第十節(jié) 開胸術(shù)
目的要求
1、 加深理解胸部體表解剖的基礎(chǔ)知識。
2、 了解胸部手術(shù)常用的幾種剖胸切口。
實(shí)習(xí)內(nèi)容
胸部手術(shù)常用的幾種切口：胸后外側(cè)切口，胸前外側(cè)切口，胸骨正中劈開切口。
（一)胸后外側(cè)切口剖胸術(shù)
手術(shù)指征：適用于肺、食管、賁門、膈肌、胸主動脈和一些心臟、大血管手術(shù)。
手術(shù)步驟：
1、麻醉后側(cè)臥（圖一)，術(shù)側(cè)在上，從肩胛間區(qū)起作與肩胛骨后緣相平行的切口，到達(dá)肩胛下角下方約兩指處沿相應(yīng)肋骨或肋間（沿第5肋或6肋平面)向前延伸切口到達(dá)腋前線，切開皮膚、皮下組織與胸壁各層肌肉（背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形肌)。
2、在肩胛下角斜方肌前緣和背闊肌后緣之間的筋膜三角區(qū)切開（圖二)，到達(dá)肋骨及肋間隙。
圖一 圖二
3、術(shù)者用食指和中指穿過切開的筋膜三角撐抬起肌層，分別向前下方和上方切開背闊肌、前鋸肌、斜方肌和菱形�。▓D三)。
4、于肩胛骨下區(qū)伸入手掌，捫到最高一根肋骨是第二肋骨，即可辨認(rèn)擬切除的肋骨或擬切開的肋間隙，經(jīng)肋骨床進(jìn)胸者，用電刀或手術(shù)刀切開肋骨中間骨膜（圖四)。
圖三 圖四
5、用肋骨膜剝離器從醫(yī).學(xué)全在線m.52667788.cn后向前推開肋骨上緣骨膜（圖五)。
6、再從前向后推開肋骨下緣骨膜（圖六)。
7、然后游離肋骨內(nèi)側(cè)面骨膜（圖七)。
圖五 圖六
圖七 圖七
8、經(jīng)肋骨床和壁層胸膜切開進(jìn)入胸膜腔者（圖八)，用肋骨剪在肋骨后端接近橫突，前端肋骨和肋軟骨連接處剪斷，取除肋骨。（不切除肋骨也可以經(jīng)肋骨床和壁層胸膜切開進(jìn)入胸膜腔)
9、經(jīng)肋間切開進(jìn)胸者，在肋間隙中份切開肋間肌及壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔。在肋床切口上下緣間放入肋骨撐開器即可充分顯露胸膜腔內(nèi)器官組織（圖九)。
圖八 圖九
10、胸腔內(nèi)手術(shù)操作完成后，在腋中線作胸壁小切口，放置引流管于胸膜腔下部，并用縫線結(jié)扎固定。采用經(jīng)肋骨床切口者，先將切口上下緣肋骨用肋骨合攏器拉攏對合，然后間斷逐層縫合肋間肌（圖十)、胸壁各層肌肉、皮下組織和皮膚。
11、采用肋間切口者，則用粗縫線3—4根對攏結(jié)扎上下肋骨（圖十一)，再分別間斷縫合肋間肌和肋外肌、皮下組織和皮膚。
圖十 圖十一
（二)胸前外側(cè)切口剖胸術(shù)
手術(shù)指征： 適應(yīng)于前縱隔、心包以及一些肺、心臟、大血管手術(shù)。
手術(shù)步驟：麻醉后平臥，術(shù)側(cè)墊高35o—45o（圖一)。自選定的肋間部位從胸骨緣起作皮膚切口，沿選定肋間隙到達(dá)腋中線，一般由第5肋間平面沿乳房下皮膚褶皺轉(zhuǎn)向外上方（圖二)，順肋骨走行切開達(dá)腋中線或腋前線。切開皮下組織，在乳腺后方與胸大肌筋膜之間游離疏松的結(jié)締組織，將皮膚和乳腺向上掀起（圖三)，順肌纖維走向分開胸大肌和前鋸肌（也可切斷胸大肌、胸小肌和前鋸肌，)，避開胸長神經(jīng)。顯露選定的肋間中部直接切開肋間肌和壁層胸膜入胸。（切口接近胸骨緣的，如果意外損傷胸廓內(nèi)血管，必須在兩斷端作雙重結(jié)扎。)用紗布墊保護(hù)切口，用肋骨撐開器擴(kuò)張切口（圖四)，直到顯露滿意。胸膜腔內(nèi)手術(shù)操作完成后，胸腔內(nèi)放置引流管以及關(guān)胸方法同后外側(cè)切口剖胸術(shù)。
圖一 圖一 圖二
圖三圖四
圖五
（三) 胸骨正中劈開剖胸術(shù)
手術(shù)指征：常用于心臟直視手術(shù)，心包和縱隔手術(shù)。
手術(shù)步驟：仰臥位（圖一)。自胸骨切跡起沿前胸中線向下切開皮膚到達(dá)劍突下方4—5cm腹壁白線上段，亦可作弧行切口（圖一)。切除劍突，沿胸骨正中線用電刀切開骨膜。用手指和長鉗夾紗布團(tuán)緊貼胸骨后壁全長推開胸骨后方疏松結(jié)締組織（圖二)。用電鋸縱向鋸開胸骨（圖三)。胸骨骨髓腔用骨臘填壓止血，骨膜出血用電凝止血，胸骨撐開器撐開切口（圖四)，胸膜推向兩側(cè)，即可顯露胸線和前縱隔，切開心包顯露心臟。手術(shù)操作完成后，在前縱隔下方放置引流管。如切開心包應(yīng)于心包腔下方另放置一根軟硅膠引流管，兩根引流醫(yī)學(xué)全.在線管均從上腹壁小切口引出體外。胸骨左右兩半用鋼絲3—4根間斷牢固結(jié)扎固定胸骨（圖五)。然后縫合骨膜和皮膚（圖六)。
圖一 圖二
圖三 圖四
圖五 圖六
（詹福生)
