有關(guān)印發(fā)貴溪市醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評價標準的公告

項目

分值

基本要求

缺陷內(nèi)容

扣分標準

得分

一、

病

案

首

頁

10

準確填寫首頁各項，不能空項

*首頁醫(yī)療信息未填寫

乙級

*傳染病漏報

乙級

缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名

3

缺主治醫(yī)師簽名

2

缺住院醫(yī)師簽名

2

門（急)診診斷未填寫

1

門（急)診填寫有缺陷

0.5

入院診斷未填寫

2

入院診斷填寫有缺陷

0.5

出院診斷未填寫

2

出院診斷填寫有缺陷（每項)

0.5

出院情況欄未填寫或填寫缺陷

0.5/項

院內(nèi)感染欄未填寫

2

手術(shù)操作名稱欄未填寫

2

手術(shù)操作名稱填寫有缺陷

0.5/項

有病理報告，病理診斷未填寫

1

病理診斷填寫有缺陷

0.5

藥物過敏欄空白或填寫錯誤

2

除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷

0.2/項

二、

入

院

記

錄

20

1、要求入院24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師完成入院記錄

2、一般項目填寫齊全

3、主訴體現(xiàn)癥狀+（部位)+時間，能導出第一診斷

4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變。診療過程，要求重點突出，層次分明，概念明確，運用術(shù)語明確。有鑒別診斷資料

5、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全

6、體格檢查項目齊全，要求全面，系統(tǒng)的進行記錄

7、有專科或重點檢查

*缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺住院記錄)

丙級

未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄

5

未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄

1

患者一般項目填寫不全

0.2/項

缺主訴

3

主訴描寫有缺陷

1

缺陷病史

5

主訴與現(xiàn)病史不符合

2

現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清

1

現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清

2

缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄

2

發(fā)病后診治情況記述不清楚

1

癥狀描述不全（如疼痛五要素)

1

缺既往史

2

既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷

1

缺個人史

2

個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷

1

缺月經(jīng)婚姻史

1

缺家族史

2

家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷

1

缺體格檢查

5

體格檢查遺漏主要陽性體征

3

體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征

1

體格檢查順序顛倒

1

體格檢查記錄有缺陷

1

表格病歷體格檢查記錄有漏項

0.2/項

需寫�？魄闆r的病歷缺�？魄闆r

3

�？魄闆r記錄有缺陷

0.5/項

輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容)

2

輔助檢查抄寫有缺陷

0.5/處

缺初步診斷

3

初步診斷書寫有缺陷

1

缺住院醫(yī)師簽名

3

三、病程記錄

40

1、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分

2、日常病程記錄要求：對病�；颊呙咳罩辽儆涗�1次病程記錄；對病重患者至少2d記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需要向患者家屬交待的病情。要有出院前1d病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見

3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等

4、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：病�；颊呙咳铡⒉≈鼗颊咧辽�3d內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5d內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄

5、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；術(shù)前1d有病程記錄；術(shù)前小結(jié)中等以上手術(shù)要有術(shù)前討論

手術(shù)記錄應(yīng)當有手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)完成

 術(shù)后首次病程記錄要及時完成。術(shù)后需連續(xù)記錄3d病程記錄，此3d內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄

*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷)與診療計劃

乙級

*缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名認診療方案

乙級

病程部分：未在患者入院8h內(nèi)完成首次病程記錄

5

首次病程記錄缺某一部分

2/部分

首次病程記錄某一部分書寫有缺陷

1/部分

未按規(guī)定書寫日常病程記錄名

1/次

病程記錄中重要的病情變化未記錄

2/次

病程記錄中重要的治療措施未記錄

2/次

病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見

2/次

病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由

2/次

缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見

2/次

病程記錄中未反映特殊檢查（治療)的情況

2/次

有搶救醫(yī)囑搶救記錄

2/次

未在6h內(nèi)補記搶救記錄

2/次

搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱

1/部分

*死亡病例缺死亡前的搶救記錄

乙級

缺交（接)班記錄

3/次

交（接)班記錄有缺陷

1/處

未在規(guī)定時間內(nèi)完成交（接)班記錄

2/次

缺轉(zhuǎn)出（入)記錄

3/次

缺轉(zhuǎn)出（入)記錄有缺陷

1/處

未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入)記錄

2/次

缺階段小結(jié)

3/次

階段小結(jié)有缺陷

2

缺會診記錄單

2/次

會診記錄單有缺陷

1/處

病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況

1

缺特殊檢查（治療)操作記錄

5

特殊檢查（治療)操作記錄有缺陷

2

缺出院前1d病程記錄

1

缺死亡討論記錄

3

死亡討論記錄有缺陷

1

上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄

5

首次查房記錄未在48h內(nèi)完成

2

首次查房記錄有缺陷（每次)

1

*危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

乙級

疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

3

住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

5

日常查房記錄未按規(guī)定時限完成書寫

2/次

缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄

2

手術(shù)相關(guān)記錄；擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)

3

缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù))

3

*缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案

乙級

*新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認

乙級

缺術(shù)前第一手術(shù)者查看患者記錄

2

缺術(shù)前麻醉師查看患者記錄

2

缺麻醉記錄單

5

麻醉記錄有缺陷

1/項

*缺手術(shù)記錄

乙級

手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷

2/處

手術(shù)記錄未在術(shù)后24h內(nèi)完成

5

缺術(shù)后當天病程記錄

3

術(shù)后病程記錄有缺陷

1

缺術(shù)后連續(xù)3d病程記錄(每缺1d)

1

缺術(shù)后3d內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄

2

*缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬)簽名

乙級

有創(chuàng)檢查（治療)、手術(shù)同意書缺項

2/項

有創(chuàng)檢查（治療)、手術(shù)同意書缺項談話醫(yī)師簽名

2/次

使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者簽名的同意書

2/項

輸血治療患者缺患者（近親屬)意見及簽名

2

自動出院患者，缺患者（近親屬)意見及簽名

2

放棄搶救缺患者（近親屬)意見及簽名

3

知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷

1/處

四、出院（死亡)記錄

10

內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑

*缺出院（或死亡)記錄

乙級

未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡)記錄書寫

5

出院（死亡)記錄缺某一部分內(nèi)容

2/部分

出院（死亡)記錄某一部分內(nèi)容不全

1/部分

出院（死亡)記錄缺醫(yī)師簽名

2

五、輔助檢查

5

住院48h以上有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV

*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

乙級

住院超過48h缺血尿常規(guī)結(jié)果

1

有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單

1/項

病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)報告單

1

缺病理報告單（出院時病理報告未回除外)

2

已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果

1/項

報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記

1/處

六、基本要求及醫(yī)囑單

5

1、字跡清晰，無錯別字、自造字、不允許有任何涂改

2、打印病歷不能有重復拷貝，符合有關(guān)規(guī)定

3、簽名要能辨認

4、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含1個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘

*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤

乙級

*缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

乙級

*有明顯涂改

乙級

*在病歷中模仿他人或代替他人簽名

乙級

僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者

2/處

排版格式、字體字號、字型明顯混亂無規(guī)律

3

字跡潦草難認或有三處以上錯字

2

修改處缺修改日期或修改簽名

1/處

正常修改明顯影響病歷整潔

1

重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版

1/處

簽名潦草不能辨認

1/處

病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號)

0.2/項

用非藍黑墨水或碳素筆書寫

1

缺醫(yī)囑時間

0.5/處

醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名

1/處

醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容

1/處

七、知情同意書

10

手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

*缺有創(chuàng)檢查（治療)同意書或缺有患者（近親屬)簽名

乙級

*缺手術(shù)同意書或患者（近親屬)簽名

乙級

有創(chuàng)檢查（治療)、手術(shù)同意書缺項

2/項

有創(chuàng)檢查（治療)、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名

2/次

使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者簽名的同意書

2/項

輸血治療患者缺有患者（近親屬)意見及簽名

2

自動出院患者，缺患者（近親屬)意見及簽名

3

放棄搶救缺患者（近親屬)意見及簽名

3

知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷

1/處