作者:研一 馬明越
津門名醫(yī)陸觀虎先生臨證五十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，名聞遐邇。他本是江蘇人，因此用藥輕靈平正，多喜用花、葉、梗、皮、須、絡(luò)等藥物。特別是陸老善用一些頗具特色的“對(duì)藥”，并且非常重視應(yīng)用特殊炮制的藥物，從而在很大程度上提高了療效。筆者潛心研讀陸老經(jīng)驗(yàn)，并驗(yàn)之臨床，略有所得，特公之于眾，然究未得到陸老親自指導(dǎo)，錯(cuò)誤之處在所難免，懇請(qǐng)同道予以指正。
一、
枇杷葉合
冬瓜子
枇杷葉味苦性平，氣味俱薄，主入肺胃二經(jīng)，其性趨勢(shì)下。而
咳嗽之病乃是因肺氣上逆所致。經(jīng)云：“諸逆沖上，皆屬于火�！币蚨凌巳~清肺和胃下氣，氣下則火降痰消，而咳嗽自止。正如《本草求真》所說(shuō)：“服此味苦而平，則肺金清肅，而氣不得上逆而順也。”然《國(guó)醫(yī)宗旨》有云：“大抵咳癥，藥只宜溫平，肺號(hào)嬌客，藥味少?zèng)黾春栽飫t熱，治咳方禁用辛燥，學(xué)者不可不知�！笨梢�(jiàn)，肺乃嬌臟，火熱蘊(yùn)肺，日久則蒸騰津液而生燥邪。所以在泄肺降火同時(shí)，尚需潤(rùn)肺化痰。因此，陸老選用
冬瓜子與枇杷葉配伍，冬瓜子味甘性涼，《本經(jīng)》記載其有“益氣”之功，陳修園認(rèn)為其能“潤(rùn)肺化痰，兼益胃氣。”可見(jiàn)冬瓜子一藥不但具有潤(rùn)肺之功，且具有化痰之力，但其并不似
麥冬、
玉竹之養(yǎng)肺陰而有致邪之弊。如此兩藥相伍，相須為用，既清肺泄火，又潤(rùn)肺化痰，一舉兩得，故療效頗佳，茲舉醫(yī)案以說(shuō)明之。
例1、楊某某 男 10歲。因
感冒入院七日，經(jīng)抗菌素治療后已不
發(fā)熱，但仍咳嗽、有痰色黃、無(wú)喘息、聽(tīng)診雙肺呼吸音粗、納可、二便調(diào)、舌紅苔薄白、脈滑數(shù)。根據(jù)以上癥狀，辨為余邪未盡，痰熱蘊(yùn)肺，仿陸老經(jīng)驗(yàn)方：
前胡10克，
白前10克，
青黛10克，
蛤殼10克， 海
浮石10克，
蘇子10克， 冬瓜子10克 ，枇杷葉10克 ，
陳皮15克 ，大貝6克。3付 。藥后咳嗽、咳痰癥狀減輕，又此方稍事加減，7付而愈。
二、fo手、代代花合用
陸老常把fo手、代代花合起來(lái)用，協(xié)同治療氣機(jī)不暢之胸、膈、脘、腹等病證。fo手一藥味辛苦性溫，入肺胃經(jīng)，其味辛則能行，苦則能泄，因此，有理氣止痛之效。擅于治療肝胃氣痛。誠(chéng)如《本草便》云：“fo手，專理氣快膈，惟肝脾氣滯者宜之�！贝ㄎ陡饰⒖�，有疏肝和胃、理氣之功效。主治胸中痞悶，脘腹脹痛�！讹嬈聟ⅰ分^其有“理氣寬胸，開(kāi)胃止嘔”之功。然兩藥合用，酸甘之味化陰生津，苦香之味行氣消滯，因此具有類似
柴胡、
香附等藥物之理氣作用，而無(wú)辛燥傷陰之弊。同時(shí)，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，二藥均含有較多揮發(fā)油，其中fo手醇提物對(duì)動(dòng)物體胃腸平滑肌有抑制作用，同時(shí)尚具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈血流量作用。因此二藥廣泛用于各種氣機(jī)郁滯而引起的疼痛或
噎膈、胸悶等病證。尚需指出的是，陸老用二藥量極輕清，一般只用一錢（13克)左右，取其氣薄之用，四兩拔千斤，竟收量小而倍之功�，F(xiàn)舉兩則病例印證之：
例2、王某 男 49歲。胸悶一周，患者間斷胸悶，喜長(zhǎng)出氣，頭時(shí)暈，ECG示：T波低平，納差，舌紫暗苔膩，脈濡數(shù)。辨為痰郁氣滯，處方如下：
瓜蔞15克 ，
枳殼6克， fo手3克 ，代代花3克 ，
薤白4克 ，
竹茹6克， 大貝6克，
赤芍6克 ，陳皮2克。3付。3付藥后胸悶即減，又對(duì)癥治療數(shù)月即愈。
例3、付某 女 51歲。胃痛日久，現(xiàn)因飲食不善而致胃痛又作，食后尤甚，脘腹脹滿，便干。自服
香砂養(yǎng)胃丸有小效，求診于余。觀其舌紅苔薄白、脈搏？，余認(rèn)為是肝胃氣滯而致脘腹氣機(jī)不暢，遵“六腑以通為用”之旨，處方：
蘇梗6克 ，廣
木香3克 ，fo手3克 ，代代花3克， 焦
山楂6克 ，炒稻芽6克， 焦
神曲6克，
大腹皮6克 ，陳皮9克 ，瓜
蔞仁9克， 炒
扁豆6克。6付。6付藥后胃痛未發(fā)作。
三、蒺
藜配
菊花 《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”按肝為風(fēng)木，
眩暈者，如坐舟車，眼花屋轉(zhuǎn)，屬于風(fēng)之為患。因此治療眩暈以平肝熄風(fēng)為大法。陸老在處方時(shí)，必用
蒺藜和菊花兩藥，以熄肝風(fēng)止眩。菊花，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主治風(fēng)火眩腫痛，其味苦甘，氣平明寒，稟金水之氣而生，故可以補(bǔ)水制火，益金平木。木平則風(fēng)熄，風(fēng)熄則眩止。白蒺藜一藥專擅祛風(fēng)，其味辛，性升散，主入肝經(jīng)，為治療肝臟要藥。此二藥配伍，疏風(fēng)散熱，增肝熄風(fēng)，則眩暈自除。故治療眩暈時(shí)必須用之。
例4、張某某 48歲。素有眩暈病史，近日又發(fā)作，自覺(jué)頭眩而轉(zhuǎn)，不能起床，伴納差、
頭痛、
耳鳴。西醫(yī)診為“美尼爾氏病”。服用谷維素，VitB12治療不佳。查：舌苔白膩、脈弦。此為肝風(fēng)夾飲上擾清空，仿陸老處方之：菊花10克 ，白蒺藜10克，
澤瀉20克 ，
白術(shù)10克 ，
半夏10克，
天麻10克，
鉤藤10克， 陳皮10克 ，竹茹10克 ，枳殼10克。3付。3付藥后，眩暈大減，已能起臥，以飲食調(diào)理，休息而愈。
體會(huì)：“對(duì)藥”之應(yīng)用，自古早有之。如膾炙人口的
六一散，
磁朱丸，
交泰丸等不勝枚舉。兩藥相配，或一燥一潤(rùn)；或一升一降；或一散一飲；相輔相成，甚至相反、相激來(lái)蕩降邪氣�？v觀陸老經(jīng)驗(yàn)，大法遵從經(jīng)旨，用藥輕清靈活，圓機(jī)活法，效如桴鼓，值得后人學(xué)習(xí)應(yīng)用。
評(píng)語(yǔ)：
李春香：《學(xué)習(xí)陸觀虎的用藥經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)》一文，是作者在學(xué)習(xí)陸老“輕靈平正”用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者，效法前人，采用一升一降；或一潤(rùn)一燥藥物的配伍組合，談其心得體會(huì)。前人用藥及對(duì)藥配伍經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥的組成部分，值得學(xué)習(xí)深挖，靈活運(yùn)用。但應(yīng)注意必須是在辨證選方遣藥的基礎(chǔ)上加用適宜的對(duì)藥，其療效可能會(huì)更好。
靳紅微：方劑中的同性藥、生熱藥配對(duì)，可明顯增強(qiáng)療效或擴(kuò)大治療范圍，而收相輔相成之功。而寒熱藥、散收或升降藥配伍應(yīng)用，可相互調(diào)節(jié)，互相制約而取相反相成之效。作者結(jié)合臨床對(duì)藥物進(jìn)行觀察研究，從中獲取經(jīng)驗(yàn)，值得提倡。論文思路清晰，論述合理，文筆流暢，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。
牛兵占：學(xué)一家并有所得，可謂善學(xué)者。有所悟并有所發(fā)揮進(jìn)步，形成自己的風(fēng)格，將來(lái)必自成一家！
方朝義：他山之石可以攻玉，此言善哉！這樣的學(xué)習(xí)工作才是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的保障。
張德英：見(jiàn)前賢遣方用藥之妙，幾有不可思議之處，是見(jiàn)中醫(yī)規(guī)矩方圓。正反常變，誠(chéng)有不可務(wù)之處。然初學(xué)者，行必由徑涉必憑舟自當(dāng)從規(guī)矩起步，久而達(dá)善師不陳之境。
呂志杰：本文學(xué)習(xí)名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)自己的臨證實(shí)踐，這是一個(gè)好的學(xué)習(xí)方法.
靳老師：這個(gè)方劑中的同性藥，生熟藥的對(duì)藥應(yīng)用，配伍可以增加療效。起到一些相輔相成的作用。同時(shí)，將升降藥，收散藥，寒熱藥同用的時(shí)候，又可起到相反相成的作用。所以，好象在臨床上，這種對(duì)藥的使用得達(dá)到一定診療水平的時(shí)候，人們才會(huì)注意到這個(gè)藥物怎么去配伍使用。我覺(jué)得他這么年輕，而且還注意到對(duì)藥的使用，這是非常值得學(xué)習(xí)的。那么我問(wèn)一下，你第一個(gè)病例當(dāng)中提到，除了用琵琶葉，冬瓜子這對(duì)藥之外，還提到海浮石和蘇子。這兩個(gè)，一個(gè)是上升，一個(gè)是下降。那么，作為升降肺氣來(lái)看，臨床可能配伍更多的是
桔梗和
杏仁，桔梗和蘇子。那你這里為什么選用海浮石，我想聽(tīng)聽(tīng)你的解釋。
馬明越：因?yàn)楹８∈@個(gè)藥跟別的藥的區(qū)別，因?yàn)樗断�，他�?duì)很難咳出的痰具有一個(gè)軟堅(jiān)的作用。很難咳出的痰在咽喉形成一個(gè)堅(jiān)固的塊，所以這樣海浮石具有軟堅(jiān)來(lái)促使痰液排出的作用。而且這個(gè)與陸觀虎老先生的個(gè)人用藥習(xí)慣有關(guān)系。
李老師：明越我問(wèn)個(gè)問(wèn)題，第三個(gè)病例你說(shuō)是肝風(fēng)是怎么想的？根據(jù)是脈弦細(xì)眩暈這個(gè)原因，痰飲能不能出現(xiàn)脈弦和眩暈？“心下有支飲其人苦冒眩
澤瀉湯主之” 你怎么知道脈弦和眩暈這個(gè)不是痰飲而是肝風(fēng)呢？這兩點(diǎn)怎么區(qū)分呢？
馬明越：我覺(jué)得痰飲，眩暈，如果要從機(jī)體取類比象的方法來(lái)看。眩暈本身就是一個(gè)轉(zhuǎn)的過(guò)程。所以他就是一個(gè)動(dòng)，風(fēng)性主動(dòng)，那么他一般一定要有一定的風(fēng)邪，我是這么考慮的。所以我覺(jué)得治療眩暈以痰飲為最主要，但是中間也夾雜著一定的風(fēng)邪。也應(yīng)該有驅(qū)風(fēng)邪的過(guò)程。
李老師：因?yàn)檫@個(gè)病我們用澤瀉湯兩味藥效果非常好，從來(lái)不用那么多風(fēng)藥，你為什么要加這么多風(fēng)藥呢？張仲景這個(gè)方子澤瀉湯為什么不加風(fēng)藥？
馬明越：我還是對(duì)經(jīng)方理解的不夠。不過(guò)我覺(jué)得后世醫(yī)家又創(chuàng)造了
半夏白術(shù)天麻湯，這里天麻的作用是不是也是一個(gè)很好的例子。既然澤瀉湯非常好使，為什么還要?jiǎng)?chuàng)一個(gè)半夏白術(shù)天麻湯呢。
方老師：這個(gè)病例，馬明越這個(gè)案例跟第一個(gè)同學(xué)的特點(diǎn)相仿，都是通過(guò)醫(yī)案分析一些醫(yī)理的，剛才老師提到的都非常有道理，尤其像這個(gè)眩暈跟脈弦的問(wèn)題，眩，它不一定就是有風(fēng)，痰、飲都有可能導(dǎo)致這樣的脈象，從這個(gè)醫(yī)理上可以去進(jìn)一步的深思，但是我覺(jué)得吧，在這兩個(gè)，前兩個(gè)同學(xué)的案例的寫法上各有一些一定的缺陷，供你們參考，中醫(yī)，咱們講就是理、法、方、藥，但是我覺(jué)得呢，你這里面有理無(wú)法，是吧，你這個(gè)辨證屬于什么，什么肝胃氣滯導(dǎo)致的脘腹氣機(jī)不暢，什么處方出來(lái)了是吧？沒(méi)有法。第一個(gè)同學(xué)短理，沒(méi)有理，那就是沒(méi)有理的分析，因?yàn)槟愕挠懻摾镞呺[藏著的，所以包括剛才靳老師提到的，包括心電圖的診斷，你像你第二個(gè)病例，心電圖是P波C形、納差、舌紫暗，這幾個(gè)是并列的，那心電圖能判斷出咱的舌、脈，那就麻煩了是吧，所以這個(gè)表述的方式將來(lái)需要斟酌，再有呢，咱們這個(gè)課章現(xiàn)在也講到關(guān)于國(guó)家中藥管理局頒布的病案書(shū)的格式，哪怕是一個(gè)門診病例也應(yīng)該遵循這個(gè)格式去做，有些像以前咱們這個(gè)先人，我們的先輩那種方式，恐怕從現(xiàn)在來(lái)看是不太可取的，供你們參考啊！
牛老師：我剛才說(shuō)呀！為什么第一個(gè)同學(xué)用《金匱》分析病理，而用《醫(yī)林改錯(cuò)》的方子？我的意思就是什么呢，剛才董院長(zhǎng)說(shuō)，這叫質(zhì)疑思維——西方思維。后人王清任方子如果超過(guò)了張仲景，那用后人的方子，當(dāng)然哪個(gè)好用哪個(gè)，醫(yī)學(xué)就是這樣。剛才這個(gè)問(wèn)題又出來(lái)了，《金匱》第十，十一條沒(méi)有方子，有理無(wú)方，后來(lái)根據(jù)這個(gè)創(chuàng)立了方子，這實(shí)際是進(jìn)步。在論文里面應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出來(lái)，就是符合剛才董院長(zhǎng)所說(shuō)的批判思維。因?yàn)槲覀冞@個(gè)醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，后人在好多方面超過(guò)前人。這就又提到了你之前用的方子，在《金匱》中用澤瀉湯，我記得在某次論文會(huì)上，見(jiàn)過(guò)李老師用澤瀉湯治療美尼爾氏綜合征，就兩味藥白術(shù)，澤瀉，吃了就好了。你這個(gè)加了好多藥，這就是我剛才問(wèn)的是澤瀉湯這個(gè)藥治好，還是后面你加的那些藥治好的？比較一下。醫(yī)學(xué)就應(yīng)該求實(shí)。假如你加的這些藥比原來(lái)的澤瀉湯好，就應(yīng)該在論文中體現(xiàn)出來(lái)，這說(shuō)明什么呢？咱們后人就超過(guò)前人了。假如說(shuō)你加了這些藥以后還不如原來(lái)的澤瀉湯效果好，這就是蛇足之嫌。
馬明越：眩暈治得不少，我的體會(huì)是澤瀉湯對(duì)一部分病管事，不是所有得效果都很好。因?yàn)闈蔀a湯在應(yīng)用的時(shí)候主要是藥量的問(wèn)題，澤瀉最少用到25克，澤瀉在本草綱目認(rèn)為少量有明目的作用，少量有使眼睛昏暗的作用。所以臨床應(yīng)用時(shí)，藥量不能太大，只用一味澤瀉一味白術(shù)，我體會(huì)可能是經(jīng)方家比較愿意用。因?yàn)榻?jīng)方家他就是搞這個(gè)的。但是對(duì)于經(jīng)方時(shí)方混合的，對(duì)大家來(lái)講也會(huì)考慮�；蛘邼蔀a湯加味或者澤瀉湯加半夏白術(shù)天麻湯。
牛兵占：實(shí)際上，剛才李老師也是這個(gè)觀點(diǎn)，中醫(yī)里這個(gè)藥可以治這個(gè)病又不可以治這個(gè)病這是辨證。我覺(jué)得李老師聽(tīng)了你的這個(gè)發(fā)言應(yīng)該高興，這就是澤瀉湯可以治眩暈，但是澤瀉湯不是治療所有的眩暈，咱們哪個(gè)
吳茱萸湯也可以治療眩暈，
苓桂術(shù)甘湯也可以，真武湯也可以，就看你是什么證。
李老師：張?zhí)庨L(zhǎng)，張書(shū)記和王處長(zhǎng)都來(lái)了。這個(gè)學(xué)生呢，因?yàn)樗麄儧](méi)有名字，我只是寫評(píng)語(yǔ)，這個(gè)水平非常高。他這個(gè)醫(yī)案我以為是他抄的。陸觀虎的醫(yī)案我仔細(xì)一看是他自己開(kāi)的，我非常高興。我說(shuō)這個(gè)沒(méi)畢業(yè)的學(xué)生的水平起碼能達(dá)到副主任醫(yī)師以上的水平，非常好。我非常高興。就是我們扁
鵲醫(yī)學(xué)社這些同學(xué)對(duì)中醫(yī)的熱愛(ài)，對(duì)中醫(yī)的研究，那些水平是相當(dāng)不錯(cuò)的。這個(gè)因?yàn)樗页鲞^(guò)診，而且也因?yàn)樗哺渌脦孜焕蠋煻汲鲞^(guò)診，那么這個(gè)對(duì)中醫(yī)的熱愛(ài)與研究就沒(méi)畢業(yè)的學(xué)生能達(dá)到這個(gè)水平我相當(dāng)佩服。真不錯(cuò)。所以我們扁鵲醫(yī)學(xué)社的這個(gè)論壇是鐵
桿中醫(yī)的搖籃。
董老師：這澤瀉白術(shù)湯有的合適，有的不合適，你這個(gè)病例是合適的當(dāng)中的哪一個(gè)呀？
馬明越：我這個(gè)病例主要是因?yàn)殛懹^虎本來(lái)是江蘇人，他們南方人非常講究輕靈平正，非常輕平，講究四兩撥千斤。那么在這里海浮石本身就是一個(gè)性非常輕的藥物，那么30克是不是要重了。
董老師：一個(gè)感冒你給大家開(kāi)了十付藥，稍微有點(diǎn)多，還不如打針輸液呢，用三四付藥就行了，這是一個(gè)，另外，第二個(gè)方也存在這個(gè)問(wèn)題，它不是一個(gè)主要解決其余的問(wèn)題，這里面我看其主要作用的是赤芍和瓜蔞，當(dāng)然還有一個(gè)脾胃氣滯的病人，你用的理氣藥如木香，蘇梗，fo手，代代花，陳皮，大腹皮，全是理氣藥，是不是？然后你那個(gè)焦山楂，炒
麥芽都是熱性的，整個(gè)方子都是燥的，你來(lái)治療脾胃氣滯？為什么病人說(shuō)胃疼，應(yīng)該有滋陰藥，應(yīng)該減少理氣藥，一大堆的理氣藥很快就見(jiàn)效，過(guò)后就復(fù)發(fā)，同學(xué)們臨床應(yīng)注意一下
馬明越：赤芍就有養(yǎng)陰的作用。取其靜，并沒(méi)有辛躁的作用。瓜蔞有動(dòng)的作用。這是非常重要的，另外瓜蔞在其中起瀉熱的作用，赤芍也起瀉熱的作用。所以說(shuō)這個(gè)方子是一個(gè)靜中有動(dòng)的方子。而且我跟楊老師楊牧祥老師出診好多病號(hào)多與這類似。比這個(gè)方子當(dāng)然大六君子加這些藥效果都不錯(cuò)。臨床我們觀察了很多。
張老師：我說(shuō)幾句，馬明越同學(xué)在這個(gè)扁鵲醫(yī)學(xué)社里邊，根據(jù)這個(gè)病例來(lái)看，他是很有水平的。我說(shuō)你的缺陷就是說(shuō)不足的地方，應(yīng)該在開(kāi)始處方的時(shí)候，先盡量少用一些藥物。因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)剛開(kāi)方的時(shí)候也經(jīng)常用幾味藥，最少的時(shí)候只用一個(gè)藥。這個(gè)方子有的時(shí)候就顯得有點(diǎn)雜。再有一個(gè)，這個(gè)開(kāi)方子的時(shí)候，主要用一味自己認(rèn)為沒(méi)理的藥，剛開(kāi)始開(kāi)方子要這樣做。這樣最后你才落實(shí)的藥物少。你比方說(shuō)第二個(gè)病例吧。這是一個(gè)胸滿為主癥的病例，但是張仲景的用藥原則就是去
芍藥，你比方說(shuō)這個(gè)赤芍是不是該用，這個(gè)就值得斟酌了。或者我就是要用的時(shí)候是不是可以用成
丹參等等的！所以剛開(kāi)始開(kāi)方子的時(shí)候，同學(xué)門要少開(kāi)點(diǎn)，少開(kāi)幾味。這樣把藥吃透了，然后再開(kāi)方子大一點(diǎn)，這藥就用的正確了。我現(xiàn)在開(kāi)的方子也不如過(guò)去少了，開(kāi)得多了。開(kāi)的時(shí)間長(zhǎng)了就開(kāi)多了，但開(kāi)始學(xué)的時(shí)候要從少味藥學(xué)起。這個(gè)馬明越一個(gè)沒(méi)畢業(yè)的學(xué)生能達(dá)到這個(gè)水平確實(shí)是我們中醫(yī)學(xué)院的驕傲。
