希望高人指點一二。
患者，男，76歲，主訴氣短半年，加重三個月。患者素體健康，雖年歲已大，但身體狀況很好，嗜煙酒，有慢性氣管炎，但不甚；去年9月因其女婿意外死亡，打擊很大，然后出現(xiàn)氣短，乏力等癥，而且逐漸加重。前一個月，因大便干燥，上午服用
牛黃解毒片10余片（患者有習慣性
便秘，經(jīng)常服用下火藥，而且量大)，下午去廁所解便，突發(fā)氣短胸悶
眩暈全身無力等癥而
暈厥，即送醫(yī)院住院搶救治療。住院20多天，效果不顯�？淘\：靜坐時面無病色，談笑自如，動則氣短，自覺氣不夠用，須張口呼吸似喘，甚則晚上休息被子偏移，動手拉動被子之后，也引發(fā)氣短，平靜20來分鐘自行恢復，同時伴有出汗疲乏；偶爾胸悶，無頭暈
頭痛，口干，稍
咳嗽。舌象：舌質(zhì)淡紅稍胖，苔薄白，脈象：活動之后，脈左右弦滑有力而急數(shù)，偶有停頓，寸關(guān)稍浮大（左右)，休息之后，脈弦滑遲緩，單按總按沉取浮取皆有力，寸關(guān)稍浮大。（住院期間醫(yī)生要求按起搏器，病人沒有接受，病例沒有帶回，所以醫(yī)院診斷治療不祥)
本人診察之后，難以定奪，初步按大氣下陷，心陽不振試治。處方有：
黃芪20
柴胡10
桂枝10
甘草10
丹參30
乳香10
沒藥10
當歸10
黃芩10
麥冬20
五味子6
黨參15生
山芋肉30生龍牡各30。2劑。
（因時間關(guān)系，病例分析后附)
－－－－－－－－－－－對于該病的診斷思路，從脈象來看，只有靜時出現(xiàn)遲緩脈，其他弦滑有利都為實證之脈，不太符合大氣下陷之脈，但病人雖素來體健，但氣短乏力動則更甚已多日了，實屬虛癥，其因為年事已高，突受打擊，悲傷抑郁，寢食不安，而導致元氣虧耗，大氣不足，從服
牛黃解毒片出現(xiàn)的情況來看，可以作證；至于脈實，由于習慣性便秘而治府氣不通而然；故舍脈從癥。以
升陷湯加味。
－－－－－－－－－－－高年氣短,"氣不夠用"者,吸氣難也.此為
腎不納氣，李可“破格救心”加
黑錫丹！
－－－－－－－－－－－[b]服藥頭一煎，即感胸膈漸通，自訴有氣流在胸膈胃腸竄動，然后心胸憋悶好轉(zhuǎn)，感覺舒服，次日大便較爽（一直大便秘結(jié))，咳嗽減輕，咳談較利（一直咳談不利，咳嗽之時，若痰咳不出，胸憋較甚，咳出痰方舒)，動則氣短稍有改善，但不明顯。繼前方加
芡實15
茯苓20兩劑。
補充病史：
1大便秘結(jié)，小便正常。
2手腳溫而不涼，下肢小腿和腳輕微浮腫（內(nèi)側(cè))兩年。
3平素咳嗽不甚，有痰難咳；
4雖然高齡，但房事較頻（據(jù)說不次于年輕人)
疑惑思維：
脈象依然弦實有力，甚至有弦硬彈指之感（血壓一直正常)，沒有結(jié)代；
1真氣外泄之象？（張錫純有這方面的論述)
2大氣不足奮力推動之象？
等……
繼續(xù)觀察中……
第二次服藥反應如下：今晨來診，精神很好，自訴服藥感覺很好，一付和一付效果不一樣，咳嗽胸悶明顯改善，咳痰減少，大便正常，精力增強，特別是動則氣短也有明顯的改善，能適當干些以前不能干的家務，脈象也有變化，靜時仍然弦滑緩略遲，左右脈寸關(guān)稍大，尺小沉弦，但弦硬彈指之象已不明顯，變?yōu)槿岷停恍Р?a class="channel_keylink" href="/mingzu/2009/20090512121628_153843.shtml" target="_blank">更方，即前方加
大黃芪用量，變?yōu)?0克，又加生
山藥20
枸杞20。三劑。繼續(xù)觀察……
體會：本人臨床，以辨脈為主，此病人脈象弦滑有力彈指，僅有遲脈為陰脈，其他征候也多為實證之象（如便秘咳嗽等)，唯胸悶氣短，動輒更甚，伴汗出乏力為大氣不足之之癥，虛實夾雜，病似有危象，若以化痰通痹之法，如果大氣不足，則兇危立現(xiàn)，降逆之法也不敢用；如果以氣逆而治（寸關(guān)大尺小)，又恐補氣升陽助其病勢，本人粗工，難以定奪，故發(fā)貼于網(wǎng)上以求助�，F(xiàn)在來看，此病人病理有兩個特點：1大氣不足存在，可能與年高房勞過度，極悲傷抑郁寢食難安等有關(guān)；2沖氣胃肝之氣上逆有關(guān)，因年高房勞傷精，再者情緒問題，引發(fā)虛陽夾雜諸氣上逆，咳嗽痰不利大便秘
結(jié)胸膈滿悶都與此有關(guān)，現(xiàn)在考慮脈弦硬彈指與精傷氣逆有密切關(guān)系，故在治法上即補胸中大氣，仿張錫純升陷理郁湯，又重視平降逆氣，
升麻桔梗不敢用，而用桂枝柴胡；此次加用山藥枸杞加重補陰之力。看來兩法并用不悖。
－－－－－－－－－－－總體印象患者高年傷精耗氣，胸陽不運，大氣不轉(zhuǎn)，痰飲內(nèi)停于胸中。
“溫陽通痹為首務”是對，不過還應注意加強補氣以助大氣運轉(zhuǎn)。大氣充足，運轉(zhuǎn)不休，邪自難存。
觀樓主十三診加黃芪后，十四診患者 “評價服這兩副藥要比上六副藥感覺要好” 可證。
還可仿
姜桂湯之意加大
干姜、桂枝藥量，以溫胸中而加強化飲之力。所謂 離照當空陰霾自散。
另外，高年精虧于下，脈寸關(guān)大尺小，補氣升其中需防陽
氣脫于上， “生山芋肉 生龍牡 五味子”，暫不可去，五味子還可加量。
淺見如此，僅供參考！
－－－－－－－－－－－
非常感謝先生指點。從本病例治療體會，熱藥一過，熱痰就凝結(jié)，就會重復“痰阻胸悶氣喘”，發(fā)作之時有種“窒息”感；昨晚又有這種情況發(fā)生，只不過非常輕微，這也是很難解決的問題。所以我再上方也就加重了清熱化痰的力度。－－－－－－－－－－－呵呵，達夫兄又客氣了！
觀兄臺所述似乎現(xiàn)在泥于飲寒痰熱之說而不知變。
痰本陰邪，隨體而變。
“脈左右弦緩，寸關(guān)不大，舌淡紅苔薄，舌質(zhì)瘀斑稍有減輕，口不干不渴”并不見熱象。
愚見患者“痰阻胸悶氣喘”實乃陽氣不足，不能溫運所致。觀其多在夜間或活動后加重，白晝或靜養(yǎng)后減輕可知。蓋勞則耗氣，夜間陽氣不行陰氣盛之故。
還請兄臺多看此壇7224162先生帖子和鄭欽安醫(yī)書，自可明了。
淺見如上僅供參考！
對兄臺負責勤學精神表示敬意！
－－－－－－－－－－－查色按脈,先別陰陽,謹熟陰陽,勿與眾謀.
是證高年氣虧,右路陰霾上僭,上陽不能下收,治療可從力扶中宮,溫潤大便始.
大氣這一概念,淺了點,錫純之升陷湯,有脈沉遲微弱為使用依據(jù),其芪主入肺胃益衛(wèi)氣,柴左疏右降,推陳至新,葛條暢陽明,升麻手陽明升,至足陽明降,桔梗雖為舟楫,但船重下壓,苦泄肺氣,全走右路氣分,以期樞轉(zhuǎn),
脈...左寸不同于右寸,左關(guān)不同于右關(guān),左尺不同于右尺,何以概論.弦為陰脈,滑為陰有余而陽不衰,大為不收或有礙,弦硬已無土之緩.水之潤,陰脈.
方劑太雜,體現(xiàn)意圖不清,還有拌手拌腳幾味,學中先靠經(jīng)方,再加味.
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2006-6-8十五診：今天病人來診，精神很好，靜坐之時呼吸平穩(wěn)，自覺身體氣力增強，夜寐也較安穩(wěn)，晨起稍稍口干，小便正常，昨日沒有大便，有痰易咯，舌脈如前，左脈略虛；從癥狀來看，改善明顯，脈象和治療前相比，從脈數(shù)脈勢脈形都有了顯著的改變。繼用前方2劑。－－－－－－－－－－－
非常感謝二位先生的的精彩點撥，本人雖為中醫(yī)，臨床多年，但畢竟資質(zhì)愚鈍，學藝不精，故而希望先生繼續(xù)關(guān)注指點。不勝感謝。 
