長治市醫(yī)療質量控制中心有關對2013年度全市病歷質量評比結果的通報

長衛(wèi)醫(yī)字〔2014〕24號

長治市衛(wèi)生局醫(yī)療質量控制中心

關于對2013年全市病歷質量評比結果的通報

各縣市區(qū)衛(wèi)生局，市直、駐市、廠礦二級以上醫(yī)療機構：

為了進一步規(guī)范病歷書寫行為，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷示范作用，不斷提高病歷書寫質量，確保醫(yī)療質量和安全。按照長治市衛(wèi)生局《關于開展全市病歷質量評比活動的通知》（長衛(wèi)醫(yī)字[2013]386號)要求，2013年9月，長治市衛(wèi)生局醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱“市質控中心”)組織開展了全市病歷質量評比活動，現將市級評比結果通報如下：

一、基本情況

此次市級評選工作，由市質控中心病歷質量控制部具體負責組織實施，全市共有32所二級及以上醫(yī)療機構的312份病歷參加了評比。

市級評比在各單位自評推選的基礎上，于2013年9月22日至27日，抽調我市30名工作嚴謹、經驗豐富的病歷質控相關專家，組成市級評比專家組,圍繞病歷書寫格式、專業(yè)技術水平、合理用藥、臨床用血安全及院內感染等重點內容，按照《病歷書寫規(guī)范》和“住院病歷質量評價標準”等有關要求，采取統(tǒng)一標準、分組檢查、分段篩選、交叉評審、優(yōu)勝劣汰的方式對送選病歷進行集中評審。

二、評選結果

從各單位m.52667788.cn/rencai/選送的病歷上來看，書寫質量、專業(yè)內涵等與過去相比有了明顯提高，客觀反映了參評醫(yī)院的病歷質控和病案管理的實際水平。經過評審組專家們的辛苦工作和認真評定，認為17所市直、駐市、廠礦和縣級有關綜合、中醫(yī)及婦幼保健醫(yī)療機構選送的20份病歷，資料完整、記錄及時、內容確切、診斷準確、方案合理，被評為本次評比活動 “優(yōu)秀病歷”。其中，11份 “優(yōu)秀病歷” 將代表我市參加全省病歷展評（名單詳見附件)。在此，對選送單位和書寫者給予全市通報表揚。

縱觀本次病歷評選，我們也看到個別病歷在病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書寫基本要求、護理文書上，仍然存在著不同程度的質量缺陷，集中表現在書寫格式不規(guī)范、用語不恰當、描述不嚴謹、記錄不完整、資料不齊全、診斷與鑒別診斷依據不充分。反映出部分單位在病案管理、病歷書寫、制度落實等方面還存在著一些不足和問題，有待進一步改進與提高。

三、下一步工作要求

病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程，體現著醫(yī)院管理和醫(yī)療服務質量水平。它不僅是醫(yī)院管理不可缺少的信息資料，而且是正確處理醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員與患者之間關系的具有法律效力的重要文書。希望各級各類醫(yī)療機構要以本次病歷評比活動為契機，充分認識規(guī)范病歷書寫、加強病案管理的重要性和必要性，從規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、保證醫(yī)療安全的角度出發(fā)，加強《病歷書寫基本規(guī)范》的學習和業(yè)務培訓，提高醫(yī)務人員對病歷法律意義和病歷書寫嚴肅性、及時性、準確性、完整性的認識，進一步完善和落實病案管理制度，不斷加強醫(yī)療文書質量環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，為全面提高我市醫(yī)療服務水平，確保醫(yī)療質量和安全打下堅實的基礎。

附件：2013年全市病歷質量評比活動“優(yōu)秀病歷”名單

   長治市衛(wèi)生局

    2014年1月15日

附件：

2013年全市病歷質量評比活m.52667788.cn/yaoshi/動“優(yōu)秀病歷”名單

注：標“★”符號的為選送參加全省病歷質量展評活動的“優(yōu)秀病歷”。