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正本清源:看看學(xué)院派在研究什么?

新感與伏邪學(xué)說的淺析

                天津中醫(yī)學(xué)院    周霞繼

                指導(dǎo)老師     陸小左

摘要:新感與伏邪學(xué)說是溫病發(fā)病學(xué)的主要內(nèi)容,是隨著中醫(yī)外感病學(xué)理論發(fā)展而產(chǎn)生的,認為外邪侵入可直接發(fā)病,也可先潛入體內(nèi),過時發(fā)病。本文在系統(tǒng)回顧伏邪、新感學(xué)說沿革的基礎(chǔ)上,深入分析其涵義與特點,圍繞如何看待伏邪溫病學(xué)說,進而提出對伏邪新感學(xué)說的研討應(yīng)著重于臨床實際,分析不同類型溫病的病變機理,探討其演變規(guī)律及防治方法。

關(guān)鍵詞:溫病      伏邪學(xué)說       新感學(xué)說

1、     伏邪新感溫病學(xué)說沿革

伏邪溫病學(xué)說最早起源于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·生氣通天論》中有言:“冬傷于寒,春必病溫,”是說冬季感受寒邪,未及時發(fā)病,至夏季則易發(fā)生春溫!端貑枴嵴摗分杏衷疲骸胺膊傷寒而成溫者,先夏至之曰為病溫,后夏至之曰為病暑!泵鞔_指出春季所出現(xiàn)的暑溫病,究其原因皆為冬季感受寒邪所致。

此后,對伏邪學(xué)說研究較有影響的醫(yī)家有朱肱、張子和、俞根初、戴天章、俞昌、吳又可等。朱肱在《傷寒類證活人書》中指出,伏邪化溫發(fā)病,還與感受時令之氣有關(guān),“寒毒藏于肌膚之間……因春溫氣而變,名曰溫。灰蛳臒釟舛,名曰熱病”。明代溫病學(xué)家吳又可在《瘟疫論》中也贊成伏邪學(xué)說,但是他所說的邪“非風(fēng)非寒,非暑非濕。乃天地間別有一種異氣”即癘氣。

新感溫病起源于宋代郭雍的《傷寒補亡論》:“冬傷于寒,至春發(fā)者,謂之溫。欢粋鹤愿酗L(fēng)寒溫氣而病者,亦謂之溫,”明代汪石山進一步明確提出了新感溫病一詞,他說:“有不因冬傷寒而病溫者,此特春溫之氣,可名曰春溫。如冬之傷寒,秋之傷濕,夏之中暑相同,此新感之溫病也!边@種新感溫病的認識,是古人在長期醫(yī)療實踐中觀察和總結(jié)出來的,他們發(fā)現(xiàn),溫病不只有病發(fā)于里,初起即見里熱證候的伏邪溫病,更多見的是,起病于表,由表及里,由實轉(zhuǎn)虛的病變,這類溫病不符合伏寒化溫的觀點,也很難以伏邪溫病的理論來解釋他的病因病機,治療上也必須區(qū)別對待,所以提出了新感溫病的概念,以彌補伏邪溫病學(xué)說的不足。

新感溫病概念的提出具有非常重要的意義,一是擺脫了伏寒化溫的局限,為溫病學(xué)說脫離《傷寒論》桎梏奠定了基礎(chǔ)。二是為發(fā)展溫病學(xué)理論開辟了廣闊的空間。三是為初起以辛涼解表為主的溫病治法提供了理論依據(jù),經(jīng)過清代溫病學(xué)家葉天士、薛生白、吳鞠痛、王孟英等探索和發(fā)展,新感溫病學(xué)說得到了進一步完善,溫病的病種也得到擴展,溫病的病因病機,辨證論治趨于成熟,形成了比較完整的理論體系。

2、     涵義特點揭要

  前人之所以將溫病分為新感溫病和伏邪溫病兩大類,主要是根據(jù)四時溫病初起的證候表現(xiàn),并聯(lián)系時令致病之邪的臨床致病特點而劃分的。

2.1、伏邪溫病

伏邪是與新感相對而言的,顧名思義是指病邪的伏藏。伏邪溫病的確切含義應(yīng)是指發(fā)病初起以里熱證候為主要表現(xiàn),而與當(dāng)令時邪的致病特點不相符合的溫病。四時伏邪溫病的成因、發(fā)病季節(jié)、臨床證候各有不同,但從發(fā)病初起的臨床表現(xiàn)及其病機傳變則有其共同特點。即初起證候表現(xiàn)與當(dāng)令時邪的致病特點不相一致。具體地說,伏邪溫病的發(fā)病特點是初起必見里熱內(nèi)郁的癥狀,部分患者初起雖可兼見表證,但必以里熱見癥為主要表現(xiàn)。對于里熱而兼有表證者,古人稱之為“新感引動伏邪”。

伏邪溫病的基本病機及其傳變趨向是邪郁伏于里,里熱既可由里達外,亦能進而深陷。由于伏邪溫病感邪有輕重,患者體質(zhì)亦有差異,因此里郁之熱尚有淺深可分。以衛(wèi)氣營血辨證分析,淺者熱在氣分,以熱郁膽、胃、腸等胃病變中心;深者熱在營分,以熱灼心營為主要病機變化。熱邪郁于氣分者既可外透而解,亦可進而深入營血;熱郁營分者既可向外透出氣分,亦可深入血分,內(nèi)陷厥陰。

2.2、新感溫病

新感溫病的原始含義是指感受外邪當(dāng)時立即發(fā)病的一類溫病,因為這類溫病是由于新近感邪而發(fā),故稱為新感溫病,凡是新感溫病初起證候均與時令之邪的致病特點,包括邪犯部位、病機變化,證候特點等相一致,亦即是說,病變初起的臨床證候正是當(dāng)令時邪致病的特異表現(xiàn),由于時令外邪侵犯人體多具有由表入里,由淺入深的規(guī)律性,所以新感溫病,除暑溫病等少數(shù)病外,初起臨床證候都以衛(wèi)表見癥為主要表現(xiàn),所以近代文獻中常據(jù)此而把新感溫病的發(fā)病類型稱為“病發(fā)于表”者。但這是就大多數(shù)新感溫病的臨床表現(xiàn)而言,如暑溫除外。

      新感溫病的病機傳變基本趨勢是由表入里,由淺入深,即由衛(wèi)入氣,再深入營血。就大多數(shù)新感溫病而言,初起邪從外受,病在衛(wèi)表;若表邪不得外解,則可內(nèi)傳入里,從而反映出由表入里、由淺入深的發(fā)展規(guī)律。即使夏令暑溫初起即見陽明氣分里熱證,沒有明顯的衛(wèi)分過程,但其傳變亦是由氣入營入血,仍然體現(xiàn)了由淺入深,由輕至重的發(fā)展規(guī)律。

3、     如何看待伏邪溫病學(xué)說

對傳統(tǒng)的溫病學(xué)說的認識,歷來有兩種對立的觀點。一種認為伏邪學(xué)說在病因、病位、病機、病證及治法方藥上都有比較成熟的認識,形成一種學(xué)說,有一定的理論和臨床依據(jù),對臨床辨證等均有重要的指導(dǎo)意義。承認“伏邪”的客觀存在,認為該學(xué)說應(yīng)當(dāng)繼承,不能廢棄。另一種看法認為,伏邪學(xué)說不論其病因、病機或病位皆屬一種推測,其臨床價值完全可以用“審證求因”、“審因論治”、“辨證論治”的方法取代之,因此,伏邪學(xué)說沒有繼承的價值,應(yīng)當(dāng)揚棄。

筆者認為,新感伏邪所揭示的溫病初起的不同發(fā)病類型臨床確實存在,這兩種發(fā)病類型的產(chǎn)生并非決定于感邪后是否及時發(fā)病,而是與病邪性質(zhì),輕重以及機體的反應(yīng)狀態(tài)等因素有關(guān)。有的病邪本身致病力很強,若人體感受較重,加之集體反應(yīng)強烈,它就出現(xiàn)亢奮的病理反應(yīng),表現(xiàn)出病發(fā)于里,有的病邪致病力較弱,發(fā)病后出現(xiàn)輕微的表現(xiàn),就屬病發(fā)于表,同一種病邪,感受量少,只有在人體抵抗力下降時才發(fā)病,往往病發(fā)于表,若感受量多,并且適逢人體正氣不足,陰液虧損,那么可病發(fā)于里?梢姴“l(fā)于表或發(fā)于里不一定是伏邪與不伏所致。因此對新感伏邪學(xué)說的研討著重于臨床實際,分析不同類型溫病的病變機理,探討其演變規(guī)律及防治方法。

4、     臨床價值探析

4.1、區(qū)分發(fā)病類型

新感伏邪學(xué)說的臨床意義并不在于探究感邪后的即發(fā)與伏藏,而主要是從理論上闡述溫病不同的發(fā)病機理,即發(fā)病初起以肺衛(wèi)表熱證為特征的為新感,如春季的風(fēng)溫、秋季的秋燥等;發(fā)病初起徑見里熱證的為伏邪,如春溫;而初起既有表證,同時又有里證者,為新感引動伏邪,如伏暑。從現(xiàn)代臨床的角度審視,新感都屬于表熱證類溫病,伏邪大都屬于里熱證類溫病,所以辨別新感伏邪,實際上就是區(qū)別溫病初起的不同發(fā)病類型。

4.2、判斷病情輕重

  新感與伏邪,由于初起發(fā)病類型有別,故其病情的輕重有著明顯的區(qū)別。一般而言,新感溫病除暑溫外,治療得當(dāng),邪不內(nèi)傳,病可速愈,故病程多不長。伏邪發(fā)病里熱外達,充斥肆逆,病發(fā)即見一派里熱證候。如無外感激發(fā),一般無表證,如由外感引發(fā)者,則可同時伴見表證。伏邪為病一般病情纏綿,病勢較重,變證較多,病程較長,難于速愈。因此,運用新感伏邪學(xué)說能夠判斷溫病初起之病位淺深及病情輕重。

4.3、揭示傳變趨向

新感溫病雖然病因不同,證候各異,但其病邪傳變具有共同的規(guī)律。初起邪在衛(wèi)分,以衛(wèi)表失和為特征,病位最淺,病情亦輕,如果傳變,一般情況下多循衛(wèi)氣營血的層次,由表入里,依次深入,病情隨之而相應(yīng)加重,間或亦有邪在肺衛(wèi)跨越氣分徑入心營者,雖為突變,病情驟然加劇,但亦為由表入里,由淺入深范疇。而伏邪溫病,如春溫、伏暑等發(fā)病初起則徑見里熱熾盛表現(xiàn),或熱郁氣分,或熱熾營分,間有因“新感引動伏邪”而兼表證者,其表證較輕且為時短暫,病位較深,病情亦重。其傳變,亦較新感溫病復(fù)雜。熱郁氣分者,可傳入營分和血分;其間夾濕者,或郁蒸少陽,或蘊阻中焦,或與積滯交阻胃腸,變化最多;熱發(fā)于營分者,既可以透出氣分而病情由重轉(zhuǎn)輕,也可進一步深入血分而使病情更為深重,可見,新感伏邪學(xué)說能夠揭示不同溫病的傳變趨向。

4.4、提示治療大法

      新感伏邪學(xué)說可為確定治療大法提供依據(jù),新感溫病病發(fā)于表,傳變趨向為由表入里,故其治療初起以解表透邪為基本大法,且多以辛涼宣泄肺衛(wèi)為主,使新感之邪透達于外,以截斷病邪傳里,達到早期治療之目的,及至傳里,當(dāng)辨別病位及證候,而用清氣泄熱,涼營透達、涼血止血等法。伏邪溫病由于病發(fā)于里,熱郁化火,以里熱證候為基本特點。所以初起治療以清泄里熱為基本大法,以使里郁之邪向外透解,以免其進一步內(nèi)陷為患。若因新感引動伏邪者,配合散解之法,以透邪外出。總之以伏邪向外透達化解為順。若繼而內(nèi)陷深入,或動風(fēng)或動血或閉竅,甚則內(nèi)閉外脫等種種變化,皆屬病情危重之候,其治療與新感受傳入者無異,但因其病位較深所以較之新感陷入傳變者病情更為嚴(yán)重,這在制訂治療伏氣溫病原則時須注意及此。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分兄赋觯骸胺鼩庥衫锒l(fā),治之者以清泄里熱為主。其見證至繁且雜,須兼視六經(jīng)形證,乃可隨機立法。暴感風(fēng)溫……其病與伏溫之表里出入,路徑各殊,其治法之輕重淺深,亦屬迥異,”對伏邪與新感的治療,可謂要言不繁。
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