大連醫(yī)科大學2013級碩士研究生及家庭情況調查表

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號 碼

政 治
面 貌

入學前
戶 口

□城鎮(zhèn) □農村

畢 業(yè)
高 中

家 庭
人口數

個 人
特 長

孤 兒

□是□否

單 親

□是□否

殘 疾

□是□否

烈 士
子 女

□是□否

殘疾軍
人子女

□是□否

因公犧牲
人員子女

□是□否

家庭通訊信息

通訊地址

�。ㄗ灾螀^(qū)) 市 縣（區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)) 村（街道)

戶口所在地

m.52667788.cn

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家庭成員情況

與學生
關 系

姓名

年齡

工作（學習)單位

職業(yè)

年收入（元)

健康狀況

父親

母親

影響家庭經濟
狀況有關信息

家庭人均年收入 （元)。學生本學年已獲資助情況
。
家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。
家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。
其他情況： 。

學生本人
簽 名

學生家長或
監(jiān)護人簽名

學生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門

經辦人簽字：

單位名稱：

（加蓋公章) 醫(yī)學全在線搜集整,理m.52667788.cn
年 月 日

民政部門信息

詳細通訊地址

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