（三)打開垂體窩的前下壁并切除腫瘤
需在手術顯微鏡下進行。
1.用電鉆小心地磨去垂體窩前下方的骨質(zhì)，但注意勿損傷硬腦膜。只將蝶竇的頂后壁的骨質(zhì)磨去并向兩側(cè)磨到堅實性骨質(zhì)為止。注意不要向兩側(cè)過度開放。以避免損傷海綿竇，向頂部也不要太高，避免影響到視交叉。向下至蝶竇底壁，但底壁不需要打開，為了手術結(jié)束時支撐充填的肌肉組織。
2.暴露硬腦膜，通過硬腦膜可看清海綿竇，在切開硬腦膜時不要損傷它。偶而有的病人可見到在竇腔的外側(cè)壁上方有頸動脈的暴露，切勿損傷它，以免損傷后造成致命性大出血的危險。有時，大的腫瘤侵蝕骨壁后突向蝶竇腔內(nèi)，此時可見到腦膜搏動，應予識別。
3.打開硬腦膜，以用透熱切割器（電凝固)使兩層腦膜封閉，然后打開硬腦膜。此時，便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。如果腫瘤較大，垂體就不容易看得見（圖7)。
圖7 打開垂體窩的前下壁，暴露硬腦膜
4.切除腫瘤，盡量看清腫瘤的根蒂以后，自根蒂部分將腫瘤切除，必要時可連同部分的垂體組織一并切除。對一些較小的腫瘤必須在手術顯微鏡下進行切除。手術時可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。這樣可保證術野的清晰可見。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
5.用一塊肌肉組織堵塞進垂體窩內(nèi)，一則可以止血，再則可以預防腦脊液漏。
6.以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。如經(jīng)鼻外篩竇途徑者，需將整個右鼻受阻篩竇堵塞好。如經(jīng)鼻中隔途徑手術者，蝶竇內(nèi)堵塞明膠海綿后兩側(cè)鼻腔同時用指套和紗條堵塞壓迫，使兩側(cè)鼻中隔粘軟骨膜貼緊。
7.鼻外篩竇途徑的手術病人，鼻側(cè)切口縫合以后，加壓包扎。但不宜過緊，防止碘仿紗條突入眼眶。上唇下鼻中隔途徑手術的病人，縫合唇齦溝切口。
[注意事項]
1.當鼻、鼻竇存在感染時，或因鼻息肉阻礙了鼻、鼻竇的通氣引流時不宜手術。
2.對切除腦垂體作為控制乳腺癌和前列腺癌發(fā)生繼發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，而原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時間不足2年者不宜手術。
3.有肝臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)黃疸或肝臟明顯增大者不宜手術。
4.蝶竇發(fā)育不全或不發(fā)育者不易由蝶竇途徑手術。
5.手術要在顯微鏡下進行，手術者要有充分、良好的解剖學基礎。
6.手術自始至終保持在蝶竇內(nèi)且近中線進行，勿過于向兩側(cè)外側(cè)壁擴大，避免損傷海綿竇或頸內(nèi)動脈，造成嚴重的后果。手術應保持在頂后壁，勿向前方擴大，免于損傷視交叉，造成視力損害或視野改變。
7.術中應將垂體處的兩層腦膜封閉，防止腦脊液鼻漏或腦膜炎的發(fā)生。
8.術中防止鼻額管受損傷，必要時打開額竇放置引流管擴張。
[術后處理]
1.術后常規(guī)抗生素靜脈滴注，觀察體溫和意識的變化，預防顱內(nèi)感染。在12h以內(nèi)的體溫升高與吸收熱或丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關，并不一定意味著感染的存在。
2.鼻、鼻竇內(nèi)的堵塞物一般5～7d取出。取出后每天要進行鼻腔收斂、清除痂皮、并用生理鹽水沖洗鼻腔后滴用抗菌藥液。保持術腔的清潔，以利于創(chuàng)面上皮生長，如此大約持續(xù)2～3周。
3.對腫瘤較大的病人，手術以后大約有25%的病人垂體激素可能缺乏，需要給以替代療法。術后繼續(xù)給類固醇藥物和甲狀腺素的補充，直到垂體功能試驗恢復正常為止，大約至術后6周。術前的腦垂體功能檢查，手術以后應當重新檢測，以判斷手術的效果。
