作者： 孟琳升
《
傷寒論》28條云：“服
桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕
發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯主之。”歷來(lái)注家頗多爭(zhēng)議，或辨其病機(jī)，或爭(zhēng)桂、芍之去留，終無(wú)定論。大體分為：
一、水飲停蓄論 成無(wú)己《注解傷寒論》：“外證未罷，無(wú)汗，小便不利，則心下滿微痛，為停飲也�！痹S宏《內(nèi)臺(tái)方議》亦作飲論：“問(wèn)曰：心下滿微痛，乃是欲成
結(jié)胸，何緣作停飲治之？答曰：諸證皆是結(jié)胸，但小便不利一證乃停飲也。故此條仲景作停飲治之�！苯岁憸Y雷也同此說(shuō)。然僅以“心下滿微痛”及“小便不利”即定為“停飲”，似嫌過(guò)簡(jiǎn)。
二、太陽(yáng)腑證論 柯琴《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》：“汗出不徹而遽下之，心下之水氣凝結(jié)，故反無(wú)汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機(jī)在膀胱。若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗；若小便不利，病為在里，是太陽(yáng)之本病，而非桂枝證未罷也，故去桂枝而君以苓術(shù)，但得膀胱水去，而太陽(yáng)表里證悉除�！碧迫荽ā秱疁\注補(bǔ)正》意也頗同：“此與
五苓散互看自明，五苓散是太陽(yáng)之氣不外達(dá)，故用桂枝以宣太陽(yáng)之氣，氣外達(dá)則水自下行而小便利矣。此方是太陽(yáng)之水不下行，故去桂枝加苓術(shù)，以行太陽(yáng)之水，水下行則氣自外達(dá)，而
頭痛發(fā)熱等證自然解散，無(wú)汗者必微汗而愈矣……此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也�！碧�(yáng)病由經(jīng)入腑尚未成蓄水證時(shí)的表現(xiàn)，柯、唐二氏已得揭示。
三、邪郁三焦論 章虛谷《傷寒本旨》：“此條外證無(wú)惡寒，內(nèi)證無(wú)
心悸、咳嘔，其非水邪上逆、表邪不解可知矣。其心下滿微痛者，由誤下而邪陷三焦表里之間也”，“翕翕者，熱在皮毛，應(yīng)在三焦也�！剐白�，脾胃之氣不能行于營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，故內(nèi)則心下滿微痛，外則頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無(wú)汗，中則水道不通而小便不利也”，“曰小便利即愈、不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。”陳修園《傷寒論淺注》同此觀點(diǎn)：“總由邪陷入脾，失其轉(zhuǎn)輸之用，以致膀胱不得氣化而外出，三焦不行決瀆而下出。”三焦之說(shuō)似有道理，然以外、內(nèi)等作三焦之位，有欠中肯。
四、表邪挾飲論 《傷寒貫珠集》：“此表間之邪與心下之飲，相得不解�！虮硇皰讹嬚�，不可攻表，必治其飲而后表可解，
桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)，則不欲散邪于表，而但逐飲于里，飲去則不特滿痛除，而表邪無(wú)附亦自解矣”。任應(yīng)秋也同此說(shuō)。然“表邪挾飲者，不可攻表”，何以
小青龍湯治飲而用麻桂以“攻表”？
五、亡津停飲論 徐靈胎《傷寒約篇》：“頭痛發(fā)熱，桂枝證仍在也。以其無(wú)汗則不宜更用桂枝，心下滿則用白術(shù)，小便不利則用茯苓。此證乃亡津液而有停飲者也�！彼^“亡津液”的證情表現(xiàn)表述不足，證中也難找到津液亡失的的據(jù)。
六、留桂去芍論 《醫(yī)宗金鑒》：“去桂當(dāng)是去
芍藥。此方去桂將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛、發(fā)熱無(wú)汗之表乎！……已經(jīng)汗下，表里俱虛，
小青龍湯非所宜也，故用桂枝湯去芍藥之酸收，加苓術(shù)之滲燥，使表里兩解，則內(nèi)外諸證自愈矣�！贝苏f(shuō)胡希恕氏深為贊同，然馮世綸氏則經(jīng)反復(fù)研探考究，于《辨方證解<傷寒論>第28條》一文為之作辨稱：“本方證因無(wú)桂枝證，當(dāng)然不能用桂枝；因有腹?jié)M痛，當(dāng)然不能去芍藥，即原文正確無(wú)誤，不能改桂去桂為去芍�！庇纱丝梢�(jiàn)仲景原意不錯(cuò)，何必以芍易桂？
還有不少見(jiàn)解，特別是網(wǎng)上新近發(fā)表者尤多。限于筆者手頭所及資料，僅能重點(diǎn)予以歸納如上。其中近期劉鵬所撰《<傷寒論>第28條解析》一文（簡(jiǎn)稱《解析》)，稱《傷寒論》“第28條應(yīng)為仲景誤診案”，筆者頗覺(jué)新奇。經(jīng)反復(fù)玩味該文，也未見(jiàn)何以證明本條就是“仲景誤診案例”的確據(jù)論述。其所據(jù)者無(wú)非是根據(jù)“服桂枝湯”句式妄猜的結(jié)果。第一，仲景此種句型（包括類似句型的“凡服……湯”、“服湯藥”或“初服……湯”等)使用甚多，如24、25、26、164等多條。決不能把它們都說(shuō)成是仲景的誤治案例。其間或?yàn)樗t(yī)曾治的病程記載，倒是躍然紙上。特別是本條之后的“或下之”句，更明晰不過(guò)地闡述疾病演變過(guò)程中治療因素對(duì)病機(jī)的影響而已。其二，28條闡述的內(nèi)容，之前（27條桂枝二越婢一湯證)、之后（29條桂枝治誤證)，從句式及病史等方面，都沒(méi)有直接聯(lián)系。它不像《金匱要略·痰飲病篇》35至41條那樣，先言“小青龍湯主之”，緊接著用“青龍湯下已”，以后根據(jù)病機(jī)逐步靈活化裁。因而歷來(lái)普遍認(rèn)為它是仲景一個(gè)較為完整的治療病案。而28條則不僅獨(dú)立存在（即前后條沒(méi)有病案的必然聯(lián)系)，并且其所屬順序條文在病機(jī)病癥方面也沒(méi)有相應(yīng)的治療變化過(guò)程，故此可見(jiàn)《解析》所謂“仲景誤診病案”的說(shuō)法，屬主觀臆斷。
對(duì)28條的認(rèn)識(shí)，古今已多所創(chuàng)見(jiàn)，然筆者認(rèn)為，本條應(yīng)是太陽(yáng)經(jīng)證演變?yōu)楦C中蓄水證的一個(gè)中間過(guò)程。古人有把太陽(yáng)病分為“經(jīng)證”和“腑證”者，而本條恰好是介于太陽(yáng)經(jīng)、腑之間的病機(jī)病癥表現(xiàn)。其經(jīng)證所留著尚有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”，其腑證已有蓄水的“小便不利”之主證，還有由經(jīng)入腑的“心下滿微痛”等“胃氣不和”（71條論蓄水有“令胃氣和則愈”句)證。合而言之，所有內(nèi)容均如同74條所言之“有表里證”，但病位上尚在“心下”而未達(dá)膀胱，證情上尚較勢(shì)輕（滿微痛)，故而應(yīng)為既不屬“經(jīng)”，也不屬“腑”的過(guò)渡病證。筆者臨證中曾見(jiàn)一些風(fēng)寒性外感疾病，因?qū)⑾⑹б嘶蛑尾蝗绶ǎ棵繑?shù)日之后仍見(jiàn)頭昏悶疼、發(fā)熱不退，項(xiàng)背緊感、或見(jiàn)不柔，不出汗而又兼胃中憋悶，或輕微疼痛，小便澀滯，若不利小便以通陽(yáng)化氣、行水濕以達(dá)邪，再后則極易轉(zhuǎn)變?yōu)槲峥曙嫞颉八雱t吐”，甚則尿澀不通等癥，終成蓄水之候。因此，筆者以為28條所論，實(shí)是仲景揭示外感病以病機(jī)為中心理論而靈活化裁的又一實(shí)例。這也正是仲景診治疾病的根本———不在病名上尋枝葉，而在病機(jī)上求實(shí)質(zhì)的觀點(diǎn)。
