨折內(nèi)固定。現(xiàn)在國(guó)際上流行的微創(chuàng)技術(shù)，多是在影象監(jiān)視下，經(jīng)皮小切口，插入導(dǎo)針，然后擰入中空松質(zhì)骨螺絲釘。本法與以往國(guó)內(nèi)盛行的經(jīng)皮穿針固定方法有類似之處，中空松質(zhì)骨螺絲釘具有良好的加壓固定作用，效果更可靠。經(jīng)皮穿針?lè)椒ê?jiǎn)單，但是加壓效較差，而且鋼針容易在體內(nèi)移動(dòng)或移位。
4、生物螺絲釘固定 臨床上還有一種生物固定螺釘（棒)，是芬蘭坦佩雷技術(shù)大學(xué)(Tampere University of Technology)的Pertti Tomala博士和赫爾辛基大學(xué)（Helsinki University)的Pentti Rokkanen博士共同研制的產(chǎn)品，其材料成分主要是聚乙交酯和聚丙交酯，具有良好的生物相容性，體內(nèi)可以降解。采用專利技術(shù)，使材料聚合物變成極高強(qiáng)度的、堅(jiān)韌的內(nèi)固定物（BIOFIX)。對(duì)于病人而言，最大的收益是免除二次手術(shù)取出內(nèi)固定物之痛苦。這種內(nèi)固定材料使用配套的手術(shù)器械，醫(yī)生可以根據(jù)病情，采用皮質(zhì)骨螺釘或拉力螺釘，或混合使用，或釘棒結(jié)合。目前最大的不利因素是價(jià)格昂貴，個(gè)別病人可能有局部異物反應(yīng)，有時(shí)固定效果不如金屬螺絲釘來(lái)得可靠。該種可吸收螺釘不適用于承重的皮質(zhì)骨骨折，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人，不主張使用。在使用螺釘和固定棒內(nèi)固定后，需要用石膏或執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)其他外固定物加強(qiáng)固定。一般而言，手術(shù)后前3周，不允許以患肢負(fù)重。4-5周負(fù)重不得超過(guò)30公斤。5周后可以完全負(fù)重，6周后可以去掉石膏。
5、骨端異型鋼板或其他整形鋼板固定 對(duì)于一些復(fù)雜的骨端骨折，近些年臨床上也采用骨端異型鋼板內(nèi)固定，其具有較好的塑性和貼附能力（成型產(chǎn)品)，可以起到良好的支持固定作用。由于這類鋼板多采用一次性成型技術(shù)，有時(shí)特制左右側(cè)，所以價(jià)格也較貴。對(duì)于像肩胛骨或髖臼骨折，可以選用整形鋼板，因地制宜進(jìn)行塑型，從而得以可靠?jī)?nèi)固定。
（二)、管狀骨骨折的內(nèi)固定
不論是長(zhǎng)管狀骨還是短管狀骨，骨折內(nèi)固定目前經(jīng)常采用的方式主要有兩種，一種是接骨板技術(shù)，另一種是髓內(nèi)針固定技術(shù)。對(duì)于管狀骨骨折是采用髓內(nèi)固定還是髓外固定，很大程度上還是主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。
1、接骨板固定 接骨板是緊貼于骨面以提供固定的裝置，因其功能不同，外型及使用方法而有別，有保護(hù)性接骨板或中和接骨板、支持接骨板、加壓接骨板、張力接骨板等。接骨板的形狀與局部解剖形態(tài)相適應(yīng)，但這并不表示其具有任何作用，根據(jù)操作方法不同，直型接骨板和角型接骨板一樣，同樣可以成為保護(hù)性接骨板、張力帶接骨板以及支持接骨板等。
一般直型接骨板的使用方法在教科書(shū)中已有較為詳細(xì)的敘述，在此不一一贅述。值得提出的是臨床尚有橋型鋼板（用于粉碎骨折的橋型固定)、波型鋼板（與骨皮質(zhì)有限接觸)、管型鋼板（特別適合于長(zhǎng)而細(xì)的管狀骨骨折)等。這些鋼板與螺絲釘配套使用，除個(gè)別要求外，使用方法與一般直型鋼板基本相同。以下簡(jiǎn)單介紹特殊設(shè)計(jì)的T型或L型接骨板、角鋼板及動(dòng)力髁鋼板的使用情況，這些內(nèi)固定物尤其適用于干骺端或骨端骨折延續(xù)到骨干時(shí)。
（1)T型、L型或三葉型接骨板 這些類型的接骨板分為左或右型，一般均有1-2個(gè)彎曲，以適應(yīng)不同的解剖部位。
（2)角鋼板 角鋼板在刃板的部分選擇了凹面設(shè)計(jì)，在刃板與鋼板之間有一預(yù)制的角度，其優(yōu)點(diǎn)是增加了接骨板的強(qiáng)度和抗折彎能力，缺點(diǎn)是刃板的準(zhǔn)打入有一定的難度，即使是借助配套器械，在經(jīng)驗(yàn)不很豐富的醫(yī)生操作也常出現(xiàn)偏差。要求術(shù)前應(yīng)該針對(duì)X光片模擬操作，術(shù)中最好有影象設(shè)備監(jiān)控。（3)動(dòng)力髖和動(dòng)力髁螺絲釘 動(dòng)力髖螺絲釘（DHS)與動(dòng)力髁螺絲釘（DCS)是相對(duì)新穎的內(nèi)固定物,適用于股骨粗隆間骨折和股骨髁部骨折的內(nèi)固定，尤其是骨折延伸到骨干時(shí)。這種固定物將特制的中空螺絲釘通過(guò)滑動(dòng)裝置與側(cè)方鋼板相連，可以起到堅(jiān)強(qiáng)的固定作用。內(nèi)固定物必須與器械配套使用，否則術(shù)中容易出現(xiàn)偏差。有時(shí)必須借助影象設(shè)施的監(jiān)護(hù)。
2、髓內(nèi)釘內(nèi)固定 髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定的根本不同在于前者是中心固定，不破壞外骨膜。后者是偏心固定，有時(shí)需要?jiǎng)冸x骨膜。髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以分為交鎖式髓內(nèi)釘（傳統(tǒng)髓內(nèi)釘)與交鎖式髓內(nèi)釘（現(xiàn)代髓內(nèi)釘)。前者的具體操作方法在教科書(shū)中已經(jīng)有詳細(xì)的描述，由于其存在許多技術(shù)弱點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)不在廣泛使用�，F(xiàn)代髓內(nèi)釘，也就是交鎖式髓內(nèi)釘，不管是在設(shè)計(jì)理念上，還是在具體操作方法上融入了更多的生物力學(xué)知識(shí)。它與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)牟煌幵谟冢?BR>（1)材料與結(jié)構(gòu) 目前交鎖式髓內(nèi)釘只使用于股骨與脛骨。材料有不銹鋼（空心)與鈦（實(shí)心)兩種。鋼制髓內(nèi)釘型號(hào)齊全，鈦制相對(duì)較細(xì)。
（2)擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓 傳統(tǒng)髓內(nèi)釘使用時(shí)不擴(kuò)髓，選用型號(hào)多是憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和一般估計(jì)，操作時(shí)難免出現(xiàn)髓內(nèi)釘太粗，術(shù)中打入困難，或引起骨干劈裂骨折。如果髓內(nèi)釘太細(xì)，往往引起固定不牢靠，骨折有間隙或無(wú)法控制旋轉(zhuǎn)移位�，F(xiàn)代交鎖式髓內(nèi)釘（鋼制)，配套有齊全的擴(kuò)髓銼頭，通過(guò)銼桿可以順利完成擴(kuò)髓。使用導(dǎo)桿，可以安全打入髓內(nèi)釘。鈦制交鎖式髓內(nèi)釘，使用時(shí)可以不擴(kuò)髓，由于髓內(nèi)釘強(qiáng)度較高，固定效果也非�？煽�。具體操作時(shí)，擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓，選用鋼制或鈦制，無(wú)固定要求，醫(yī)生可以憑借自己的習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)而定。在對(duì)開(kāi)放性骨折進(jìn)行髓內(nèi)釘固定時(shí)，為了避免髓內(nèi)感染，盡量選用不擴(kuò)髓方式。
（3)鎖定裝置 傳統(tǒng)髓內(nèi)釘沒(méi)有鎖定裝置，固定的可靠性完全依賴于髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和粗細(xì)，要想固定可靠，盡量選用較粗的髓內(nèi)釘，但是打入時(shí)危險(xiǎn)性太大�，F(xiàn)代交鎖式髓內(nèi)釘在釘?shù)膬啥嗽O(shè)計(jì)有鎖定孔，憑借體外鎖定裝置，可以在不用影象設(shè)備監(jiān)護(hù)的情況下，進(jìn)行安全鎖定。如此髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄐЧ煽�，抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)。利用拆卸鎖定釘，可以把靜態(tài)固定變?yōu)閯?dòng)力固定，對(duì)加速骨折愈合非常有幫助。
另外值得說(shuō)明，交鎖式髓內(nèi)針（釘)尚有國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口之別。進(jìn)口髓內(nèi)針的配套手術(shù)器械優(yōu)于國(guó)產(chǎn)的器械，尤其是擴(kuò)髓裝置，差別較大。至于鎖定裝置二者差別不大，固定均為可靠。進(jìn)口髓內(nèi)針的價(jià)格通常是國(guó)產(chǎn)的2-3倍。
（4)適應(yīng)證 如果說(shuō)傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證是股骨干中或中上段橫型或短斜型骨折，那股骨干下段或粉碎性骨折以及脛骨骨折則是它的禁忌癥�，F(xiàn)在，交鎖式髓內(nèi)釘不但適合于股骨，也適合于脛骨；不但適用于完整骨折，也適用于粉碎性骨折；不但適用于骨干，也適用于上下兩段，只要能允許鎖定孔鎖定。對(duì)于骨干多段骨折，交鎖式髓內(nèi)釘固定最為合適，配合使用鋼絲或捆綁帶捆扎，可以在較小剝離的情況下順利完成對(duì)骨折碎片的攏合固定。
（三)特殊部位假體置換
對(duì)于像肱骨頭或股骨頭或頸骨折，尤其是老年人，假如骨折不能解剖復(fù)位，或即使解剖復(fù)位也不能保證骨折順利愈合，可以進(jìn)行假體置換手術(shù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能。臨床上經(jīng)常使用的有人工肱骨頭置換或人工股骨頭置換（分為單動(dòng)和雙動(dòng))，固定方法有骨水泥固定和非骨水泥固定兩種，具體應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病人的年齡、骨質(zhì)條件、醫(yī)生的習(xí)慣等而定。一般而言，關(guān)節(jié)置換效果是好的，但是諸如骨溶解、假體松動(dòng)等問(wèn)題直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，有待于進(jìn)一步研究。
（四)脊柱的內(nèi)固定
1、傳統(tǒng)的內(nèi)固定 脊柱的傳統(tǒng)內(nèi)固定包括棘突鋼板、Luque棒、Harrington棒及椎板下鋼絲等，其中棘突鋼板由于固定效果差已經(jīng)被廢棄不用，Luque棒與Harrington棒也已經(jīng)發(fā)展成其他更為可靠的內(nèi)固定系統(tǒng)，只有椎板下鋼絲尚被結(jié)合用于復(fù)雜的骨折內(nèi)固定時(shí)。
2、后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng) 這一系統(tǒng)目前在脊柱內(nèi)固定中占主導(dǎo)地位，使用椎弓根螺釘結(jié)合其他棒、鉤、栓等，組合成不同的內(nèi)固定裝置，達(dá)到三維固定效果。由于經(jīng)銷商及公司有別，內(nèi)固定裝置的具體名稱有所不同，臨床上常用的有Roy-Camille、Dick、Steffee、RF、AF、CD和APOFIX、DYNALOK、TSRH、CDH(樞法模)等。這些內(nèi)固定裝置有配套的手術(shù)器械，操作方便，固定效果可靠。
3、前路鋼板其他固定 脊柱前路固定裝置包括鋼板（分鋼制或鈦制)、椎間融合器（cage)和人工椎體等。這些內(nèi)固定價(jià)格較為昂貴，而且必須有配套的操作器械。
六、 植骨術(shù)
無(wú)論采用何種內(nèi)固定，只要有骨缺損或?yàn)榱巳诤闲枰仨氝M(jìn)行內(nèi)固定部位植骨。臨床上根據(jù)供骨
的來(lái)源不同，分為自體骨、異體骨和人工骨等，具體知識(shí)詳見(jiàn)有關(guān)教科書(shū)。在此強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，任何內(nèi)固定物都是無(wú)生命的，在體內(nèi)起到臨時(shí)固定作用，而骨骼是有生命的，如果骨折在合理的時(shí)間內(nèi)未達(dá)到正常愈合，只要內(nèi)固定物反復(fù)長(zhǎng)期承受負(fù)荷，日久必定會(huì)發(fā)生疲勞或斷裂，因此植骨是非常重要的，甚至比內(nèi)固定更為重要。在手術(shù)操作時(shí)，受骨床一定要預(yù)先被作成麻面，周圍要有良好的軟組織覆蓋，供骨數(shù)量和質(zhì)量要保證，術(shù)后引流要充分。
