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胸腔血腫伴大咯血1例麻醉體會

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013-6-27 論文投稿平臺

麻醉科醫(yī)學論文-胸腔血腫伴大咯血1例麻醉體會

【關鍵詞】  咯血 胸腔血腫 麻醉 病例報告    

 患者,男,55歲,50Kg,因右側胸腔包塊20余年伴咯血半月入院。入院診斷右側胸腔包塊(血腫)伴咯血。術前訪視:ASAIII級,近半月來反復咯血,起初每日約200mL,近2d咯血量增至500mL/d,Hb80g/L、HCT20%、白蛋白24g/L。急診在全麻下行右側胸腔包塊清除術或右下肺葉切除術。    

患者入手術室后常規(guī)開放靜脈通道,行橈動脈穿刺、頸內靜脈穿刺,連續(xù)監(jiān)測血壓及中心靜脈壓,然后用微量泵靜脈注射0.01%硝酸甘油進行控制性降壓,開始以1μg/(kg•min)滴速滴注硝酸甘油,此后逐漸增加滴速,控制10min左右,使滴速增加至3~5μg/(kg•min)�;颊哐獕合陆档交A血壓的70%,也就是收縮壓80mmHg左右,以后維持血壓在此水平,同時患者取向患側傾斜體位,發(fā)現(xiàn)患者咯血量有所減少,于是進行常規(guī)快速靜脈誘導,靜脈注入芬太尼0.1mg,氟派利多5mg,力蒙欣100mg,維庫溴銨6mg后,做手控呼吸,使氣道壓力低于10cmH20,邊面罩給氧邊吸引,插管時由助手壓迫患者環(huán)狀軟骨以防反流、誤吸。迅速插入37F雙腔氣管導管,套囊充氣隔離雙肺,對位良好接麻醉機控制呼吸。術前先分別吸引雙肺,從右側支氣管吸引出中量鮮血,而左側基本沒有鮮血吸出。術中采用異氟醚吸入復合異丙酚泵注,間斷推注芬太尼、維庫溴安維持麻醉,手術開始后健側肺通氣,在不影響手術的情況下,每隔1h左右改為雙肺通氣10min。術中控制性降壓,一直維持收縮壓在80mmHg左右,同時積極輸血、輸液,維持血容量穩(wěn)定。術中出血3500mL,右側氣管吸出血50mL,新鮮全血600mL,新鮮冰凍血漿600mL,聚明膠肽500mL,平衡液3000mL。手術方式為胸腔包塊切除+右下肺竇道修補術,修補術后,右側導管吸引無血液,手術歷時4.5h。術畢患者清醒,呼吸與肌張力完全恢復后,清理呼吸道分泌物,拔除氣管導管,安全返回病房醫(yī)學全在.線m.52667788.cn。    

討論     本例病人氣管咯血量大,用控制性降壓的方法控制咯血量,快速準確地行雙肺隔離是麻醉的關鍵。本例患者麻醉風險高,麻醉誘導力求平穩(wěn)快速,雙肺隔離要求良好,同時術中應積極輸血輸液,糾正失血性休克,維持心、腦、腎等主要臟器的功能。術中應常規(guī)檢測動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和血氣分析,術畢呼吸功能恢復,循環(huán)穩(wěn)定,蘇醒完全后方可拔除氣管導管。    

 (1)硝酸甘油具有松弛平滑肌,以松弛血管平滑肌的作用最為明顯,能舒張全身動脈和靜脈,其中對毛細血管后靜脈的舒張作用較小動脈強。它通過使外周血管阻力減小及拮抗去甲腎上腺素及血管緊張素等產生降壓作用。本例顯示靜吸復合全麻下用微量泵靜脈滴注硝酸甘油控制降壓,一般給藥10μg/(kg•min)左右血壓可下降至基礎血壓的70%。停藥后血壓約9min即可恢復至基礎血壓,無血壓反跳現(xiàn)象。    

(2)所有咯血的病人都應按照濕肺及飽胃處理,術前經(jīng)鼻插入粗胃管,準備好吸引設備。插入雙腔支氣管導管使兩肺分隔,也為確定出血部位及術式選擇提供依據(jù),插管成功后,應兩肺分開不斷吸引,徹底清除健側血液和分泌物,盡可能保護健肺不受污染。同時也可減少縱隔擺動對循環(huán)的干擾,還可充分顯露術野和保持術野的安靜,為手術進行創(chuàng)造良好的條件,保證健側氣體交換。對于術前診斷明確的病人,插管時可采取向患側傾斜的體位,以防止血液流入健側。     (3)面罩給氧時應保護患者自主呼吸,加壓給氧時壓力應低于10cmH2O,并間斷吸引咽喉部血液,防止將血液擠壓至小氣管道不利吸引。


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