外科手術(shù)學-教學資源手術(shù)圖譜:普通外科外傷性動脈瘤修復性手術(shù)

外傷性動脈瘤閉塞性手術(shù)

　�。ㄒ�)動脈瘤內(nèi)縫合術(shù)

　　瘤內(nèi)縫合術(shù)比其他閉塞性手術(shù)為優(yōu)，它能夠有效地根治動脈瘤，又不必剝離瘤囊，從而可以充分保全側(cè)支血運，避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷，減少了休克和感染的危險，而且方法較簡單。缺點是當主要動脈被閉塞之后，傷肢常遺留慢性血運不足現(xiàn)象，又如瘤囊內(nèi)有些動脈側(cè)支的開口被忽略，或縫合線裂開，則可引起動脈瘤的復發(fā)。

　　[適應證]

　　周圍動脈的損傷性動脈瘤，如不能進行修復性手術(shù)時，可首先選擇瘤內(nèi)縫合術(shù)。

　　[術(shù)前準備]

　　1.對于閉塞性手術(shù)，除緊急情況外，術(shù)前應先確定側(cè)支血運是否充足可靠。除檢查傷肢遠段的皮膚色澤、溫度和脈搏外，還可應用反應性充血的檢查法。即將傷肢舉高30°，用彈性繃帶自手指（足趾)向上綁扎，直到瘤的下方。然后，用手指在緊靠動脈瘤上方緊壓動脈，5分鐘后，迅速解松棚帶，但手指仍壓住動脈不放。如傷肢皮膚在1～3分鐘內(nèi)自上而下地迅速發(fā)紅直至手指（足趾)，表示側(cè)支血運已較滿意。

　　2.時間是促進側(cè)支血運的主要因素，時間越長，血運越好。術(shù)前間歇壓迫瘤上方的動脈也可促進側(cè)支血運。術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)或交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，是常用的促進側(cè)支血運、減少血管痙攣和疼痛的方法，比單純的等待更有效。

　　3.曾有開放性損傷者，應再注射1500U破傷風抗毒素。

　　4.術(shù)中可能大量失血，應準備足夠的血源。

　　5.給抗生素1～2日。

　　[麻醉]

　　根據(jù)手術(shù)部位作神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻或全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　以腋動脈瘤為例。

　　1.體位　仰臥位，傷肢外展。

　　2.控制動脈近端　能用止血帶的部位，在切開瘤囊之前，應把止血帶繃緊；不能使用止血帶時，則在瘤囊的上方另作一切口，分離動脈近端，繞一紗布條或細軟膠皮管或準備血管夾，以備必要時控制血流。

　　3.切開、顯露　在即將切開瘤囊之前，應加快輸液、輸血的速度，檢查吸引器的效能，并準備好紗布墊和縫合血管的針線，以便切開一能急速找到動脈裂口，縫合止血。

　　在動脈瘤部位的中線沿腋動脈作一長切口[圖1 ⑴]。切開深筋膜，用圓頭剪刀細致分離以顯露瘤囊的前壁[圖1 ⑵]。注意勿損傷神經(jīng)和腋靜脈。

　　4.切開瘤囊　先拉緊動脈近端的紗布帶（或安放一血管夾)以控制出血，然后縱行切開瘤囊前壁[圖1 ⑶]。切口要夠大，便于顯露囊內(nèi)的動脈裂口。立即用吸引器吸盡囊內(nèi)血塊和血液，并用手指挖出血塊，以便迅速找到噴血的動脈裂口。若出血較多，可用手指填住動脈開口，或用手指伸到動脈后面向上壓迫止血[圖1 ⑷]。

　　5.囊內(nèi)縫合修復

　�、湃缰挥幸粋�較小的動脈裂口，而且動脈壁健全無損，可作縫合而不閉塞動脈腔。在逐步移開壓迫裂口的手指、露出部位裂口時，即逐步用液體石蠟浸過的細絲線作幾針單純間斷縫合[圖1 ⑸]。修復后，把部分囊壁覆蓋縫合在動脈上面，以加強動脈的縫合處。如上下端血管距離很近，也可予切斷，曠置瘤囊，改作修復性兩端吻合。

　　⑵動脈裂口一般較大，并有動脈壁的損傷，須在囊內(nèi)縫合、結(jié)扎動脈近端和遠端以及所有通向瘤囊的側(cè)支血管開口。通常是在動脈近端和遠端開口的近、遠側(cè)，用中號絲線各作兩針8形或間斷縫合。每針要夠深，包繞動脈端的整個圓周，然后拉緊結(jié)扎[圖1 ⑹ ⑺]。

　�、怯袝r也可把動脈近、遠端分離出來，分別加以雙重縫扎[圖1 ⑻]，則更為準確可靠，并保證避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷。

　�、攘瞿铱梢运伤傻乜p合幾針覆蓋在動脈結(jié)扎處之上[圖1 ⑼]。但一般也可不縫，只要在術(shù)后加壓包扎，即可使囊壁緊貼一起消除囊腔。

　�、扇绻麆用}壁損傷很重，或縫合不牢靠時，可在縫扎所有血管之后，移用附近肌肉移植到囊內(nèi)，再將囊壁縫合在肌肉上，以加強血管的閉塞，避免出血和復發(fā)，使瘤內(nèi)縫合術(shù)更加完善牢靠[圖1 ⑽]。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.控制出血是個關(guān)鍵。在既不能使用止血帶又無法控制動脈近端的情況下（如腋動脈上段大型動脈瘤不易顯露和控制鎖骨下動脈，臀上、臀下動脈瘤不便另作切口控制髂內(nèi)動脈)，則不得不直接切開瘤囊，一面吸除血塊、血液，一面急速用手指或紗布墊堵塞動脈裂口。隨后逐漸移動手指，在直視下一針一針地加以縫合結(jié)m.52667788.cn/kuaiji/扎。

　　2.瘤囊上面的組織應細致剝離，并拉開神經(jīng)，但只需顯露囊的前壁，不要剝離過多，以免影響側(cè)支循環(huán)。

　　3.對裂口大、出血多的瘤囊。切開后一定要在直視下先在動脈近端縫合一針，結(jié)扎后大部分可以停止出血。然后移開手術(shù)，再加針縫合。每針縫合要準確，以免術(shù)后裂開。

　　[術(shù)后處理]

　　1.將傷肢平放或稍抬高，注意觀察傷肢顏色、溫度及末梢動脈的搏動。

　　2.繼續(xù)用抗菌藥物以預防感染。

　　3.手術(shù)傷口用厚紗布墊加壓包扎，但不可過緊而阻礙肢體遠段的血運。

　　4.殘余瘤囊內(nèi)如有積液，可穿刺抽盡液體后加壓包扎。

　　5.如傷口感染、化膿，應及時引流。

　　6.傷口內(nèi)如有出血，應及早進行手術(shù)，補加血管裂口縫合、紗布填塞或分離動脈近端后加以結(jié)扎。

　　7.術(shù)后傷肢慢性缺血嚴重者，可反復施行交感神經(jīng)節(jié)封閉，或作交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

　�。ǘ�)動脈瘤動脈結(jié)扎術(shù)

　　各種結(jié)扎動脈的方法都是為了使瘤囊內(nèi)血流減慢、凝結(jié)，以達到治愈動脈瘤的目的。但由于側(cè)支動脈與瘤囊溝通，結(jié)果常不成功或�？蓮桶l(fā)。

　　[適應證]

　　動脈結(jié)扎術(shù)一般僅作為暫時性措施，或在不得已時（如動脈瘤已經(jīng)感染，病人當時情況不佳；或技術(shù)條件限制，不能進行其他手術(shù))才用。有時，也可用作根治性的準備步驟。

　　[手術(shù)步驟]

　　結(jié)扎動脈瘤上、下端動脈后，切開瘤囊，排除內(nèi)容物，再用紗布填塞；也可用游離或帶蒂的肌肉移植于囊內(nèi)，以閉塞其側(cè)支循環(huán)[圖2]，提高結(jié)扎術(shù)的效果。

　�。ㄈ�)動脈瘤囊切除術(shù)

　　結(jié)扎所有通向瘤囊的血管后，將瘤囊完全切除。一般來說，在側(cè)支循環(huán)充足并和交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)配合下，這種手術(shù)能根治動脈瘤，并且較為安全。但在剝離瘤囊時，難免會破壞部分側(cè)支血運。對于較重要的動脈遠端組織雖可免于壞死，但術(shù)后�？沙霈F(xiàn)長期慢性缺血，因此主要適用m.52667788.cn/wsj/于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神經(jīng)等組織容易分離者（如肘部或膝關(guān)節(jié)以下的小動脈等)。其他部位的瘤囊切除后，應盡量爭取行血管移植術(shù)以恢復動脈血流。