外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:移植術(shù)骨折不愈合

骨折不愈合、骨缺損骨移植術(shù)

　　骨折不愈合和骨缺損常因骨折治療不當(dāng)，或因骨折后感染所致。兩者常用的治療方法是骨移植，但由于骨折不愈合、骨缺損的局部有一系列的病理改變（如骨折端硬化、骨髓腔閉合、皮膚缺損、軟組織瘢痕多、血運(yùn)不好等)；使治療比較困難。如以前曾多次手術(shù)或廣泛反復(fù)感染，則治療更為困難。

　　近幾十年來，由于技術(shù)的改進(jìn)，骨移植術(shù)的成功率已有所提高，但仍有一部分病例失敗，其原因與治療上的缺點(diǎn)（如軟組織瘢痕未妥善處理、植骨周圍血運(yùn)不佳、植骨量不足、接觸不緊密等，內(nèi)、外固定不充分或時(shí)間不足、術(shù)后感染等)有密切關(guān)系，必須予以重視和預(yù)防。骨折不愈合、骨缺損的原因和局部病理改變各不相同，術(shù)前必須個(gè)別詳細(xì)研究，判定有效的措施，力爭(zhēng)通過一次手術(shù)取得成功。

　　骨移植術(shù)成功的重要條件如下：

　　1.徹底治愈局部骨和軟組織的感染，以消除潛在感染和術(shù)后感染復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

　　2.局部如有較大的皮膚和軟組織瘢痕，應(yīng)先行切除，用適當(dāng)皮瓣移植修復(fù)。

　　3.骨折端的硬化區(qū)及其周圍的瘢痕組織必須充分切除，骨髓腔必須鉆通，以在植骨周圍創(chuàng)造一個(gè)血運(yùn)豐富、生長(zhǎng)力活躍的移植床，保證植骨成功。

　　4.植骨的數(shù)量要充足，移植骨與接受骨之間應(yīng)有廣泛而緊密的接觸，并應(yīng)用牢靠的內(nèi)固定，最好采用新鮮自體皮質(zhì)骨作骨上移植，加松質(zhì)骨骨端間移植。

　　5.外固定的范圍要足夠，時(shí)間要充分。固定期間應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

　　6.嚴(yán)格的無菌技術(shù)，預(yù)防傷口感染。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　除同骨移植術(shù)及取骨術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：

　　1.骨折不愈合　骨缺損的病人，多數(shù)臥床時(shí)間較久，屢經(jīng)手術(shù)，反復(fù)感染，全身情況欠佳，術(shù)前應(yīng)予以改善；并應(yīng)在指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，以改善心、肺機(jī)能，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐力；同時(shí)改善肌力、關(guān)節(jié)功能和骨質(zhì)疏松脫鈣。

　　2.以往有感染史者，術(shù)前應(yīng)采用抗生素治療，以防感染復(fù)發(fā)。

　　3.因骨缺損而短縮的肢體，特別是下肢，應(yīng)先行牽引1～2周，以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　應(yīng)根據(jù)病史部位和取骨部位來選擇體位。

　　2.切口和骨折端顯露　在病變部位選擇顯露充分、損傷小的切口，其長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)移植骨的長(zhǎng)度而定。骨折端的顯露應(yīng)盡量從肌肉間隙進(jìn)行，以減少出血；并注意保護(hù)切口周圍的血管、神經(jīng)，慎勿損傷。骨折端的顯露以能滿足硬化端的切除和移植骨板的置放與固定為度，盡量保留周圍肌肉與骨骼的附著。骨膜的剝離應(yīng)盡量減少，使裸露的骨面與移植骨板的面積相仿即可，盡量保留骨膜及軟組織與接受骨的附著，以保存良好的血運(yùn)和成骨功能[圖1⑴]。

　　3.軟組織與骨折端的處理　主要的目的是創(chuàng)造一個(gè)血運(yùn)豐富的環(huán)境。軟組織瘢痕應(yīng)全部切除，直到正常組織。骨折端的硬化骨質(zhì)，應(yīng)用線鋸或骨刀切除，直至斷面大部為血運(yùn)豐富的正常皮質(zhì)骨為止（一般硬化皮質(zhì)骨堅(jiān)硬，象牙色，增厚，而無血運(yùn))[圖1 ⑵]。然后，將閉合的骨髓腔用手搖鉆鉆通或小圓鑿鑿?fù)╗圖1 ⑶]。

　　4.復(fù)位與骨移植　如計(jì)劃用骨上骨移植作內(nèi)固定，應(yīng)將骨折兩端與移植骨接觸的皮質(zhì)骨鑿平[圖1 ⑷]，使移植骨與接受骨緊密接合。至此，骨移植前的手術(shù)步驟已完成，可行復(fù)位及植骨。為了促進(jìn)骨內(nèi)膜的成骨作用，髓腔內(nèi)可以插入一小段松質(zhì)骨。然后，利用持骨鉗夾住骨折的兩端，有助手牽引下進(jìn)行復(fù)位，并使髓腔內(nèi)植骨的另一端插入對(duì)側(cè)髓腔[圖1 ⑸]。復(fù)位時(shí)除注意骨折面的對(duì)合外，應(yīng)特別注意軸線的對(duì)準(zhǔn)，以免形成旋轉(zhuǎn)畸形。復(fù)位后，應(yīng)有專人維持肢體位置，以免骨折端移位而折斷髓腔內(nèi)植骨。將業(yè)已切取完畢，等待移植的皮質(zhì)骨板置于已鑿平接受骨的骨面上（骨板的長(zhǎng)度一般應(yīng)為接受骨直徑的5倍，保證兩端各與接受骨面接觸3cm以上)。在上肢應(yīng)盡量對(duì)合骨折面，消滅骨缺損后，在下肢應(yīng)盡量恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度后，用骨折固定器將接受骨與移植的皮質(zhì)骨板固定在一起，并以4～6枚螺釘固定[圖1 ⑹]。最后，在骨缺損間隙及移植骨板周圍用大量小塊及小條狀松質(zhì)骨填充[圖1 ⑺]，消滅所有的空隙。

　　對(duì)小于6cm的骨缺損、骨折端骨質(zhì)疏松明顯者、及靠近關(guān)節(jié)的骨折不愈合，切除硬化骨端后，骨折端太短時(shí)，應(yīng)行雙重骨上骨移植作內(nèi)固定。骨折端處理完畢，在助手維持復(fù)位下，先將一塊移植骨板置于接受骨的一側(cè)，用短螺釘暫時(shí)固定，以維持對(duì)位。再將另一塊移植骨板置于對(duì)面，用長(zhǎng)螺釘將兩側(cè)移植骨板和接受骨固定在一起。然后，擰出短螺釘，換用長(zhǎng)螺釘進(jìn)行固定。這樣，接受骨可被兩側(cè)移植骨板緊緊夾住而牢靠固定。最后，用大量的松質(zhì)骨塊充填骨缺損區(qū)[圖2 ⑴ ⑵]。對(duì)超過6cm的骨缺損，最好采用帶血管的腓骨移植。

　　由于腓骨上端的形態(tài)與橈骨下端和腓骨下端的形態(tài)相似，因此，如有橈骨下端缺損或腓骨下端缺損時(shí)，可用腓骨上端作全骨半關(guān)節(jié)移植（圖3)，既修復(fù)了骨缺損，又恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能。

　　脛骨下端的周圍軟組織少，血供差，因骨折不愈合、骨缺損而行骨移植時(shí)，較易失敗。反復(fù)植骨失敗，可導(dǎo)致骨缺損增大和自體供骨枯竭，此時(shí)，可選用帶血管的同側(cè)腓骨島狀移植，方法與帶血管腓骨移植相同，只是僅切斷腓動(dòng)、靜脈的一端，將長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)碾韫嵌我浦灿诿劰侨睋p區(qū)，手術(shù)可以一次完成。如選用同側(cè)腓骨移位移植，則手術(shù)須分二次完成。第一次手術(shù)在處理骨折端后，將腓骨近端斜行鋸斷，并將脛、腓骨上端的對(duì)合面鑿成平面[圖4 ⑴]，將肢體遠(yuǎn)端內(nèi)移，使脛、腓緊密貼合，用2醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)枚螺釘固定，脛腓骨上段的空隙用大量松質(zhì)骨填充[圖4 ⑵]。待植骨愈合以后，再行第2次手術(shù)。顯露脛腓骨遠(yuǎn)側(cè)，處理脛骨遠(yuǎn)端后，按預(yù)定腓骨移植長(zhǎng)度（約為脛骨缺損長(zhǎng)度加脛腓骨兩端重疊的長(zhǎng)度)，鋸斷腓骨遠(yuǎn)端，再將肢體遠(yuǎn)段外移，將腓骨遠(yuǎn)端嵌入脛骨髓腔，脛腓骨之間用大量松質(zhì)骨填充[圖4 ⑶]。這樣，植骨愈合后，脛、腓骨融為一體，增加了強(qiáng)度。

　　5.縫合　松開止血帶，徹底止血。在專人保持肢體位置下松開骨折固定器，然后，逐層縫合。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.保證手術(shù)成功的條件很多，但徹底切除軟組織瘢痕和硬化骨端，創(chuàng)造一個(gè)血運(yùn)良好的環(huán)境是先決條件。切除軟組織瘢痕時(shí)，慎勿損傷鄰近重要的血管和神經(jīng)。切除硬化骨端時(shí)常有姑息心理，唯恐切除過多，將導(dǎo)致骨缺損增多，愈合困難。其實(shí)，切除硬化骨質(zhì)不徹底，反而會(huì)使骨折愈合困難，甚至不愈合。因此，硬化骨質(zhì)必須徹底切除，骨缺損用骨移植修復(fù)。

　　2.上肢稍有短縮，一般不影響功能。因此，上肢長(zhǎng)骨骨缺損，常用將兩骨折端對(duì)合、加松質(zhì)骨移植來解決，這樣，不但手術(shù)簡(jiǎn)單，而且愈合可靠而迅速。下肢則應(yīng)盡量恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度。

　　3.取骨、十骨必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；縫合時(shí)如滲血較多，應(yīng)行負(fù)壓引流，以防感染。

　　4.骨移植后，切口內(nèi)容增多，縫合時(shí)如縫線結(jié)扎困難，決不可在張力下勉強(qiáng)縫合，應(yīng)當(dāng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)用皮片移植覆蓋。

　　[術(shù)后處理]

　　1.創(chuàng)口用均勻壓力繃帶包扎后，用石膏托將肢體固定于功能位，并抬高肢體。

　　2.術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用1～3日。

　　3.切口拆線后，去石膏托，改用管型石膏或人字石膏固定肢體。

　　4.外固定必須待X線攝片，證實(shí)植骨完全愈合以后才能拆除。