古代醫(yī)家多認(rèn)為,血從大腸或肛門來者為近血,血從胃或小腸來者為遠(yuǎn)血,F(xiàn)在則主要從便血的顏色形質(zhì)來分辨其病機(jī)部位。一般來說,便血鮮紅或膿血相雜,其來近,多屬實(shí)熱或濕熱;便血暗紫,其來較遠(yuǎn),多屬虛寒或瘀滯。 便血,又名血便、下血,即血自大便排出。早在東漢張仲景《金匱要略》中,就以“近血”和“遠(yuǎn)血”之分型進(jìn)行辨治,稱:“下血,先便后血,此遠(yuǎn)血也,黃土湯主之”;“下血,先血后便,此近血也,赤小豆當(dāng)歸散主之”。至于所謂近血和遠(yuǎn)血的出血部位,古代醫(yī)家多認(rèn)為,血從大腸或肛門來者為近血,血從胃或小腸來者為遠(yuǎn)血。實(shí)際上,便血多為血和大便混雜而下,僅從下血和大便之先后遠(yuǎn)近來辨其部位,并不十分可靠。因此,現(xiàn)在則主要從便血的顏色形質(zhì)來分辨其病機(jī)部位。一般來說,便血鮮紅或膿血相雜,其來近,多屬實(shí)熱或濕熱;便血暗紫,其來較遠(yuǎn),多屬虛寒或瘀滯。大致如此,實(shí)踐中還需結(jié)合臨床脈證細(xì)辨之。 辨治方藥 大腸濕熱型 臨床表現(xiàn):下血顏色鮮紅,或膿血混雜,腹痛不適,大便黏滯不爽,舌苔黃膩,脈多滑數(shù)。 治則:清熱燥濕,涼血止血。 基本方藥:地榆湯合赤小豆當(dāng)歸散加減:地榆18克,赤小豆18克,黃連6克,黃芩15克,芍藥15克,山梔子10克,茜草10克,木香6克,甘草6克;水煎日服1劑,分3次飯前半小時(shí)服。 方解:方中主以黃連、黃芩、山梔,清熱燥濕、厚腸堅(jiān)陰;輔以地榆、茜草、芍藥,涼血止血;赤小豆利水除濕、解毒排膿,木香行氣消滯,甘草和中緩急,共為佐使。 加減運(yùn)用:有表證者,選加柴胡、葛根、炒荊芥;大便秘結(jié)者,加大黃;出血量多者,選加側(cè)柏葉、槐角、阿膠等;出血來自于胃及十二指腸者,去赤小豆,選加仙鶴草、海螵蛸、白及、灶心土等;腹脹痛劇者,選加厚樸、檳榔等;陰血虧虛者,去赤小豆、茜草,選加生地、丹皮、當(dāng)歸、阿膠等;濕重腹瀉者,加蒼術(shù)、薏苡仁;脾虛納差者,選加黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、砂仁等。 脾胃虛寒型 臨床表現(xiàn):血色深黑光亮如瀝青,一般稱之為“柏油便”,面唇無華,心悸疲乏,畏寒肢冷,舌質(zhì)淡苔薄,脈細(xì)弱。多見于有胃痛及上消化道潰瘍病史者。 治則:益氣溫脾,堅(jiān)陰止血。 基本方藥:《金匱》黃土湯加減。黃芪25克,白術(shù)15克,生地15克,阿膠15克,黃芩10克,炮姜6克,炙甘草6克,灶心土50~100克;以灶心土與清水?dāng)嚾芗宸泻箪o置澄清,再取其清水煎藥;日服1劑,分3次餐前服。 方解:方中主以黃芪、白術(shù)、炙甘草健中益氣,灶心土、炮姜溫中止血;輔以生地、阿膠,養(yǎng)血止血;佐以黃芩清熱堅(jiān)陰。 臨床加減:出血量多者,加仙鶴草、炒側(cè)柏葉;氣虛著或腹中有下墜感者,選加黨參、人參、升麻等;燒心、吐酸者,選加蒲公英、海螵蛸,或黃連、吳茱萸;腹痛者,選加芍藥、木香;便血紫暗而脘腹刺痛拒按者,可選加參三七、花蕊石、炒蒲黃、瓦楞子、元胡索等。 此外,肝硬化所致食管及胃底靜脈曲張破裂所致的嘔血、便血,來勢(shì)多兇險(xiǎn),需在醫(yī)院迅速采取有效的措施(包括中、西醫(yī)的方法)控制出血。中醫(yī)藥方面,在辨證選用上述治療吐血、便血的方藥外,因肝硬化的本質(zhì)就與血瘀有關(guān),因此還要適當(dāng)選加三七粉、郁金、蒲黃、赤芍等具有化瘀止血功能的藥物,或在西醫(yī)有效止血的基礎(chǔ)上,辨證選用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等方加減,以達(dá)到標(biāo)本兼治,止血不留瘀的目的。 另外,氣為血之帥,血隨氣行。因此,治療出血證,特別是重癥出血患者,還需考慮通過升降氣機(jī)以增強(qiáng)止血的效果。如治療嘔血、吐血,適當(dāng)選加代赭石、旋覆花、半夏、蘆根等,以助降逆濁氣而止吐血;治療便血,可適當(dāng)加入升麻、柴胡等,以助升提中氣而止便血。 驗(yàn)案舉隅 聶某,男,80歲,2011年3月15日初診。 患者主訴拉柏油色便1周左右,每天3~5次。 患者近半月來一直感到疲乏無力,大便稀溏,每天3~5次,自己并未引起重視。約1周前突然發(fā)現(xiàn)大便呈黑色,如柏油一樣,遂往長(zhǎng)沙市某大醫(yī)院檢查,實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查:大便潛血(+++);血WBC3.8×109/L,RBC2.8×1012/L,HGB70g/L。 診斷為:上消化道出血,消化性潰瘍,失血性貧血。醫(yī)師建議住院觀察治療,既往被診斷患有胃潰瘍、冠心病及心臟起搏器術(shù)后等病史;颊咚貙(duì)中醫(yī)頗信仰,遂來我處求診。 患者現(xiàn)便血,腸鳴腹瀉,胃脘痞脹,食欲不振,氣短乏力,手指麻木,面色蒼白無華,嘴唇及指甲色淡少榮,舌質(zhì)淡紫、苔淡黃而膩,脈弦細(xì)微數(shù)。 此為中焦?jié)駸嵊魷鴵p營(yíng)血,脾胃氣虛下陷而血失統(tǒng)攝。治以健脾益氣,清熱和胃,養(yǎng)營(yíng)止血,升陽(yáng)攝血。擬半夏瀉心湯合益氣升陽(yáng)、養(yǎng)營(yíng)止血諸法治之。 方藥:黃芪20克,山藥25克,地榆、蒲公英各30克,黨參、黃芩、白芍各15克,法半夏10克,生地黃18克,阿膠(烊化兌服)12克,黃連、炮姜、升麻、炙甘草各6克,伏龍肝50克(另包煎水靜置,待澄清后取上面清水煎藥)。7劑。每天1劑,水煎,分兩次口服。 二診(3月22日):服中藥2劑后的第2天,大便顏色即開始逐漸變淺轉(zhuǎn)黃,現(xiàn)胃脘痞脹、腸鳴、手麻諸癥顯著減輕,大便日1、2次并已成型,但仍感倦怠乏力,食欲欠佳,舌苔薄黃,脈細(xì)。便血漸止,氣血仍虧,擬補(bǔ)中益氣湯加味。 方藥:黃芪、仙鶴草各25克,黨參、土炒白術(shù)、白芍、生地黃各15克,當(dāng)歸、陳皮各10克,阿膠(烊化兌服)、紅棗各12克,蒲公英30克,升麻、柴胡、炙甘草各6克。7劑。 三診(3月29日):大便已轉(zhuǎn)正常形色,1~2日一行,量少而干燥不暢,食欲明顯增加,面唇紅潤(rùn),精神健旺,但夜寐差,每晚只能熟睡4小時(shí)左右,時(shí)有耳鳴,舌淡紅、苔薄白少津,脈細(xì)。查大便隱血陰性,血細(xì)胞計(jì)數(shù)皆趨于正常。續(xù)與歸脾湯加味以調(diào)理鞏固之。 方藥:黃芪、蒲公英、生地黃各20克,白術(shù)30克,茯神、酸棗仁、黨參、龍眼肉各15克,當(dāng)歸、紅棗各10克,木香、炮姜、遠(yuǎn)志、炙甘草各6克。10劑。 服后一切正常,隨訪至今已半年,未再?gòu)?fù)發(fā)。 按:本例患者素患有胃潰瘍病,發(fā)生黑色大便,大便潛血強(qiáng)陽(yáng)性,顯系上消化道出血。其伴有胃脘痞脹、腸鳴腹瀉等癥,即由中焦寒熱痞阻、升降失和所致,故以仲景溫陽(yáng)健脾、養(yǎng)血止血的黃土湯合健脾和胃、寒熱平調(diào)的半夏瀉心湯加減,治之而獲效。方中主以黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、伏龍肝、炙甘草,補(bǔ)中益氣、溫脾攝血;輔以黃連、黃芩、法半夏、炮姜,辛開苦降,平調(diào)寒熱,燥濕和胃;佐以生地黃、阿膠、地榆、仙鶴草、白芍,滋陰養(yǎng)血、涼血止血;使以升麻,既可配黨參、黃芪等,升補(bǔ)中氣而攝血,又可助黃連、生地黃等,清熱涼血而止血。二診時(shí),便血已止,續(xù)與補(bǔ)中益氣湯加味,治本以鞏固療效。三診時(shí)即以心脾兩調(diào)、氣血雙補(bǔ)的歸脾湯善后以防復(fù)發(fā)。
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