上次課講的是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證是陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合，郁結(jié)在體內(nèi)以后所造成的發(fā)黃。上節(jié)課的最后我們談到了治療陽(yáng)明濕熱發(fā)黃所用的基本方是茵陳蒿湯，也提到了茵陳蒿湯這張方子在臨床使用的時(shí)候，首先要注意這三個(gè)藥要同時(shí)用。如果說(shuō)不用大黃，它的利膽、催膽、退黃的效果就會(huì)比較差。我們也提到用茵陳蒿湯治療濕熱發(fā)黃，應(yīng)當(dāng)連續(xù)用藥，一直用到黃疸消退。如果說(shuō)黃疸沒(méi)有完全消退你就中途停藥，容易造成病情的反復(fù)，黃疸的反跳。
接著看第260 條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”外感病七八天的時(shí)候，出現(xiàn)了身黃如橘子色，病情發(fā)生的新的變化，“小便不利”是濕不得泄，“腹微滿”是濕熱壅滯氣機(jī)，腹部氣機(jī)不暢，這些癥狀的病機(jī)，上次課都談到了。
我們剛才說(shuō)，濕熱發(fā)黃用茵陳蒿湯來(lái)治療，這三個(gè)藥，茵陳、梔子、大黃必須聯(lián)合用，如果在治療的過(guò)程中，濕熱黃疸沒(méi)有完全消退干凈，可是畢竟因?yàn)槟阕鞔簏S嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是兩次，還可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，說(shuō)大夫，我吃你的藥老拉稀，拉得我都沒(méi)有勁了，可是濕熱發(fā)黃的治療又不能夠間斷，你把這個(gè)茵陳蒿湯中的大黃去掉以后，就影響利膽、催膽、退黃的效果，這個(gè)時(shí)候怎么辦？也就是說(shuō)，濕熱黃疸未退，中氣已經(jīng)有所不足，大便一天三次以上，這個(gè)時(shí)候再用茵陳蒿湯這張方子就感到有點(diǎn)不太合適了。
仲景給我們提供了另外一個(gè)方子，這就是梔子柏皮湯。原文261條：“傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。”
從原文來(lái)看，有身黃有發(fā)熱，這就是濕熱發(fā)黃的兩個(gè)主要癥狀，沒(méi)有進(jìn)一步提出梔子柏皮湯在什么情況下用。在什么情況下用？我的體會(huì)是濕熱未退，中氣已虛，再用茵陳蒿湯不太合適了，因?yàn)橐痍愝餃杏写簏S，那你換用梔子柏皮湯就可以了。
梔子柏皮湯這張方子有梔子和黃柏這高級(jí)職稱考試網(wǎng)兩個(gè)藥清熱利濕退黃，很有意思的是，它加了一味甘草來(lái)和中護(hù)正，來(lái)治療濕熱未退、中氣不足的大便偏溏薄的這種證候，這樣就保證了清熱利濕退黃的這個(gè)治法繼續(xù)進(jìn)行，也保證了保護(hù)中氣的、而使腹瀉、便溏能夠減輕的這樣一個(gè)效果。
如果濕熱發(fā)黃的病程中病人得感冒了，我們前面說(shuō)過(guò)，治療濕熱發(fā)黃，中途不能夠停藥，濕熱沒(méi)有退，病人又感冒了，你說(shuō)這個(gè)時(shí)候再用茵陳蒿湯吧，茵陳蒿湯中有大黃，不是表證兼里證不能夠先攻里嗎？所以這個(gè)時(shí)候也是不好辦，張仲景也為我們提供了一張方子，麻黃連軺赤小豆湯。它是治療濕熱未退，又兼有表證，不適合用茵陳蒿湯、梔子豉湯，改用麻黃連軺赤小豆湯。
看原文262 條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。”，這個(gè)病機(jī)和茵陳蒿湯適應(yīng)證中的濕熱發(fā)黃的病機(jī)是完全一樣的，為什么要用麻黃連軺赤小豆湯？因?yàn)樗嬗斜碜C。連軺就是連翹的根，現(xiàn)在連翹根不入藥，在藥房中找不到連翹根，所以我們就用連翹來(lái)代替，因此這個(gè)方我們可以改成麻黃連翹赤小豆湯。
這張方子是解表散邪，清熱袪濕，以退黃的一張很有名的方子，治療里有濕熱，外有表證，在治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中兼有表邪，就換用麻黃連翹赤小豆湯，它既不中斷濕熱發(fā)黃的治療，同時(shí)又能解表，用上一付，用上兩付，用上三付，表證解除了，那你翻回頭來(lái)接著用茵陳蒿湯，或接著用梔子柏皮湯繼續(xù)治療黃疸，所以張仲景為我們?cè)谂R床上用方想得非常周到。
麻黃連翹赤小豆湯有麻黃，有連翹，有杏仁，有赤小豆，有大棗。其中的生梓白皮是梓樹(shù)的皮，現(xiàn)在梓樹(shù)非常少，藥房也找不到生梓白皮，那我們臨床用這個(gè)方子的時(shí)候，用什么藥來(lái)代替呢？如果表證明顯的話，我們用桑白皮來(lái)代替生梓白皮。如果相對(duì)來(lái)說(shuō)，表證不特別突出，我們就強(qiáng)調(diào)治療濕熱發(fā)黃，用茵陳蒿來(lái)代替生梓白皮，因?yàn)樯靼灼�，既有宣肺的作用，又有利濕的作用�！?span>上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。”
潦水是什么，潦水就是地面上下雨以后，地面上的積水。既然是用的雨水，就取它的得天陽(yáng)之氣比較多，而不能助濕邪、不助水邪，是這個(gè)意思。但是想一想，我們現(xiàn)在還能用雨水來(lái)煮這個(gè)藥嗎？空氣的污染，雨水都是酸性的，地面上，各種農(nóng)藥和重金屬離子的污染，地面上流動(dòng)的雨水根本就不能用了，所以我們今天就用普通的自來(lái)水煮藥就可以了，但是潦水這個(gè)東西是什么我們應(yīng)當(dāng)知道，注釋就注雨水就可以了。
關(guān)于濕熱發(fā)黃證就談完了，我們?cè)倩貞浺幌拢?ul>
在一般情況下，我們用茵陳蒿湯來(lái)治療，茵陳蒿湯這三個(gè)藥，聯(lián)合應(yīng)用有很好的利膽、催膽、退黃、清熱、利濕的效果，用它來(lái)治療濕熱發(fā)黃，要連續(xù)給藥，一直到黃疸消退，不要中途停藥。對(duì)于重病的黃疸病人我們一天要吃四次藥，也就是兩付藥。如果在用茵陳蒿湯治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中，因?yàn)橐痍�、梔子、大黃必須聯(lián)合用，可能有的病人出現(xiàn)中氣虛的表現(xiàn)，大便溏薄，一天三次、四次以上，這個(gè)時(shí)候，我們就改用梔子柏皮湯清熱利濕退黃，兼以保護(hù)中氣。如果在治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中，兼有表證，我們就改用麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕退黃，兼以解表。麻黃連翹赤小豆湯今天在臨床上應(yīng)用比較廣泛，比如說(shuō)治療蕁麻疹，治療小兒腎炎等等，這是一個(gè)比較好用的方子。
陽(yáng)明病的濕熱發(fā)黃證談完了，在濕熱發(fā)黃的后面，有一些和發(fā)黃相鑒別的證候。126 頁(yè)，看259 條，“傷寒發(fā)汗已，身目發(fā)黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。”
這是寒濕發(fā)黃，寒濕發(fā)黃屬于陰黃，因?yàn)楹疄殛幮�，濕為陰邪，寒邪與濕邪相合，更屬于陰邪了，所以它屬于陰黃，陰黃為什么放到了陽(yáng)明病篇來(lái)討論？這主要是和濕熱發(fā)黃相鑒別的，因?yàn)樗鼈兌加邪l(fā)黃。寒濕發(fā)黃的基本病機(jī)是寒濕阻遏氣機(jī)，下面就和濕熱發(fā)黃一樣，濕熱發(fā)黃是濕熱郁阻氣機(jī)，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝膽疏泄，下面的結(jié)果都是一樣的，只不過(guò)它的原因不一樣。
寒濕發(fā)黃，它的顏色應(yīng)當(dāng)是晦暗的，沒(méi)有光澤的，和濕熱發(fā)黃的身黃如橘子色相比較，由于這種晦暗沒(méi)有光澤，屬于陰性的顏色，所以后世醫(yī)家就把它叫做陰黃。治療陰黃，張仲景259 條沒(méi)有提出具體的用方，但他提出了一個(gè)原則，就是“于寒濕中求之”，就是在治療寒濕病的方劑中來(lái)尋求治療寒濕發(fā)黃的方法和方藥。既然是發(fā)黃，我們就要用茵陳。
仲景所說(shuō)的“于寒濕中求之”，就是治療寒證，治療濕證的這種證候所用的方子，在這些方子中來(lái)尋找它。
195 條，“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”
陽(yáng)明病，脈遲，這個(gè)脈遲結(jié)合后面的癥狀來(lái)看，它是中陽(yáng)不足，它是主陽(yáng)虛有寒。在《傷寒論》中的脈遲，可主陰血不足。前面曾經(jīng)談過(guò)，“尺中遲者，以營(yíng)氣不足血少故也”，可以主陽(yáng)氣不足，這里談的就是“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷闡，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也”，因?yàn)樗嘘?yáng)不足，“食難用飽”，就是吃飽不能吃飯，“飽則微煩頭眩”，因?yàn)橹嘘?yáng)不足，水谷不化，這就導(dǎo)致了濕邪內(nèi)郁，飲食停滯。水谷之濕郁，上擾心神，就出現(xiàn)了心煩。濕郁食滯，阻滯氣機(jī)，就出現(xiàn)了腹?jié)M。上擾清陽(yáng)，就出現(xiàn)了頭眩。脾虛，水谷不別，濕邪不能夠從小便排泄出去，就出現(xiàn)了小便難。濕郁食滯以后，同樣的道理，阻遏氣機(jī)，或者迫使脾之本色外露，或者迫使膽汁外溢，它當(dāng)然就可以出現(xiàn)黃疸。但是這個(gè)黃疸，是由于濕郁食滯所造成的，所以把它叫做谷癉，我們講義上那個(gè)“癉”和疸字是相通的，所以把它叫做谷疸就是因?yàn)轱嬍惩瓒魵鈾C(jī)，所造成的這種黃疸叫做谷疸。谷疸放在這里，它也是和濕熱發(fā)黃相鑒別的。這種飲食停滯是由于中陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力所造成的，所以它也屬于陰黃。在治療上，也應(yīng)當(dāng)用溫中的方法、化食導(dǎo)滯的方法和袪濕的方法來(lái)治療，溫中、化食、導(dǎo)滯、袪濕。
這樣陽(yáng)明病的發(fā)黃證就談完了。我們主要所學(xué)的是濕熱發(fā)黃的證治，后面提到了寒濕發(fā)黃的陰黃和谷疸發(fā)黃的陰黃放在這里，主要是和陽(yáng)明濕熱發(fā)黃相鑒別的。
下面看陽(yáng)明的血熱證。202條：“陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。 ”
這是陽(yáng)明經(jīng)脈血分有熱，陽(yáng)明氣分有熱的話，熱迫津液外越就可以出現(xiàn)渴而能飲。
講白虎加人參湯的適應(yīng)證時(shí)，提到“大煩渴不解”，“舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”，那里氣分有熱的，傷津耗液特別明顯，熱迫津越，有大汗出，所以他口渴而能飲，可是現(xiàn)在熱在血分，熱在陰分，熱一旦入血分，一旦入陰分，這熱邪就是內(nèi)收內(nèi)斂，它傷津就不重了，所以他僅僅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水不欲咽”，僅僅是口干燥，更何況熱在陰分，熱在血分，熱蒸陰分的津液，他甚至是根本就一點(diǎn)也不想喝水，由于熱在血分，熱迫血妄行，就可能會(huì)出現(xiàn)鼻衄，為什么出現(xiàn)鼻衄呢？因?yàn)殛?yáng)明經(jīng)起于鼻子的兩旁，所以陽(yáng)明經(jīng)熱，迫血妄行的話，可能也會(huì)出現(xiàn)鼻衄。
227 條，“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。"
脈浮，發(fā)熱，是邪在表，口干，鼻燥是邪在陽(yáng)明經(jīng)，把“脈浮和發(fā)熱”與“口干和鼻燥”聯(lián)合起來(lái)看，這是邪在陽(yáng)明經(jīng)表，這是邪在陽(yáng)明經(jīng)脈，邪在陽(yáng)明經(jīng)表同樣可以有脈浮，同樣可以有發(fā)熱，這就是我們以前曾經(jīng)提到過(guò)的那個(gè)葛根湯的適應(yīng)證之一。陽(yáng)明經(jīng)表受邪，“能食”提示陽(yáng)明之腑沒(méi)有燥結(jié)，這是陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，熱迫血妄行，那就可能出現(xiàn)鼻衄。
太陽(yáng)有表邪，可以通過(guò)鼻衄而作解，陽(yáng)明有熱，它不是鼻衄作解，而是熱迫血妄行的一個(gè)癥狀表現(xiàn)，這點(diǎn)我們應(yīng)當(dāng)區(qū)別。太陽(yáng)有表邪，出現(xiàn)鼻衄，這很有可能是自衄作解的一種變化，隨著衄血，頭痛身痛減輕了，發(fā)燒退了，這個(gè)衄血就會(huì)自然解除，而陽(yáng)明經(jīng)有熱出現(xiàn)的鼻衄是熱迫血妄行的一種病理表現(xiàn)，它不是自衄作解。
216 條的熱入血室證，我們放到少陽(yáng)病篇最后[附熱入血室證]一塊討論。
237 條的陽(yáng)明蓄血證，已經(jīng)在陽(yáng)明實(shí)證里頭討論過(guò)了。
257 條，是一個(gè)自學(xué)的條文，這個(gè)條文本身并不太重要。
258 條，也是個(gè)自學(xué)的條文。
這樣陽(yáng)明辨證的內(nèi)容就談完了。
下面看陽(yáng)明病的辨證論治的辨證。
看陽(yáng)明病的辨證，辨中風(fēng)、辨中寒�！�陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒。”
太陽(yáng)是主表的，所以太陽(yáng)中風(fēng)和太陽(yáng)傷寒是以有汗和無(wú)汗來(lái)區(qū)分，陽(yáng)明胃是主里的，陽(yáng)明胃也有受納腐熟水谷的作用，所以陽(yáng)明中風(fēng)和陽(yáng)明中寒是以能食和不能食來(lái)分。所謂中風(fēng)和傷寒，后世醫(yī)家認(rèn)為這里的中風(fēng)是陽(yáng)邪傷陽(yáng)明，這里的傷寒是中陽(yáng)不足，寒邪傷中焦。當(dāng)然陽(yáng)邪傷于中焦的話，那是有熱，有熱則消谷善饑，所以他能食，就把它叫做中風(fēng)；中陽(yáng)不足，受納腐熟無(wú)權(quán)，寒邪傷中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不過(guò)今天在臨床上，陽(yáng)明中風(fēng)，陽(yáng)明中寒在臨床辨證的時(shí)候，這兩個(gè)名詞已經(jīng)不怎么用了，所以臨床意義并不是太多，我們讀過(guò)這一條也就可以了。
191 條，“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食”，這是中陽(yáng)不運(yùn)，受納無(wú)權(quán)的表現(xiàn)；“小便不利”這是中陽(yáng)不足，清濁不分的表現(xiàn)，能夠分清濁，濁者歸大腸，清者歸膀胱，小便就暢通，現(xiàn)在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現(xiàn)；“手足濈然汗出”，這個(gè)濈然汗出，不是熱迫津液外越，而是中陽(yáng)不足，陽(yáng)不攝陰。中陽(yáng)不足，陽(yáng)不攝陰，可以見(jiàn)到手足汗出如流水不斷。陽(yáng)明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見(jiàn)到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床癥狀上就汗出，手足汗出，怎么鑒別？手足汗出是熱汗，那是陽(yáng)明燥熱盛，手腳出汗是出冷汗的，那這是中陽(yáng)不足，陽(yáng)不攝陰，出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去手是熱的�！�此欲固瘕”，固瘕是個(gè)證候名稱，講義上的注釋，固瘕是因胃中虛冷，水谷不消而結(jié)積的病患，其特征為大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕。而現(xiàn)在小便不利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要做固瘕的前驅(qū)癥狀，“必大便初硬后溏”，大便初硬后溏的病機(jī)我們談過(guò)，因?yàn)橹嘘?yáng)不足，水濕不運(yùn)，大便本應(yīng)當(dāng)是稀溏的，中陽(yáng)不足，水濕不運(yùn)，清濁不分，那大便肯定是稀溏的�？墒悄兀嘘�(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，濕濁在腸道停滯過(guò)久，初頭從陽(yáng)明燥化，因此它是初頭硬，所以初硬后溏正是中陽(yáng)不足的一種表現(xiàn)。張仲景進(jìn)一步解釋，出現(xiàn)大便初硬后溏的這種病機(jī)是“所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也”，之所以出現(xiàn)這種情況是因?yàn)槲钢刑摵�，然后水谷不運(yùn)，水谷不別，這就造成了這種大便初硬后溏的現(xiàn)像。
197 條”陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。”，大家自己學(xué)。
226 條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。”也屬于自學(xué)的條文，作為一個(gè)本科的同學(xué)，留一些條文讓大家自己看。
243 條是一個(gè)一級(jí)重點(diǎn)，所謂一級(jí)重點(diǎn)，就是要求背誦的112條原文之一，“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之，得湯反劇者，屬上焦也。”
陽(yáng)明是主受納水谷的，“食谷欲嘔”，當(dāng)然屬于陽(yáng)明，它屬于陽(yáng)明的什么證候呢？屬于陽(yáng)明胃家虛寒，受納無(wú)權(quán)，可是我們以前曾經(jīng)談到過(guò)“隨吃隨吐謂這熱”，“朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”，為什么說(shuō)隨吃隨吐謂這熱？因?yàn)榛鹦约�，凡是有火熱的證候，癥狀都比較急迫。你看那個(gè)火熱的下利，里急，突然有便意的時(shí)候，不管你是在上課，還是在聽(tīng)課，趕快就放下手頭的任何活動(dòng)，必須去衛(wèi)生間，這是里急的一種表現(xiàn)，這就是火，火性急嘛。所以如果是胃熱的嘔吐，常常是隨吃隨吐，謂之熱。胃寒的嘔吐，是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油餅晚上吐一口來(lái)，還是那個(gè)早晨吃的油餅，并沒(méi)有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口來(lái)，還是那個(gè)包子，(當(dāng)然是嚼碎的包子)，還沒(méi)有消化，這就屬于胃寒�？墒乾F(xiàn)在，是食谷欲嘔，那你說(shuō)是寒還是熱？是不是隨吃隨吐的胃熱的表現(xiàn)？應(yīng)當(dāng)注意，這是食谷想吐而沒(méi)有吐出來(lái)，這是胃家虛寒，受納無(wú)權(quán)的表現(xiàn)，所以用吳茱萸湯來(lái)溫胃降逆止嘔。
吳茱萸湯是溫胃降逆止嘔的很好的一張方子，它的藥物組成是吳、姜、大、人。我們學(xué)校就有一位同學(xué)叫吳江，我給一個(gè)班同學(xué)上課時(shí)，我說(shuō)吳姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他們?cè)谛κ裁�？他們說(shuō)，老師，我們這一笑就把這方子給記住了，我們班就有一個(gè)同學(xué)叫吳江，吳是吳茱萸，姜是生姜，不過(guò)那個(gè)同學(xué)是江河的江，大是大棗，人是人參，吳茱萸和生姜正是溫胃散寒降逆止嘔的一對(duì)藥，大棗和人參是補(bǔ)中氣的，它是治療胃寒，受納無(wú)權(quán)，食谷欲嘔的一張很好的方子。“得湯反劇者，屬上焦也”，因?yàn)樗吘故鞘彻扔麌I，沒(méi)有準(zhǔn)兒是隨吃隨吐胃之熱呢，所以給他用完湯藥后，有時(shí)候怕辨證不準(zhǔn)確，結(jié)果他吃完吳茱萸湯以后，癥狀反而加重了，這說(shuō)明你辨證沒(méi)有太準(zhǔn)確，他也有可能是上焦有熱，所以用上吳茱萸湯這樣溫?zé)岬乃�，他反而癥狀加重了。
所以對(duì)于食谷欲嘔這個(gè)癥狀，它不是典型的朝食暮吐，暮食朝吐的胃寒，也不是典型的隨吃隨吐謂之熱胃熱，所以你判斷時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合全身的證候，綜合脈像，綜合舌苔來(lái)辨證準(zhǔn)確。所以這一條，為什么要和胃熱相鑒別呢，就是因?yàn)樗惺彻扔麌I的這個(gè)表現(xiàn)，有可能是上焦有熱。關(guān)于吳茱萸湯，少陰病篇還會(huì)提到，厥陰病篇也會(huì)提到，到時(shí)候會(huì)和陽(yáng)明病篇的243 條聯(lián)系起來(lái)學(xué)習(xí)。
下面看第四節(jié)的第二部分內(nèi)容，辨虛證和實(shí)證，“夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲，鄭聲者，重語(yǔ)也，直視，譫語(yǔ)，喘滿者死、下利者亦死。”這里是講實(shí)證容易見(jiàn)到譫語(yǔ)，或者說(shuō)，譫語(yǔ)多見(jiàn)于實(shí)證，而鄭聲呢，多見(jiàn)于虛證�！�鄭聲者，重語(yǔ)也”是他的自注句，鄭重（chong)鄭重（chong)，我們今天念鄭重（zhong)鄭重（zhong)意思是一樣的，所謂鄭聲，是指的這個(gè)人語(yǔ)言重復(fù)，聲音低微，反反復(fù)復(fù)就是那么一句話，這是一個(gè)正氣虛衰、心神失養(yǎng)的一種表現(xiàn)，所以鄭聲屬于虛證。
“直視，譫語(yǔ)，喘滿者死、下利者亦死”，直視是肝腎陰精被傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)，我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)提到過(guò)這個(gè)癥狀，肝腎陰精被傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)。譫語(yǔ)是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，喘滿是肺氣上脫。直視是肝腎陰精被傷，喘滿是肺氣上脫，又有譫語(yǔ)這樣一個(gè)邪氣盛，正衰邪實(shí)，所以預(yù)后不良。如果出現(xiàn)了下利，這是中氣衰敗，當(dāng)然預(yù)后不良，所以說(shuō)“下利者亦死”。這一條告訴我們應(yīng)當(dāng)記住的是鄭聲見(jiàn)于虛證，譫語(yǔ)見(jiàn)于實(shí)證。
下面看211 條，“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死，脈自和者不死。”這里所說(shuō)的譫語(yǔ)有的注家認(rèn)為是個(gè)虛證，看原文的釋義，陽(yáng)明病屬里熱實(shí)證，證見(jiàn)譫語(yǔ)多由邪熱熾盛擾亂心神所致，本條譫語(yǔ)則屬于虛證，由于汗為心之液，必得陽(yáng)氣蒸騰施化而始出，故發(fā)汗過(guò)多，陰液走泄，陽(yáng)氣外亡，導(dǎo)致心氣散亂，神明無(wú)主，故發(fā)譫語(yǔ)，這是譫語(yǔ)屬虛證的表現(xiàn)，對(duì)于這樣的虛證，預(yù)后怎么樣？脈短者死，所謂脈短是上不及寸，下不達(dá)關(guān)；這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現(xiàn)，所以預(yù)后不良。
“脈自和”提示了病情仍有生機(jī)，所以預(yù)后還好，對(duì)于這條，注家也有不同的看法。有的人認(rèn)為這是正衰邪實(shí)，這個(gè)譫語(yǔ)也屬于實(shí)證。這兩種不同的見(jiàn)解，講義上都提到了，供大家參考。
后面三條原文，201，245，246 都屬于自學(xué)的原文，大家結(jié)合講義上的注釋看一看就可以了。
201條：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必盜汗出。”
245條：“陽(yáng)脈微而汗出少者，為自和也；汗出多者為太過(guò)，陽(yáng)脈實(shí)。因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)，太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因硬也。”
246條：“脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕。”
講義陽(yáng)明病篇的最后一條，196 條，“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀，此以久虛故也。”
陽(yáng)明病，法多汗這句話重復(fù)過(guò)多少次，我們?cè)谶@里才遇到，陽(yáng)明病，理應(yīng)當(dāng)多出汗，因?yàn)殛?yáng)明病主要是里熱里實(shí)的證候，陽(yáng)明里熱里實(shí)逼迫津液外越，當(dāng)然就是多汗的了，所以陽(yáng)明里熱里實(shí)證，以多汗為主要特征，“反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也。”為什么陽(yáng)明熱證、陽(yáng)明實(shí)證反而沒(méi)有汗呢？因?yàn)榻蛞阂褌�，化源不足，汗出無(wú)源，所以才導(dǎo)致沒(méi)有汗。出汗本身是為了散熱，現(xiàn)在沒(méi)有汗，熱就散不出去，熱郁在肌膚，就出現(xiàn)了“如蟲(chóng)行皮中狀”，實(shí)際上就是皮下有蟻?zhàn)吒校?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113052151_91754.shtml" target="_blank">螞蟻的蟻，這是由于熱郁肌膚所造成的一種異常感覺(jué)，遇到這種情況，沒(méi)有汗，你千萬(wàn)不要再去發(fā)汗，你應(yīng)當(dāng)用養(yǎng)陰、生津、清熱的方法來(lái)治療。這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻?zhàn)吒械臅r(shí)候，我們看一看他是不是陰虛，是不是有熱郁肌膚而不得外達(dá)？
陽(yáng)明病是應(yīng)當(dāng)多汗的，陽(yáng)明無(wú)汗見(jiàn)于什么證候呢？
① 陽(yáng)明無(wú)汗，見(jiàn)于寒邪閉于陽(yáng)明經(jīng)表，還記得嗎？“葛根浮長(zhǎng)主陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧”。陽(yáng)明經(jīng)表被寒邪所傷，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣被郁，可以是無(wú)汗的。
② 陽(yáng)明無(wú)汗，可以見(jiàn)于陽(yáng)明的濕熱發(fā)黃證，那是濕熱互結(jié)，熱不得外越，是陽(yáng)明病，但是濕熱互結(jié)，熱不得外越，可以無(wú)汗，有的可以見(jiàn)到但頭汗出，有的連頭上也沒(méi)有汗。
③ 陽(yáng)明無(wú)汗，熱盛傷津，汗出無(wú)源，也就是現(xiàn)在講的196 條，熱郁于肌膚見(jiàn)到身上癢，或者說(shuō)身如蟲(chóng)行皮中狀。
這是陽(yáng)明無(wú)汗的三種情況，在臨床應(yīng)當(dāng)注意，這樣陽(yáng)明病篇的內(nèi)容就談完了。我們學(xué)習(xí)陽(yáng)明病，主要學(xué)它熱證和實(shí)證，熱證熱在上焦的，用梔子豉湯清宣郁熱；熱在中焦的，我們用白虎湯來(lái)辛寒折熱，或者用白虎加人參湯辛寒折熱兼以益氣生津；熱在下焦的，和水相結(jié)，又伴有下焦陰傷的，我們用豬苓湯來(lái)清熱利水育陰法。
當(dāng)陽(yáng)明熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，而出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候，如果陽(yáng)明腑實(shí)證是以熱盛為主的，我們用調(diào)胃承氣湯；陽(yáng)明腑實(shí)證以腑氣不通為主的，我們用小承氣湯；陽(yáng)明腑實(shí)證熱也盛，腑氣也不通的，我們就用大承氣湯。當(dāng)陽(yáng)明胃熱盛而脾陰虛，脾不能把津液還入胃腸道，出現(xiàn)了小便數(shù)多，大便硬結(jié)，我們把它叫做脾約證，治療用麻子仁丸滋津潤(rùn)燥，潤(rùn)下。如果是在一個(gè)外感病的病程中，在治療的過(guò)程中傷了人體的津液，津枯便結(jié)，在這種情況下，沒(méi)有全身的毒熱癥狀，只是大便到肛門(mén)，想解而解不出來(lái)的時(shí)候，我們就用蜜煎方來(lái)導(dǎo)便，來(lái)通便，也可以用豬膽汁來(lái)灌腸。當(dāng)陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)的時(shí)候，我們把它叫做陽(yáng)明蓄血證，這也屬于陽(yáng)明實(shí)證的范疇，它的臨床特征是，其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑，我們根據(jù)具體情況，在《傷寒論》中用了抵當(dāng)湯，我們根據(jù)情況也可以考慮用抵當(dāng)湯。陽(yáng)明實(shí)證也是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。
陽(yáng)明變證主要重點(diǎn)學(xué)的是濕熱發(fā)黃，陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合，濕熱郁阻體內(nèi)不得外越，不得下泄，阻遏肝膽的疏泄，導(dǎo)致了發(fā)黃，在一般情況下我們用茵陳蒿湯。如果治療濕熱發(fā)黃的過(guò)程中，濕熱未退而中氣已經(jīng)不足，改用梔子柏皮湯，如果在濕熱發(fā)黃的過(guò)程中兼有表證，改用麻黃連軺赤小豆湯，當(dāng)表證解除了之后，濕熱發(fā)黃還沒(méi)有完全好，再改回來(lái)用茵陳蒿湯或者梔子柏皮湯。陽(yáng)明病的核心內(nèi)容就那么多。 好，陽(yáng)明病講完了，下次課講少陽(yáng)病。
