2.經(jīng)腹部穿刺法 穿刺部位選在右側(cè)肋緣下，穿刺點在劍突下2cm，腹中線向右2cm處，穿刺點與臺面成40°角，直刺向肝臟。應(yīng)用的穿刺針以12cm長為宜。本法適用于肝臟腫大的病人。
3.經(jīng)腹膜外穿刺法 本法是經(jīng)肝臟后面裸區(qū)進行穿刺。由于該裸區(qū)即使在肝臟腫大時仍恒定不變；并且經(jīng)此穿刺不致?lián)p傷重要臟器，亦不致發(fā)生膽汁性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血。造影前先行右側(cè)膈神經(jīng)阻滯術(shù)。方法為在右鎖骨上2～3cm胸鎖乳突肌前緣，用2%升高，活動度減低，表明膈神經(jīng)阻滯有效。
然后病人取俯臥，于右11肋骨上緣距后正中線6～7cm處行常規(guī)局麻后，用15cm長的穿刺針穿刺肝臟，針頭微指向上內(nèi)，待刺入10～12cm時，用前述方法退針，抽出膽汁表示穿刺成功[圖1]。
注射造影劑及攝片步驟同前。
此進路遠不及經(jīng)腋路穿刺成功率為高。
[術(shù)中注意事項]
1.避免注入造影劑時造成膽道高壓 因可造成造影劑和膽汁沿針頭周圍漏入腹腔，造成局部膽汁性腹膜炎。故當(dāng)穿刺針進入膽管抽得膽汁，應(yīng)盡量抽棄膽汁以達減壓。若有測壓設(shè)備，注入造影劑不應(yīng)超過抽棄的膽汁量，并先抽出膽汁在注射器中混勻再緩緩注入，造影后也應(yīng)盡量抽出膽汁，即使有膽血瘺，膽汁入血也較少。
2.針道膽血瘺的防治 穿刺進入較大管腔時，常有明顯的空虛感，應(yīng)即時抽吸，易吸出血液者證明針尖在血管中，應(yīng)即退針，針已穿過血管再入膽管時，不應(yīng)從原針道作PTCD，應(yīng)另行穿刺。
3.避免粘稠膽汁對造影的影響 膽道梗阻和感染時，膽汁粘度增加，不易與造影劑混勻。為避免粘稠膽汁造成誤診，可用少量生理鹽水緩緩注入以稀釋，再予抽棄、稀釋，多次反復(fù)，至膽汁顏色減淡后，換注造影劑造影。若不能抽出膽汁，或不能稀釋，則不宜即時造影，可插入引流管3～5日后，膽汁稀釋時再造影。
4.注意造影劑在膽汁中的濃度及均勻度 造影劑過濃，可掩蓋小結(jié)石；過淡時，顯示不清，均可誤診。
[臨床意義]
經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的造影劑分布廣泛，影像清晰，診斷正確率高，且不受肝功障礙、黃疸及特殊設(shè)備的限制，本方法安全易行，尤其是利用細針穿刺以來，危險性已大為減少，在膽管增粗者，成功率達95%以上，膽管不粗者，成功率亦達70%。
（二)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD)
[適應(yīng)證]
1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。
2.深度黃疸病人的術(shù)前準備（包括良性和惡性病變)。
3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。
4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。
5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。
[禁忌證]醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
1.與PTC相同，對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。
2.肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者。
3.超聲波檢查證實肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。
[手術(shù)步驟]
1.術(shù)前準備及穿刺方法及PTC。
2.先用22號細針作PTC造影，以確定病變部位和性質(zhì)。
3.根據(jù)造影結(jié)果，選擇一較粗、直、水平方向的膽管，備作內(nèi)引流插管用。
4.另從右側(cè)腋中線第8肋間作穿刺點，局麻后用尖刀在皮膚上戳一小口。囑病人暫停呼吸，在電視監(jiān)視下將粗針迅速刺入預(yù)先選好的膽管，有進入膽管的突破感后，拔出針芯，待膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，不斷旋轉(zhuǎn)和變換方向，使導(dǎo)絲通過梗阻端或狹窄段進入遠端膽管或十二指腸，退出穿刺針，用擴張管擴張通道后，將多側(cè)孔導(dǎo)管隨導(dǎo)絲通過梗阻端或狹窄段，使導(dǎo)管的側(cè)孔位于梗阻端或狹窄段之上、下方，固定導(dǎo)管，膽汁從導(dǎo)管內(nèi)順利流出后，注入造影劑拍片。
5.引流一周后，再造影，以觀察導(dǎo)管位置和引流效果。
