第一節(jié) 溶組織內(nèi)阿米巴
溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903)屬內(nèi)阿米巴科的內(nèi)阿米巴屬。過(guò)去認(rèn)為,溶組織內(nèi)阿米巴一般在宿主結(jié)腸內(nèi)共棲,只是在一定條件下侵入腸壁或由血流帶到其他器官并引起疾病。1928年,Brumpt曾提出溶組織內(nèi)阿米巴有兩個(gè)種,其中一種可引起阿米巴病,而另一種雖與溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)相似、生活史相同,但無(wú)致病性,并命名為迪斯帕內(nèi)阿米巴(Entamoeba dispar)。70年代末,研究者通過(guò)對(duì)抗原性和小亞基核糖體RNA(SSUrRNA)的分析,證實(shí)了溶組織內(nèi)阿米巴和迪斯帕內(nèi)阿米巴確實(shí)是兩個(gè)不同的蟲種。引起阿米巴病的是溶組織內(nèi)阿米巴,而迪斯帕內(nèi)阿米巴無(wú)致病性。
【形態(tài)】 溶組織內(nèi)阿米巴可分包囊和滋養(yǎng)體兩個(gè)不同時(shí)期,成熟的4核包囊為感染期。
1.滋養(yǎng)體 溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體大小在10~60mm之間,當(dāng)其從有癥狀患者組織中分離時(shí),常含有攝入的紅細(xì)胞,有時(shí)也可見(jiàn)白細(xì)胞和細(xì)菌。滋養(yǎng)體借助單一定向的偽足而運(yùn)動(dòng),有透明的外質(zhì)和富含顆粒的內(nèi)質(zhì),具一個(gè)球形的泡狀核,直徑4~7mm。纖薄的核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒(chromatin granules)。但在培養(yǎng)基中的滋養(yǎng)體往往有2個(gè)以上的核,核仁小,大小為0.5mm,常居中,周圍圍以纖細(xì)無(wú)色的絲狀結(jié)構(gòu)。
2.包囊 滋養(yǎng)體在腸腔里形成包囊的過(guò)程稱為成囊(encystation)。滋養(yǎng)體在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小,停止活動(dòng)變成近似球形的包囊前期(precyst),以后變成一核包囊并進(jìn)行二分裂增殖。胞質(zhì)內(nèi)有一特殊的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存結(jié)構(gòu)即擬染色體(chromatoid body),呈短棒狀,對(duì)蟲株鑒別有意義。在未成熟包囊中有糖原泡(glycogen vacuole)。成熟包囊有4個(gè)核,圓形,直徑10~16mm,包囊壁厚約125~150nm,光滑。核為泡狀核,與滋養(yǎng)體的相似但稍小。
【生活史】 人為溶組織內(nèi)阿米巴的適宜宿主,貓、狗和鼠等也可作為偶爾的宿主。溶組織內(nèi)阿米巴生活史包括包囊期和滋養(yǎng)體期。其感染期為含四核的成熟包囊。被糞便污染的食品、飲水中的感染性包囊經(jīng)口攝入通過(guò)胃和小腸,在回腸末端或結(jié)腸中性或堿性環(huán)境中,由于包囊中的蟲體運(yùn)動(dòng)和腸道內(nèi)酶的作用,包囊壁在某一點(diǎn)變薄,囊內(nèi)蟲體多次伸長(zhǎng),偽足伸縮,蟲體脫囊而出。4核的蟲體經(jīng)三次胞質(zhì)分裂和一次核分裂發(fā)展成8個(gè)滋養(yǎng)體,隨即在結(jié)腸上端攝食細(xì)菌并進(jìn)行二分裂增殖。蟲體在腸腔內(nèi)下移的過(guò)程中,隨著腸內(nèi)容物的脫水和環(huán)境變化等因素的刺激,而形成圓形的前包囊,分泌出厚的囊壁,經(jīng)二次有絲分裂形成四核包囊,隨糞便排出。包囊在外界潮濕環(huán)境中可存活并保持感染性數(shù)日至一月,但在干燥環(huán)境中易死亡。
滋養(yǎng)體可侵入腸粘膜,吞噬紅細(xì)胞,破壞腸壁,引起腸壁潰瘍,也可隨血流進(jìn)入其他組織或器官,引起腸外阿米巴病。隨壞死組織脫落進(jìn)入腸腔的滋養(yǎng)體,可通過(guò)腸蠕動(dòng)隨糞便排出體外,滋養(yǎng)體在外界自然環(huán)境中只能短時(shí)間存活,即使被吞食也會(huì)在通過(guò)上消化道時(shí)被消化液所殺滅。
【致病】
1.致病機(jī)制 溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體具有侵入宿主組織或器官、適應(yīng)宿
主的免疫反應(yīng)和表達(dá)致病因子的能力。滋養(yǎng)體表達(dá)的致病因子可破壞細(xì)胞外間質(zhì),接觸依賴性的溶解宿主組織和抵抗補(bǔ)體的溶解作用,其中破壞細(xì)胞外間質(zhì)和溶解宿主組織是蟲體侵入的重要方式。這些致病因子的轉(zhuǎn)錄水平是調(diào)節(jié)其致病潛能的重要機(jī)制。
影響溶組織內(nèi)阿米巴的致病性因素中,有三種致病因子已在分子水平被廣泛研究和闡明:即260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素(Gal/GalNAclectin),介導(dǎo)吸附于宿主細(xì)胞;阿米巴穿孔素(amoeba pores)在宿主細(xì)胞形成孔狀破壞;半胱氨酸蛋白酶(cysteine proteinases),溶解宿主組織。
滋養(yǎng)體首先通過(guò)260kDa凝集素吸附在腸粘膜上,接著分泌穿孔素和蛋白酶以破壞腸粘膜上皮屏障和穿破細(xì)胞,殺傷宿主腸上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞,引起潰瘍,爾后可導(dǎo)致腸外感染,這便是溶組織內(nèi)阿米巴致病的特點(diǎn)。
260kDa凝集素介導(dǎo)滋養(yǎng)體吸附于宿主結(jié)腸上皮、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞等表面。凝集素在吸附后還具有重要的溶細(xì)胞作用。此外,這種凝集素還參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)。阿米巴穿孔素是一組包含在滋養(yǎng)體胞質(zhì)顆粒中的小分子蛋白家族。滋養(yǎng)體在與靶細(xì)胞接觸時(shí)或侵入組織時(shí)可注入穿孔素,使靶細(xì)胞形成離子通道,與宿主細(xì)胞的損害、紅細(xì)胞和細(xì)菌的溶解有關(guān)。半胱氨酸蛋白酶是蟲體最豐富的蛋白酶,屬于木瓜蛋白酶家族,具有多個(gè)同分異構(gòu)體,可使靶細(xì)胞溶解或降解補(bǔ)體C3為C3a,從而抵抗補(bǔ)體介導(dǎo)的抗炎反應(yīng),并可降解血清和分泌型IgA。有人認(rèn)為260kDa凝集素也與抗補(bǔ)體作用有關(guān)。
2.病理變化 腸阿米巴病多發(fā)于盲腸或闌尾,也易累及乙狀結(jié)腸和升結(jié)腸,偶及回腸。典型的病變是口小底大的燒瓶樣潰瘍,潰瘍間的黏膜正;蛏杂谐溲水腫,這與細(xì)菌引起的彌漫性炎性病灶不同。除重癥外,原發(fā)病灶僅局限于粘膜層。鏡下可見(jiàn)組織壞死伴少量的炎癥細(xì)胞,以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主,由于滋養(yǎng)體可溶解中性粒細(xì)胞,故中性粒細(xì)胞極少見(jiàn)。急性病例滋養(yǎng)體可突破粘膜肌層,引起液化壞死灶,形成的潰瘍可深及肌層,并可與鄰近的潰瘍?nèi)诤希鸫笃衬っ撀。阿米巴腫(amoeboma)是結(jié)腸粘膜對(duì)阿米巴刺激的增生反應(yīng),主要是組織肉芽腫伴慢性炎癥和纖維化。雖僅1%~5%病人伴有阿米巴腫,但需與腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。
腸外阿米巴病往往呈無(wú)菌性、液化性壞死,周圍以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主,極少伴有中性粒細(xì)胞,滋養(yǎng)體多在膿腫的邊緣。以肝膿腫最常見(jiàn),早期病變以滋養(yǎng)體侵入肝內(nèi)小血管引起栓塞開(kāi)始,繼而出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng),以后病灶擴(kuò)大,中央液化,膿腫大小不一,由壞死變性的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽汁、脂肪滴、組織殘?jiān)M成。其他組織亦可出現(xiàn)膿腫,例如肺、腹腔、心包、腦、生殖器官等,病理特征亦以無(wú)菌性、液化性壞死為主。
3.臨床表現(xiàn) 阿米巴病的潛伏期2天至26天不等,以2周多見(jiàn)。起病突然或隱匿,可呈暴發(fā)性或遷延性,可分成腸阿米巴病和腸外阿米巴病。
醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)(1)腸阿米巴病(intestinal amoebiasis):溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體侵襲腸壁引起腸阿米巴病。常見(jiàn)部位在盲腸和升結(jié)腸,其次為直腸、乙狀結(jié)腸和闌尾,有時(shí)可累及大腸全部和一部分回腸。臨床過(guò)程可分急性或慢性。急性期的臨床癥狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發(fā)性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有腹瀉、一日數(shù)次或數(shù)十次,糞便果醬色、伴奇臭并帶血和粘液,80%病人有局限性腹痛、不適、胃腸脹氣、里急后重、厭食、惡心嘔吐等。急性暴發(fā)性痢疾則是嚴(yán)重和致命性的腸阿米巴病,常為兒科的疾病。從急性型可突然發(fā)展成急性暴發(fā)型,病人有大量的粘液血便、發(fā)燒、低血壓、廣泛性腹痛、強(qiáng)烈而持續(xù)的里急后重、惡心、嘔吐和出現(xiàn)腹水。60%病人可發(fā)展成腸穿孔,亦可發(fā)展成腸外阿米巴病。有些輕癥病人僅有間歇性腹瀉。慢性阿米巴病則長(zhǎng)期表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體重下降,可持續(xù)一年以上,甚至5年之久。有些病人出現(xiàn)阿米巴腫(ameboma),亦稱阿米巴性肉芽腫(amebic granuloma),呈團(tuán)塊狀損害而無(wú)癥狀。在腸鋇餐透視時(shí)酷似腫瘤,病理活檢或血清阿米巴抗體陽(yáng)性可鑒別診斷。
腸阿米巴病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腸穿孔和繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,呈急性或亞急性過(guò)程。
(2)腸外阿米巴病(extraintestinal amoebiasis) 是腸粘膜下層或肌層的滋養(yǎng)體進(jìn)入靜脈、經(jīng)血行播散至其他臟器引起的阿米巴病。以阿米巴性肝膿腫(amebic liver abscess)最常見(jiàn);颊咭郧嗄耆四行詾槎嘁(jiàn),膿腫多見(jiàn)于右葉,且以右葉頂部為主。全部腸阿米巴病例中有10%的患者伴發(fā)肝膿腫。臨床癥狀有右上腹痛并可向右肩放射,發(fā)熱和肝腫大、伴觸痛,也可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、盜汗、厭食和體重下降,少部分患者甚至可以出現(xiàn)黃疸。肝膿腫穿刺可見(jiàn) “巧克力醬”樣膿液,且可檢出滋養(yǎng)體。肝膿腫可破裂入胸腔(10%~20%)或腹腔(2%~7%),少數(shù)情況下肝膿腫可破入心包,若肝膿腫破入心包則往往是致死性的。
多發(fā)性肺阿米巴病常發(fā)于右下葉,多因肝膿腫穿破膈肌而繼發(fā),主要有胸痛、發(fā)熱、咳嗽和咳“巧克力醬”樣的痰。X線檢查可見(jiàn)滲出、實(shí)變或膿腫形成、積膿,甚至形成肺支氣管瘺管。膿腫可破入氣管引起呼吸道阻塞。若膿腫破入胸腔或氣管,引流配合藥物治療十分關(guān)鍵,但死亡率仍近15%~30%。
約1.2%~2.5%的病人可出現(xiàn)腦膿腫,而腦膿腫患者中94%合并有肝膿腫,往往是在中樞皮質(zhì)的單一膿腫,臨床癥狀有頭痛、嘔吐、眩暈、精神異常等。45%的腦膿腫病人可發(fā)展成腦膜腦炎。阿米巴性腦膿腫的病程進(jìn)展迅速,如不及時(shí)治療,死亡率高。
皮膚阿米巴病少見(jiàn),常由直腸病灶播散到會(huì)陰部引起,會(huì)陰部損害則會(huì)散布到陰莖、陰道甚至子宮;亦可因肝膿腫破潰而發(fā)生于胸腹部瘺管周圍。
【實(shí)驗(yàn)診斷】 主要包括病原學(xué)診斷(包括核酸診斷)、血清學(xué)診斷和影像診斷。
1.病原診斷
(1)生理鹽水涂片法:對(duì)腸阿米巴病而言,糞檢仍為最有效的手段。這種方
法可以檢出活動(dòng)的滋養(yǎng)體。一般在稀便或帶有膿血的便中滋養(yǎng)體多見(jiàn),滋養(yǎng)體內(nèi)可見(jiàn)被攝入的紅細(xì)胞。但由于蟲體在受到尿液、水等作用后會(huì)迅速死亡,故應(yīng)注意快速檢測(cè)、保持25~30℃以上的溫度和防止尿液等污染,但要注意某些抗菌素、致瀉藥或收斂藥、灌腸液等均可影響蟲體的生存和活動(dòng),從而影響檢出率。
對(duì)膿腫穿刺液等亦可行涂片檢查,但應(yīng)注意蟲體多在膿腫壁上,故穿刺
和檢查時(shí)應(yīng)予注意。另外,鏡下滋養(yǎng)體需與宿主組織細(xì)胞鑒別,鑒別要點(diǎn)為:①溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體大于宿主細(xì)胞;②胞核與胞質(zhì)大小比例小于宿主細(xì)胞;③滋養(yǎng)體為泡狀核,核仁居中,核周染色質(zhì)粒清晰;④滋養(yǎng)體胞質(zhì)中可含紅細(xì)胞和組織碎片。
(2)碘液涂片法:對(duì)慢性腹瀉患者以檢查包囊為主,可作碘液染色,以顯示
包囊的胞核,同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷。用甲醛乙醚法沉淀包囊可以提高檢出率40%~50%。另外,對(duì)于一些慢性患者,糞檢應(yīng)持續(xù)1周~3周,多次檢查,以防漏診。
(3)體外培養(yǎng):培養(yǎng)法在診斷和保存蟲種方面有重要意義,且比涂片法敏感。
培養(yǎng)物常為糞便或膿腫抽出物。用Robinson氏培養(yǎng)基,對(duì)亞急性或慢性病例檢出率比較高。
在糞便檢查中,溶組織內(nèi)阿米巴必須與其他腸道原蟲相區(qū)別,尤其是結(jié)腸
內(nèi)阿米巴(Entamoeba coli)和哈門氏內(nèi)阿米巴(Entamoeba hartmani)。目前有許多方法可用于鑒別溶組織內(nèi)阿米巴和迪斯帕內(nèi)阿米巴,如同工酶分析、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、多聚酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction PCR)等。
(4)核酸診斷:這是近十年來(lái)發(fā)展較快而且十分敏感和特異的診斷方法。
可用膿液、穿刺液、糞便培養(yǎng)物、活檢的腸組織、皮膚潰瘍分泌物、膿血便甚至成形糞便中蟲體的DNA,而后以特異性的引物進(jìn)行多聚酶鏈反應(yīng)。通過(guò)對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳分析,可以區(qū)別溶組織內(nèi)阿米巴和其他阿米巴原蟲。
2.血清學(xué)診斷 自從溶組織內(nèi)阿米巴無(wú)菌培養(yǎng)成功后,血清學(xué)診斷發(fā)展
很快。大約有90%的患者,可用間接血凝試驗(yàn)(indirect haemagglutination test, IHA)、ELISA或瓊脂擴(kuò)散法(AGD)從血清檢查到相應(yīng)的特異性抗體。
1997年WHO專門委員會(huì)建議,顯微鏡下檢獲含四核的包囊應(yīng)鑒定為溶組織內(nèi)阿米巴/迪斯帕內(nèi)阿米巴;糞中檢測(cè)含紅細(xì)胞的滋養(yǎng)體應(yīng)高度懷疑為溶組織內(nèi)阿米巴感染;血清學(xué)檢查結(jié)果,高滴度陽(yáng)性應(yīng)高度懷疑溶組織內(nèi)阿米巴感染;阿米巴病僅由溶組織內(nèi)阿米巴引起。
3.影像學(xué)診斷 對(duì)腸外阿米巴病,例如肝膿腫可應(yīng)用超聲波檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),肺部病變則以X線檢測(cè)為主。影像學(xué)診斷應(yīng)結(jié)合血清學(xué)試驗(yàn)、DNA擴(kuò)增分析和臨床癥狀等資料,綜合分析,以期作出早期、準(zhǔn)確的診斷。
4.鑒別診斷 腸阿米巴病應(yīng)與細(xì)菌性痢疾相鑒別,后者起病急,發(fā)燒,全身狀態(tài)不良,糞便中白細(xì)胞多見(jiàn),抗菌素治療有效,阿米巴滋養(yǎng)體陰性。阿米巴性肝膿腫則應(yīng)主要與細(xì)菌性肝膿腫相鑒別,后者往往發(fā)生在50歲以上的人群,全身情況較差,伴發(fā)熱、疼痛,既往有胃腸道疾病史,阿米巴滋養(yǎng)體檢查陰性。同時(shí)阿米巴肝膿腫亦應(yīng)與肝癌、肝炎或其他膿腫相鑒別。
【流行與防治】
1.流行與傳播 溶組織內(nèi)阿米巴病呈世界性分布,但常見(jiàn)于熱帶和亞熱
帶地區(qū),如印度、印度尼西亞、撒哈拉沙漠、熱帶非洲和中南美洲。國(guó)內(nèi)據(jù)1988~1992年調(diào)查,全國(guó)平均感染率為0.949%,感染人數(shù)估計(jì)為1069萬(wàn),主要在西北、西南和華北地區(qū),其中云南、貴州、新疆、甘肅等地感染率超過(guò)2%阿米巴病的發(fā)生與衛(wèi)生條件和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的關(guān)系要比氣候因素更為密切。腸道阿米巴病無(wú)性別差異,而阿米巴肝膿腫男性較女性多,可能與飲食、生活習(xí)慣和職業(yè)等有關(guān)。近年來(lái),阿米巴的感染率在男性同性戀中特別高,20世紀(jì)70年代報(bào)告為40%~50%,歐美、日本為20%~30%。在歐美國(guó)家中以迪斯帕內(nèi)阿米巴存在為主,而在日本同性戀者中則以溶組織內(nèi)阿米巴感染為主;及⒚装筒〉母呶H巳喊糜握摺⒘鲃(dòng)人群、弱智低能人群、同性戀者,而嚴(yán)重感染往往發(fā)生在小兒尤其是新生兒、孕婦、哺乳期婦女、免疫力低下的病人、營(yíng)養(yǎng)不良或患惡性腫瘤的病人及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。感染的高峰年齡為14歲以下的兒童和40歲以上的成人。
阿米巴病的傳染源為糞便中持續(xù)帶包囊者(cyst carrier or cyst passenger)。包囊的抵抗力較強(qiáng),在適當(dāng)溫濕度下可生存數(shù)周,并保持有感染力,但對(duì)干燥、高溫的抵抗力不強(qiáng)。通過(guò)蠅或蟑螂消化道的包囊仍具感染性。溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體抵抗力極差,并可被胃酸殺死,無(wú)傳播作用。人體感染的主要方式是經(jīng)口感染,食用含有成熟包囊的糞便污染的食品、飲水或使用污染的餐具均可導(dǎo)致感染。食源性暴發(fā)流行則是由于不衛(wèi)生的用餐習(xí)慣或食用由包囊攜帶者制備的食品而引起。另外,口-肛性行為的人群,糞便中的包囊可直接經(jīng)口侵入,所以阿米巴病在歐美日等國(guó)家被列為性傳播疾病(sexually transmitted disease,STD),我國(guó)尚未見(jiàn)報(bào)道,但應(yīng)引起重視。
2.治療 甲硝唑(metronidazole)為目前治療阿米巴病的首選藥物。對(duì)于急性或慢性侵入性腸阿米巴病患者均適用,口服幾乎100%吸收。此外、替硝唑(tindazole)、奧硝唑(ornidazole)和塞克硝唑(secnidazole)似有相同作用。但有資料顯示甲硝唑或替硝唑等主要用于組織感染,無(wú)根治腸腔病原體的作用,故不應(yīng)用于治療無(wú)癥狀帶包囊者。
一般來(lái)說(shuō),無(wú)癥狀的包囊攜帶者,若為迪斯帕內(nèi)阿米巴感染則無(wú)需治療,但由于區(qū)別溶組織內(nèi)阿米巴和迪斯帕內(nèi)阿米巴的方法和技術(shù)還未廣泛應(yīng)用,而且10%的帶包囊者為溶組織內(nèi)阿米巴感染,因此對(duì)無(wú)癥的帶包囊者仍建議予以治療。 此外,由于阿米巴表面凝集素可刺激HIV復(fù)制,因此,HIV感染者若并發(fā)感染阿米巴,則無(wú)論是致病或不致病的均應(yīng)予以治療。
對(duì)于帶包囊者的治療應(yīng)選擇腸壁不易吸收且副作用低的藥物,如巴龍霉素(paromomycin,)、喹碘方(Iodoquinofonum)、安特酰胺(diloxanide)等。
腸外阿米巴病,例如肝、肺、腦、皮膚膿腫的治療亦以甲硝唑?yàn)橹,氯喹亦為一有效藥物。肝膿腫者采用藥物治療配以外科穿刺引流,可以達(dá)到較好效果。招生簡(jiǎn)章中藥大蒜素、白頭翁等也有一定作用,但僅用中藥較難達(dá)到根治的目的。
3.預(yù)防 阿米巴病是一個(gè)世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題,在治療該病的同時(shí),還應(yīng)采取綜合措施防止感染,具體的方法包括對(duì)糞便進(jìn)行無(wú)害化處理,以殺滅包囊;保護(hù)水源、食物,免受污染;搞好環(huán)境衛(wèi)生和驅(qū)除有害昆蟲;加強(qiáng)健康教育,以提高自我保護(hù)能力。