上次課講的是心下痞證,所謂心下痞證是指以心下痞這個癥狀為主證的一組證候,心下痞是一個自覺癥狀,它是指病人自覺心下,也就是上腹部(胃脘部)自覺堵塞脹滿不通的一個自覺癥狀,如果這個證候是以心下痞為主要臨床表現(xiàn),這樣的證候就叫做心下痞證。
中焦是人體的半上半下之樞,心火的下交,腎水的上奉,肺氣的肅降,肝氣的生發(fā),胃氣的降濁,脾氣的升清,都要通過中焦。而且中焦胃氣對人體的陰陽、氣血、水火、氣機(jī)的升降,有主動的調(diào)節(jié)和控制作用。我們把這種中焦對人體的陰陽、氣血、水火、氣機(jī)的升降的主動的調(diào)節(jié)和控制作用叫做中焦的斡旋作用。當(dāng)胃氣虛,或由于邪氣的干擾或者既有胃氣虛又有邪氣的干擾,導(dǎo)致中焦斡旋失司,中焦就會出現(xiàn)樞機(jī)不利、氣機(jī)壅滯,因此就出現(xiàn)了心下痞這樣的一個主證。
上次課談到了熱痞兼表陽虛,所謂熱痞是無形熱邪留擾中焦,干擾了中焦的斡旋機(jī)能,使中焦斡旋失司,樞機(jī)不利。它的臨床表現(xiàn)是“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮”,關(guān)脈是候中焦,浮是主熱的,這都談到過,說明這個心下痞是無形熱邪留擾中焦所導(dǎo)致的,它胃虛的情況并不明顯。為什么說心下痞按之濡(軟)呢?這是和結(jié)胸證,水熱互結(jié)的熱實證相比較、相鑒別的。大結(jié)胸證,心下痛,按之石硬,而心下痞證是熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),所以上腹部按之柔軟,這是和結(jié)胸證相鑒別的一個很關(guān)鍵的證候。
無形熱邪留擾中焦,干擾了中焦的斡旋機(jī)能,出現(xiàn)了心下痞,在治療上用大黃黃連瀉心湯,《傷寒論》中的大黃黃連瀉心湯只有大黃和黃連兩味藥,大黃這個藥本來是瀉熱的,有瀉下的作用的,但是在這里要清中焦無形之熱,所以大黃和黃連用開水浸泡,取其寒涼之氣來清中焦無形之熱,不取其苦泄之味,防止它直下腸胃,這是我們上次課曾經(jīng)提到的。
這個大黃黃連瀉心湯以及后面提到的附子瀉心湯中的大黃、黃連、黃芩三個藥同用,后世醫(yī)家就把大黃、黃連、黃芩三個藥同用的叫三黃瀉心湯。三黃瀉心湯在后世應(yīng)用的時候,治療胃熱的證候,它是比較廣范的,比方說胃熱引起的口臭,大便干燥、牙齦腫痛、吐血、衄血。如果僅僅是無形熱邪留擾中焦的話那用大黃、黃連或者再加黃芩開水浸泡,就可以了。如果伴有大便秘結(jié)、口臭、牙齦出血,甚至鼻衄等等,你看唐容川的《血證論》里止血的第一個方子治胃熱盛的吐血、衄血的第一個方子就是大黃黃連瀉心湯,只不過這個熱比較盛,所以他不再用開水浸泡而是水煮以后增強(qiáng)它瀉熱、涼血、止血的作用,所以凡是胃熱盛的,還有有的人胃熱盛由于陽明經(jīng)通過面部,總是嘴唇干干的、臉紅紅的,臉總是烘熱的,也有人用大黃黃連瀉心湯,或者用三黃瀉心湯,這是上次課談到的第一個證候─熱痞。
所謂熱痞兼陽虛是指既有無形熱邪留擾中焦的心下痞,又兼有腎陽不足、表陽不固的惡寒汗出,在這種情況下,只用清熱的藥可能就會傷腎陽,只用補(bǔ)腎陽的藥可能就會助中焦的熱邪,所以仲景用附子瀉心湯,所謂附子瀉心湯是三黃瀉心湯加附子,附子要專門煮取汁來溫腎陽以助表陽,三黃開水浸泡取它寒涼之氣來清中焦無形之熱,這是我們學(xué)到的一個很典型的寒熱并用的方劑。我們在講梔子鼓湯那類方子時,提到一個梔子干姜湯,治療胸中有熱,見到了心煩,脾陽不足, 見到了下利,用梔子干姜湯清上溫下,寒熱并用。我們現(xiàn)在講到的附子瀉心湯一個是用三黃清中焦無形之熱,一個是用附子溫腎陽以固表陽,又是寒熱并用的一張典型的方子,所以《傷寒論》中這種寒熱并用,或者攻補(bǔ)兼施的方劑的組方成就是很高的,我們應(yīng)當(dāng)特別注意學(xué)習(xí)這種組方用藥的思維方法方法和它們的規(guī)律。
下面我們接著講第三個方證,痰氣痞,半夏瀉心湯證,講義第82頁,原文第149 條: “傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具”這段話講的是一個外感病在五六天的時候,已經(jīng)接近了六七天病情就可能發(fā)生變化,新變化 以后的證候是什么呢?“嘔而發(fā)熱”,嘔吐是膽熱犯胃的表現(xiàn),我們前面曾經(jīng)多次提到過,少陽病存在著膽熱氣郁的問題,少陽膽腑有熱,膽腑屬木,脾胃屬土,木病最容易克土,后面還會專門提到這個問題,所以膽熱最容易犯胃,肝病最容易犯脾。膽病它也會犯脾,膽熱最容易犯胃,胃氣上逆就會出現(xiàn)嘔吐,所以在《傷寒論》中常常以嘔吐的存在否來提示少陽病的存在和不存在。
這樣的例子我們還用再舉嗎?“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳,頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者為傳也”,頗欲吐,就提示邪入少陽。第61 條,“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹,夜而安靜”。一個肢體躁動不寧的人,會不會是少陽病的心煩呢?“不嘔,不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者干姜附子湯主之”。那個不嘔,就是沒有少陽病,在這里的“嘔而發(fā)熱”,嘔提示了少陽病的存在,這是膽熱犯胃,胃氣上逆的表現(xiàn)。發(fā)熱是什么證候呢?是熱郁膽腑的表現(xiàn),熱郁膽腑可以見到持續(xù)的發(fā)熱。
所以少陽病的熱型有兩個:
(1)寒邪在經(jīng),它會見到往來寒熱。往來寒熱它在惡寒的時候,它總是有寒邪傷陽氣的問題,因為少陽是個小陽,弱陽,它抗邪的能力不能夠持續(xù),所以寒在少陽經(jīng)時,正邪相爭,互有進(jìn)退,正氣占優(yōu)勢時就發(fā)熱,邪氣占優(yōu)勢時就惡寒,所以少陽邪在經(jīng)的時候是往來寒熱。
(2)熱郁膽腑,邪氣就完全化熱了,這個時候它就應(yīng)當(dāng)是持續(xù)的發(fā)熱。
所以熱郁膽腑就是持續(xù)的發(fā)熱,不要以為少陽病只是往來寒熱,少陽病還有個熱型就是嘔吐而發(fā)熱,講少陽病篇還會具體談到!嘔而發(fā)熱者”正是熱郁膽腑的表現(xiàn),因此張仲景說“柴胡湯證具”,這就已經(jīng)具備了小柴胡湯的適應(yīng)證,“而以他藥下之”少陽病是忌用汗、吐、下的,因為少陽是個小陽,是個弱陽,我們在最開始說少陽的陽氣的量是一陽,是一份陽氣,陽明陽氣的量是兩份陽氣,太陽陽氣的量是三份陽氣。所以少陽陽氣的量最小,后世醫(yī)家把少陽叫做小陽,弱陽、幼陽、稚陽、嫩陽,所有形容幼小的話都用在了形容少陽的陽氣上,所以少陽抗邪的能力是不足的,用汗法不能解決少陽的邪氣,用下法也不能驅(qū)除少陽的邪氣,用吐法還不能驅(qū)除少陽的邪氣,這些攻邪的治法,不能驅(qū)除少陽的邪氣,只能白白地耗傷少陽的正氣,而使病情惡化,所以少陽病要禁汗、禁吐、禁下。
《醫(yī)宗金鑒.傷寒心法要訣》根據(jù)《傷寒論》的原文歸納了一個歌訣,“少陽三禁要詳明”,少陽要三禁,禁汗吐下,“汗譫吐下悸而驚”,發(fā)汗就會譫語,吐下就會出現(xiàn)驚悸,“甚則吐下利不止”,嚴(yán)重的,誤用吐下以后,就會導(dǎo)致下利不止,“水漿不入命難生”,不僅下利不止,連喝水都喝不下去,你想想下面下利不止,上面口噤難開,那預(yù)后是相當(dāng)危險的,所以少陽要禁汗、禁吐、禁下?墒沁@一條“而以他藥下之”,這是違犯了少陽治療的禁忌,還好的是這個人的造化不錯,沒有因為醫(yī)生誤用下法而導(dǎo)致病情的惡化,“柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯”,少陽病仍然存在,柴胡湯的適應(yīng)證仍然存在,有是證就用是方,你再給他用柴胡湯,“此雖已下之,不為逆”,這雖然已經(jīng)誤用過下法,還不算大錯,病情沒有發(fā)生特別的惡化嘛,但是畢竟因為誤下,正氣受挫,吃了小柴胡湯以后,就表現(xiàn)出一個戰(zhàn)汗作解的臨床表現(xiàn),“必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解”。
戰(zhàn)汗作解,前面講太陽病自解的方式的時候,曾經(jīng)提到過這個詞。太陽病自解的方式,有自汗自解的,有自衄作解的,也有戰(zhàn)汗作解的。戰(zhàn)汗作解的過程先有寒戰(zhàn),這是邪氣與正氣相爭的表現(xiàn),這里所說的“蒸蒸而振”,蒸蒸,盛也。就是興盛的樣子,興盛貌,什么東西興盛,這主要看你修飾什么,如果蒸蒸而振是修飾寒戰(zhàn),振者動也,肢體的顫動,身體的顫動,是修飾寒戰(zhàn)的,那是寒戰(zhàn)興盛,如果是修飾發(fā)熱的,蒸蒸而熱,那是形容發(fā)熱興盛,如果是形容建設(shè)事業(yè)蒸蒸日上的,那是說建設(shè)事業(yè)興盛,它是個聯(lián)綿詞。聯(lián)綿詞無定字,怎么寫都可以,把底下幾個點(diǎn)去掉也可以,把草字頭去掉也可以。所以不要一見到蒸蒸就想到蒸籠,好些書上一看到蒸蒸就是蒸籠,把“蒸蒸而振”說成是里熱由里向外蒸騰,向外透發(fā),能不能說建設(shè)事業(yè)像蒸籠一樣發(fā)燒?我想不可以吧,所以不要見到蒸蒸就想到蒸籠,蒸蒸發(fā)熱你用蒸籠來解釋還可以,里熱熾盛的樣子,“蒸蒸而振”的蒸蒸,它就不是熱,它是寒戰(zhàn)盛的樣子,蒸蒸就是盛。
我過去舉過聯(lián)綿詞可以是雙聲的,可以是疊韻的,也可以既是雙聲又是疊韻兩個字都是一樣,重疊起來,都可以構(gòu)成聯(lián)綿詞,像馬虎這個詞在古音里頭就是個雙聲的,馬虎這個詞,我們說小張小李辦事馬馬虎虎,丟三落四,你要解釋馬虎這個聯(lián)綿詞,把馬和老虎拆開來解釋,小張小李的行為和馬有什么關(guān)系,和老虎有什么關(guān)系,不能解釋這個字義,像玻璃也是個聯(lián)綿詞,大家都知道玻璃玻璃,你說把玻、璃拆開解釋它的字義,你能解釋嗎?不能解釋,所以在解釋聯(lián)綿詞的時候就看它修飾的是什么,修飾的是蒸蒸而振,是寒戰(zhàn),振就是寒戰(zhàn),振者動也,那就是說寒戰(zhàn)興盛的樣子,如果修飾詞是蒸蒸而熱那就是熱勢興盛的樣子,這是我特別強(qiáng)調(diào)蒸蒸在這里當(dāng)盛講,是指的寒戰(zhàn)盛,劇烈的寒戰(zhàn)。
“卻發(fā)熱汗出而解”,卻就是再,“何當(dāng)共剪西窗燭,卻話巴山夜雨時”,卻不就是再的意思嗎?這個病原來有發(fā)熱,“嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具”,原來就有發(fā)熱,現(xiàn)在寒戰(zhàn)的時候,發(fā)熱暫時沒有了,隨著寒戰(zhàn)之后又出現(xiàn)了發(fā)熱,所以他說,“卻發(fā)熱”,這個發(fā)熱是怎么回事?這發(fā)熱是正與邪爭,但是這個發(fā)熱和前面原來的病癥本身的發(fā)熱的性質(zhì)不一樣,這個發(fā)熱是正與邪爭,正氣欲驅(qū)邪外出的時候的一種亢奮的表現(xiàn),隨后汗出,是正勝邪卻。
戰(zhàn)汗的三個階段是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、汗出,(1)寒戰(zhàn)是正邪相爭,邪氣占優(yōu)勢,你吃了藥了,正氣開始聚集力量抗邪了,在藥力的作用下,邪氣一看,你要抵抗我,因為正氣畢竟在經(jīng)過誤治以后有點(diǎn)挫傷,所以邪氣就立即調(diào)動它的勢力來和正氣相爭,這個時候原來發(fā)熱的癥狀暫時隱匿不見了,就出現(xiàn)了明顯的寒戰(zhàn)。(2) 正氣在藥力的作用下,蓄積力量奮起抗邪,能夠與邪相爭的時候,就出現(xiàn)了明顯的發(fā)熱;(3) 隨著這次發(fā)熱之后,就會出現(xiàn)汗出,這正是正勝邪卻的表現(xiàn)─戰(zhàn)汗。這三個階段每一個階段都不能少,如果是只戰(zhàn)不熱這是正不抗邪,只有寒戰(zhàn),寒戰(zhàn)完了不發(fā)熱,這不就是正不抗邪的表現(xiàn)嗎,發(fā)熱是正氣能夠抗邪的表現(xiàn),只戰(zhàn)不熱,正不抗邪,這個時候就要積極治療,如果只熱不汗,這是正不驅(qū)邪,正氣雖然能抗邪,但不能把邪驅(qū)出體外,那也要接著治療。只有把這三個階段都完成了,才能夠達(dá)到汗出熱退,脈靜身涼的效果,所以這就叫做“戰(zhàn)汗作解”。
劉渡舟老師年輕的時候,他是遼寧營口人,在當(dāng)?shù)匦嗅t(yī),有一個大夏天的,雖然是東北,夏天有時候也很熱,一家請他去給一個發(fā)熱的產(chǎn)婦看病,到家里以后,大夏天的,門窗緊閉,產(chǎn)婦穿著棉襖棉褲坐在炕上,東北不都是熱炕頭嘛,劉老一看,這怎么能不發(fā)燒呀?正常人捂在這屋子里頭也會發(fā)燒呀,就問這個產(chǎn)婦,說你熱嗎?她說熱。那為什么不開窗戶呀?婆婆不讓,怕產(chǎn)婦受風(fēng),這個婆婆管得可嚴(yán)了,不像我們現(xiàn)在得年輕人,自己想干什么就干什么。她們可嚴(yán)了,就是大厚被捂著,劉老說開開窗戶,開開窗戶,這婆婆嚇得說,劉大夫,行嗎?說熱成這樣,高燒不退,你不開窗戶讓她散熱,怎么行呀?大夫來了,這婆婆只好把窗戶開開,就問這產(chǎn)婦,你渴嗎?她說渴,想喝涼的還是想喝熱的,我就想喝涼水,特別是從井里剛打出來的,因為劉老一看,脈洪而大,大汗出,大煩渴不解,舌紅,東北的房子,一明兩暗,我不知道大家去過沒有,一進(jìn)門這個明廳就放著水缸,劉老那時候年輕,舀了一瓢涼水給產(chǎn)婦喝了,產(chǎn)婦咕咚咕咚喝了,她婆婆在旁邊臉色就變了,說產(chǎn)后還沒出滿月的,哪能喝這個涼水呀?可是劉老想的,她是個白虎湯證,他就想用這個涼水來代替白虎湯,產(chǎn)婦喝了半瓢涼水,摸摸嘴,好痛快,把瓢放下,劉老坐在那兒仔細(xì)琢磨,我要開個什么方,量怎么把握?這時候產(chǎn)婦開始哆嗦,那婆婆一看,說劉大夫,你先別走,就把他的手給抓住了,劉老那個時候年輕,心里也沒有底數(shù),真是我這半瓢涼水給喝壞了嗎?過了大概有20 多分鐘,開始發(fā)熱,劉老只好在那兒陪著,大概發(fā)熱有半個小時開始出汗,汗出了之后,劉老又在那兒待了一個小時,體溫逐漸逐漸下降,所以喝涼水也能戰(zhàn)汗作解,這是在特別特殊的情況下。
我們國內(nèi)在過去有一個很有名的氣功師,許多氣功雜志的封面都登過他的照片,他有一年到新加坡,我所說的氣功師,不是我們報紙上點(diǎn)名的那些人,到新加坡講學(xué),到馬來西亞講學(xué),在那邊得了高燒,當(dāng)?shù)卦趺粗螣筒煌,趕快把他送回北京,住在一個部隊醫(yī)院,這個部隊醫(yī)院做了各項檢查,沒有發(fā)現(xiàn),不能夠診斷是任何病,就特別懷疑他是在外面得了一種咱們中國沒有的病,所以就把他的病房隔離起來了,因為弄不清楚!在醫(yī)院住了比較長的時間,一直高燒不退,后來有許多記者去看他,他給記者說,中醫(yī)界我只認(rèn)識郝萬山老師,你們能不能打聽到他在什么地方,請他來給我看看。新華社的記者,過去和我打過交道,他給我打電話,找我去看看,我去一看,舌質(zhì)你根本就看不見,舌面上布滿了厚厚的白膩的舌苔,我說你把舌頭翹起來看看,舌底下是紅的,寒濕瘀滯,陽氣內(nèi)郁,陽熱內(nèi)郁,所以導(dǎo)致高熱不退,我開了個很簡單的方子,三仁湯(加減)。我想我是下午去的,我說你下午煮上以后,晚上吃這個藥看一看,到了夜里11 點(diǎn)鐘,他的妻子給我打電話,說郝大夫,情況有點(diǎn)不妙,他現(xiàn)在全身寒戰(zhàn),全身哆嗦,幾個小伙子按都按不住,你說這是怎么回事?我一聽,我說你再過20 分鐘再給我打電話,過了20 分鐘以后,她說他現(xiàn)在不寒戰(zhàn)了,他現(xiàn)在在發(fā)熱,我說現(xiàn)在有汗么?她說現(xiàn)在沒汗,我說您再過20 分鐘給我打電話,20 分鐘以后她打來電話,她說現(xiàn)在他出汗了,我說那燒就開始退了。就這么一次治療,用了一回三仁湯,宣通了氣機(jī),化了濕濁,燒逐漸逐漸就退了下來,第二天下午體溫就正常了。
所以戰(zhàn)汗作解,不一定是一定用小柴胡湯才可以出現(xiàn)戰(zhàn)汗,它常常是在外感熱病的病程中由于各種各樣的原因,正氣受到了挫傷,用了一些宣通氣機(jī),芳香化濁,調(diào)和樞機(jī),和解少陽,甚至連喝一瓢涼水都能夠引發(fā)戰(zhàn)汗,遇到這種情況我們不要驚慌。
有一回,我們剛講完戰(zhàn)汗,學(xué)生下午到東直門醫(yī)院去見習(xí),在急診室見習(xí),有一個小孩拉痢疾,發(fā)高燒,輸上液以后,沒多一會兒,這個小孩哆嗦,小孩的姥姥陪著,說大夫大夫你看這是怎么回事?這個同學(xué)說,沒關(guān)系沒關(guān)系,這是戰(zhàn)汗作解,不要動。一會兒他就會發(fā)燒,一會兒他就會汗出,就像我上課講的一樣,這個姥姥不放心,當(dāng)時這個屋子里既沒有正規(guī)的護(hù)士,也沒有正規(guī)的大夫,就是我們一幫實習(xí)生,她趕緊就把護(hù)士長叫來了,說護(hù)士長你看這孩子怎么回事,護(hù)士長一看,哎喲,輸液反應(yīng),趕快撤掉液體,然后緊急處理,輸液反應(yīng),開始也是寒戰(zhàn),隨后也是發(fā)燒,但是隨后的這個汗出卻可以引發(fā)虛脫,引發(fā)休克,引發(fā)血壓下降,甚至于你不去處理的話可能導(dǎo)致死亡,所以這是必須緊急處理的證候,我們一定要把戰(zhàn)汗作解和輸液反應(yīng)區(qū)別清楚,我每次講到戰(zhàn)汗作解的時候,都要舉這個例子,讓大家能夠把二者區(qū)別清楚,千萬不要發(fā)生類似的笑話或者錯誤。
“若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之”,如果“嘔而發(fā)熱”這樣的少陽病誤以他藥下之,柴胡證沒有了,而出現(xiàn)心下滿而硬痛,這提示了少陽之邪和胸膈間的水邪相結(jié),形成了結(jié)胸,結(jié)胸證就出現(xiàn)了心下滿而硬痛,前面講大結(jié)胸三證的時候,說“心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之”,這里的心下滿而硬痛,就是指的這種證候。
前幾次課歸納總結(jié)結(jié)胸證證治時,關(guān)于結(jié)胸證的成因曾經(jīng)提到,結(jié)胸證或者是太陽表邪入里化熱和水相結(jié),或者是太陽病、少陽病誤治以后,邪氣入里化熱和水相結(jié)。大家還記得這個小結(jié),在這個小結(jié)里所說的少陽病誤治以后邪氣入里化熱和水相結(jié),它的依據(jù)是什么?依據(jù)就是這一條,這就是個少陽病誤下以后,邪氣入里化熱和水相結(jié),既然是結(jié)胸的話,那就用大陷胸湯來治療。
看最后一段,“但滿而不痛者,此為痞”如果只是心下脹滿堵塞不通,而不疼痛,這個不疼痛是指沒有明顯的壓痛,當(dāng)然心下痞,按之軟,它也是柔軟的,柔軟而沒有明顯的壓痛,“此為痞”,這就是心下痞,“柴胡不中與之”再給它用小柴胡湯是不行的,不中猶言不可,這不就是河南方言么,再給它用小柴胡湯是不行的,“宜半夏瀉心湯”,可以用半夏瀉心湯來治療。
在這里把半夏瀉心湯證和大結(jié)胸證相鑒別,和少陽病相鑒別,為什么要和大結(jié)胸證相鑒別,因為大結(jié)胸證是心下痛,按之石硬病位在心下,而心下痞病位也在心下,所以要鑒別。為什么要和小柴胡湯證,少陽病相鑒別,因為半夏瀉心湯證它是中焦半上半下的樞機(jī)不利,而小柴胡湯證是少陽半表半里的樞機(jī)不利,都是樞機(jī)不利難道不應(yīng)當(dāng)相鑒別嗎?少陽半表半里的樞機(jī)是調(diào)整個人體氣的升降出入的,而中焦半上半下的樞機(jī)主要是調(diào)整個人體氣的升降的,兩個樞機(jī)發(fā)生了病變,所以一定要鑒別清楚哪個是少陽機(jī)不利,哪個是中焦半上半下樞機(jī)不利。所以仲景特意強(qiáng)調(diào),現(xiàn)在不是少陽半表半里的樞機(jī)不利了,因此柴胡不中與之,那應(yīng)當(dāng)用什么呢?用半夏瀉心湯,來調(diào)和中焦半上半下的樞機(jī),對于半夏瀉心湯的適應(yīng)證來說,在這個條文里寫的很少,我們講義倒數(shù)第二自然段引用了,《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》篇里的“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”這樣一句話,它的主證是心下痞,成因是胃虛,我們以方測證,它以半夏為君藥,半夏又是個化痰的藥,所以它又痰擾,胃虛痰擾,中焦斡旋失司,樞機(jī)不利,正是這樣的原因?qū)е铝诵南缕Γ薪箽庖欢氯,那就會出現(xiàn)胃熱氣逆,就是嘔吐,下面脾寒氣陷,于是乎就出現(xiàn)了下利。
胃熱氣逆、嘔、胃虛痰擾、中焦斡旋失司、心下痞、樞機(jī)不利、脾寒氣陷、下利,這就是半夏瀉心湯證,三個主證的臨床特點(diǎn)和它的病機(jī)。中焦有氣堵著,上面有胃熱的氣逆,表現(xiàn)為嘔吐,下面有脾寒的氣陷,表現(xiàn)為下利。
你怎么判斷它有痰濁呢?一般來講舌苔厚膩,因此我們才把這個證候叫做痰氣痞。就是有氣機(jī)壅滯而導(dǎo)致的心下痞,又伴有痰邪的干擾。半夏瀉心湯是半夏瀉心,生姜瀉心,甘草瀉心這三個方子的代表方,或者說是牽頭的方子。它的組方上非常有意思,它用了半夏和干姜這兩個辛味的藥,辛味的藥都是散的作用。你看我們吃完辣椒了都要出汗,喝完白酒了都要出汗,這是辛散的作用。辛開散其結(jié),不是有氣機(jī)阻結(jié)在中焦嗎,氣機(jī)壅滯在中焦嗎,辛開散其結(jié)。然后用兩個苦味的藥黃連、黃芩,苦味有泄的作用,苦泄。辛開散其結(jié),苦泄除其滿,這樣就把中焦氣機(jī)壅滯而出現(xiàn)的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛,因此用人參、甘草、大棗這三個藥調(diào)補(bǔ)中焦之虛,以恢復(fù)中焦的斡旋機(jī)能。這三個藥都是甘味的,都是補(bǔ)中氣的,你說它是半個理中湯也可以,你說它是半個四君子湯也可以。當(dāng)然《傷寒論》里沒有四君子湯,四君子湯是后世的方子。但是人參、甘草、大棗,你說它是半個理中湯也對,你說它是半個四君子湯也對。它就是調(diào)補(bǔ)中焦之虛的,所以從性味的角度來講這個方子是辛開、苦降、甘調(diào),辛開,苦降、甘調(diào)并用正是調(diào)和中州,恢復(fù)中焦的斡旋機(jī)能,和解中焦,和解半上半下樞機(jī)不利的一個好方子。另外半夏有化痰的作用,而黃芩、黃連高級職稱考試網(wǎng)有清上熱。干姜和甘草這不就是甘草干姜湯嗎?有溫下寒的效果,對于上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐,脾寒氣陷的腹瀉,有很好的治療作用。
半夏瀉心湯今天在臨床上廣泛的用于慢性的胃腸炎,中焦有胃脘脹滿,底下有下利,上面時不時的有嘔吐。急性的胃腸炎用的機(jī)會不多。慢性的胃腸炎常常是寒熱并見,虛實夾雜,而這張方子是寒熱同調(diào),攻補(bǔ)兼施的,所以對于那種錯綜復(fù)雜的病機(jī)的這種慢性胃腸炎,用起來效果極好。
看它的服用方法,“上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服”,在這個藥的煮制的過程中,它用了個煮字,用了個煎字,煮字和煎字的含義一樣不一樣,應(yīng)當(dāng)說不一樣,今天煮藥煎藥,好像我們有點(diǎn)不分,可是在漢代分得非常嚴(yán)格,煮是什么呢?煮是藥物加水以后在火上加熱的過程,這就是煮,煎是什么意思,我們還是引用西漢楊雄《方言》的話,“凡有汁而干謂之煎”,就是把液汁狀的物質(zhì),加熱濃縮的過程,所以這個煮和煎在《傷寒論》中的含義是不一樣的。
十多年前,我們寫《《傷寒論》校注》,劉渡舟老師打頭,要搞一個當(dāng)代的大家公認(rèn)的《傷寒論》的底本,《《傷寒論》校注》中的注釋,就是字詞的訓(xùn)詁這一部分都是我寫的,我在注這個“煎”字時就引用了《方言》的:“凡有汁而干謂之煎”,送審的過程中有一位傷寒界的老前輩,他心想這個煎怎么能這么解釋呢?他底下就給我寫了一句話,“都熬干了還喝什么?” 不是有汁而干謂之煎,他實際上沒有理解這個意思,煎是把液汁狀的物質(zhì),加熱濃縮的過程,人家沒有說熬干,你看煮取六升,再煎取三升,人家說你留下三升嘛,當(dāng)然還有得喝了。不是說把它全部熬干,煎是把液汁狀的物質(zhì),加熱濃縮的過程,這個意思我們一定要區(qū)別清楚。
在《傷寒論》中煎和煮從來用不錯,有一個方子叫蜜煎方,這個方子大家都知道,什么叫蜜煎方?蜂蜜本來是液態(tài)狀的,放在銅鍋上小火慢慢地加熱,讓它水液蒸發(fā),這個過程它沒有加藥物,這個過程叫什么?這就是有汁而干的過程,所以它叫蜜煎方,蜂蜜拿筷子是挑不起來的,逐漸加熱,逐漸攪,說凝如飴狀,到什么地步?就是濃縮到拿筷子往起一挑,就像飴糖一樣,這個我不知道大家見過沒有?飴糖拿筷子一挑,拿一根筷子挑上來這么一轉(zhuǎn),這就有一個小糖墩兒,像在臺灣,幾乎村村都有熬飴糖的。你到那兒,他招待你的第一件事情就是拿一根筷子,從飴糖鍋里頭卷上這么一條,就是個小糖墩,讓你吃,這就是凝如飴狀,蜂蜜加熱蒸發(fā),把水分蒸發(fā)到拿筷子能挑起來,這就行了。“并手捻作梃”,兩個手把濃縮的蜂蜜搓成梃,搓成一個像手指這么粗的,四、五厘米這么長的一個小梃兒,這不就是今后做肛門坐藥嗎?它有軟化糞便的作用,到陽明病再講,它為什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方?就是因為把蜂蜜加熱濃縮的過程就是煎。
極個別情況下,張仲景也把煎叫做空煮,《辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》篇有一個枳實梔子豉湯,它用清漿水煮藥,在用清漿水煮藥之前,它要先空煮,為了使清漿水能夠達(dá)到殺菌更潔凈的作用,空煮是什么意思?就是不放藥加熱濃縮,也就是煎,以此來區(qū)別煮和煎的不同。
在《傷寒論》中有7 個方子是要求煮后去滓再煎的,哪7 個方子?現(xiàn)在講的
(1) 半夏瀉心湯,(2) 生姜瀉心湯、(3) 甘草瀉心湯和 (4) 旋覆代赭湯。
這4 個方子是和解中焦半上半下之樞機(jī)的,都是和解劑,和解半上半下之樞機(jī)。
(5) 小柴胡湯、(6) 大柴胡湯和 (7) 柴胡桂枝干姜湯。
這3 個方子是和解半表半里少陽之樞機(jī)的。
可見在《傷寒論》中和解劑都要求煮后去滓再煎,而和解劑在組方用藥上,有一個共同的特點(diǎn),這就是寒熱并用、攻補(bǔ)兼施執(zhí)業(yè)獸醫(yī),有和樞機(jī)、解郁結(jié)的功效,因此后世醫(yī)家就認(rèn)為,在《傷寒論》中這7 個方子之所以要求煮后把藥渣子去掉,把藥液再加熱濃縮,是為了使方劑中的藥物寒熱并行,攻補(bǔ)同施,更好的起到和解的作用。關(guān)于痰氣痞證,也就是半夏瀉心湯證,就講這么多。要注意半夏瀉心湯證和小柴胡湯證的鑒別,和大結(jié)胸證的鑒別。