作者：
姜元安
摘 要：《
傷寒論》中以
梔子豉湯為代表方的梔子豉湯類(lèi)方，由于在理論上對(duì) 其證治缺乏充分的認(rèn)識(shí)，致使在臨床上不能如
桂枝劑、
柴胡劑等經(jīng)方那樣發(fā)揮其應(yīng)有的作用 。本文提出梔 子豉湯所治主證是熱郁胃中所致的“心中懊”而非
熱擾胸膈的“虛煩”，而“心中懊” 實(shí)乃胃中
嘈雜。并進(jìn)而分析了從熱郁胃中至陽(yáng)明腑實(shí)證與
陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證之間存在的內(nèi)在病 機(jī)演變過(guò)程，指出梔子豉湯是治療陽(yáng)明熱證之第一法。
關(guān)鍵詞：心中懊
梔子豉湯是《傷寒論》治療“虛煩”而又“心中懊”的名方。歷代注家們對(duì)梔子豉湯證治 的認(rèn)識(shí)基 本上是一致的，即認(rèn)為梔子豉湯具有清宣郁熱的作用，主治傷寒熱病過(guò)程中因誤治后熱擾胸 膈所致的“虛煩”證，又稱(chēng)為“火郁虛煩證”，或“火郁胸膈證”。
如同
桂枝湯、
小柴胡湯等方一樣，梔子豉湯也有由其衍化而來(lái)的一類(lèi)方劑，如梔子
生姜豉湯、梔子
甘草豉湯、梔子
厚樸湯、梔子
干姜湯、梔子柏皮湯及
枳實(shí)梔子豉湯等。這些方劑 可以被稱(chēng)為“梔子豉湯類(lèi)方”。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，《傷寒論》之方劑，既可用治 傷寒病，又可用治雜病，具有很高的實(shí)用價(jià)值，尤其是那些以一個(gè)主方而衍化出來(lái)的方 劑群，如桂枝劑、柴胡劑、瀉心劑、苓桂劑等，更是具有廣泛的臨床運(yùn)用范圍和良好的臨床 療效。相比之下，梔子豉湯類(lèi)方劑(或稱(chēng)為“梔子劑”)的臨床運(yùn)用就顯得微乎其微。無(wú)論從 歷代《傷寒論》注家的著作中，還是從現(xiàn)代各種中醫(yī)期刊的報(bào)道中，有關(guān)梔子豉湯及其類(lèi)方 的臨床運(yùn)用的記載都非常少。這是因?yàn)榕R床上確實(shí)少見(jiàn)梔子豉湯證呢?抑或因?yàn)閷?duì)梔子豉湯 證治在理論上有未明之處而導(dǎo)致不知如何正確使用梔子豉湯呢?帶著這種困惑，筆者重又反 復(fù)學(xué)習(xí)了《傷寒論》有關(guān)原文，深感有必要從理論上對(duì)梔子豉湯證治加以重新認(rèn)識(shí)�！袄聿� 明則識(shí)不清。臨證游移，漫無(wú)定見(jiàn)，藥證不合，難以奏效”［1］。誠(chéng)愿拙文有裨于 對(duì)梔子豉湯證治的理論認(rèn)識(shí)及臨床上正確使用梔子豉湯及其類(lèi)方。
1 梔子豉湯主證認(rèn)識(shí)混亂
根據(jù)劉渡舟教授確立的運(yùn)用經(jīng)方關(guān)鍵在于抓主證的原則［2］，重新認(rèn)識(shí)梔子豉湯證 的關(guān)鍵也 在于其“主證”。原文第76條說(shuō)：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒。心中懊，梔子豉湯主之�！敝倬霸谶@一 條文中，本已經(jīng)清楚地指出梔子豉湯所治的主證是“心中懊”，但由于有兩個(gè)顯而易見(jiàn)的 原因，而使“虛煩”成為梔子豉湯的主證。
其一，錯(cuò)用句讀而使主證不明。在“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒”后， 應(yīng)該是用“。”斷句而不是“，”。在這一句中，虛煩不得眠是病人在精神狀態(tài)方面所表現(xiàn) 出來(lái)的不安，如果表現(xiàn)更為劇烈的話(huà)，那就不是單純的不得眠，而是臥床而翻來(lái)覆去，顛來(lái) 倒去，所以用“若劇者，必反覆顛倒”來(lái)補(bǔ)充說(shuō)明“虛煩不得眠”。不管是虛煩不得眠，還 是反覆顛倒，都只是病人在煩躁時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的精神狀態(tài)。煩躁一癥，在外感熱病過(guò)程中， 無(wú)論是三陽(yáng)病，或者是三陰病，都可以出現(xiàn)。所以并不能依據(jù)煩躁而作為一個(gè)方劑的主證。 在這種情況下，仲景明確指出“心中懊，梔子豉湯主之”。也就是說(shuō)，只有當(dāng)煩躁伴隨心中懊而出現(xiàn)時(shí)，才可以用梔子豉湯作為主方來(lái)治療。
其二，“虛煩”二字所引起的混亂�！秱撧o典》說(shuō)：“虛煩，指由無(wú)形邪熱所致的心煩 。陽(yáng)邪內(nèi)陷，不與痰水、宿食等有形實(shí)邪相結(jié)，郁而不伸，擾亂胸膈，故虛煩�！我饲� 熱除煩，用梔子豉湯�！保�3］根據(jù)這一解說(shuō)，“虛煩”有三層含義，一是無(wú)形邪熱 所致；二 是擾亂胸膈；三是用梔子豉湯主治。所以，梔子豉湯就成了治療無(wú)形邪熱擾亂胸膈而致虛煩 的主方。其實(shí)，這種認(rèn)識(shí)始肇于《注解傷寒論》。成無(wú)己是第一位為《傷寒論》作注者。他 在注解第76條時(shí)說(shuō)：“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中。謂之虛煩者，熱也。胸中煩熱，郁 悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡。今熱氣浮于上，煩擾陽(yáng)氣，故不得眠。心惡 熱，熱甚則必
神昏，是以劇者反覆顛倒而不安，心中懊而憒悶�！c梔子豉湯以吐胸中 之邪�！保�4］自成無(wú)己以降，梔子豉湯治療熱擾胸膈而為虛煩，且心中懊與反覆 顛倒并列以說(shuō)明虛煩之劇者，基本已成定局。
2 “虛煩”之說(shuō)，緣于“胃中空虛”
“虛煩”在《傷寒論》中共見(jiàn)于三處，除了第76條之外，第160條和第375條也都提到“虛煩 ”二字。第160條說(shuō)：“傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣 上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿�！钡�375條說(shuō)：“下利后更煩，按之心下濡者， 為虛煩也，宜梔子豉湯�！边@兩條原文雖然均未說(shuō)明何為“虛煩”，但均提到了“心下”部 位，至少提示了“虛煩”與“心下”有密切聯(lián)系。如果想要弄清楚兩者之間的確切關(guān)系，就 應(yīng)該結(jié)合第221條來(lái)認(rèn)識(shí)。第221條說(shuō)：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，
發(fā)熱 汗出，不惡寒反惡熱，身重�！粝轮�，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊，舌上苔者， 梔 子豉湯主之�！苯Y(jié)合這一條就可以清楚地看到，所謂“虛煩”是指由于誤治后，使得胃中空 虛，邪熱乘虛而客于胃中(心下)所引起的煩躁�！疤摕笔侵冈凇拔钢锌仗摗边@樣一種特定 情況下出現(xiàn)的煩躁，而不是相對(duì)于熱邪與有形實(shí)邪相結(jié)所致的“實(shí)煩”而言�！秱摗分� 只有“虛煩”之說(shuō)，并無(wú)“實(shí)煩”的提法。如果說(shuō)只有梔子豉湯所治之煩為虛煩，那么，除 此之外，在《傷寒論》三陰三陽(yáng)病證中所出現(xiàn)的各種煩躁豈能都屬實(shí)煩?
“虛煩”可以用梔子豉湯來(lái)治療，但不是專(zhuān)主于梔子豉湯，如原文第160條所言的病證就不 是梔子豉湯所能治療。那么，“虛煩”與“心中懊”是兩種不同的臨床表現(xiàn)?還是不同程 度上的同一臨床表現(xiàn)呢?這一問(wèn)題如果得不到澄清，那就不可能認(rèn)清梔子豉湯之證治。
3 “心中懊”，實(shí)乃胃中嘈雜
“心中懊”是包括病位在內(nèi)的一個(gè)臨床表現(xiàn)。成無(wú)己說(shuō)：“傷寒懊，何以明之?懊者，懊之懊；者，郁悶之貌。即心中懊懊惱惱，煩煩，郁郁然不舒暢，憒憒然無(wú)奈，比之煩悶 而甚者，懊塞也。由下后，表中陽(yáng)邪乘虛內(nèi)陷，郁而不發(fā)，結(jié)于胸心之間，故如是也�！保�5］成氏之后，醫(yī)家們一般均認(rèn)為“心中”是指胸膈部位而言，所以也就理所當(dāng)然地 認(rèn)為“心中懊”與“虛煩”是同一臨床表現(xiàn)，與“反覆顛倒”一樣，只是在程度上比“虛 煩”更為嚴(yán)重。劉 河間甚至謂之“甚者似中
巴豆、
草烏頭之類(lèi)毒藥之狀”［6］，來(lái)形容“心中懊” 之心中煩亂特甚，而又無(wú)可奈何之狀。
但是，仔細(xì)研究仲景運(yùn)用梔子豉湯的各種情況以及梔子豉湯類(lèi)方所治的各種證候，就可以 發(fā)現(xiàn)把“心中懊”的病位定在胸中是立不住腳的。“心中懊”在《傷寒論》中除了見(jiàn)于梔子豉湯證外，還見(jiàn)于
大陷胸湯證、
大承氣湯證以及陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。將有關(guān)條文綜合起來(lái) 看，就可以發(fā)現(xiàn)“心中懊”的病位是在于胃脘而不是胸膈。它與“虛煩”或者煩躁是兩種 不同的臨床表現(xiàn)。
第134條說(shuō)：“太陽(yáng)病，……
頭痛發(fā)熱，微
盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，… …膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊。陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為
結(jié)胸 ，大陷 胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃�！北緱l是講 誤下太陽(yáng)表證后，邪熱乘胃中空虛而入里，而形成大陷胸湯證或濕熱發(fā)黃證。在這里，“心 中懊?”是形成大陷胸湯證或濕熱發(fā)黃證之前的癥狀，但又可以出現(xiàn)在大陷胸湯證中，或者 出現(xiàn)在濕熱發(fā)黃證中。大陷胸湯證之臨床特點(diǎn)是心下硬痛，病位在“心下(胃脘)”；而濕熱 發(fā)黃證之病位在于陽(yáng)明(胃家)。顯而易見(jiàn)，“心中懊”與胃脘部位有密切關(guān)系。況且，在 這一條中，“心中懊”是直接出現(xiàn)在“躁煩”之后，如果它也屬于神情不安的一種表現(xiàn)形 式，那么就應(yīng)該仿第76條之例而在“心中懊”之前加上“若劇者”等字，來(lái)表明兩者是同 一種情況在不同程度 上的表現(xiàn)形式。
為了進(jìn)一步說(shuō)明“心中懊”與陽(yáng)明濕熱發(fā)黃之間的密切關(guān)系，第199條明確提出：“陽(yáng)明 病，無(wú) 汗，小便不利，心中懊者，身必發(fā)黃�！睗駸岚l(fā)黃是陽(yáng)明病胃家實(shí)的主要證候之一，《傷 寒論》屢屢指出濕熱發(fā)黃的主要原因是“瘀熱在里”，這個(gè)“里”就是陽(yáng)明之胃家。
再來(lái)看原文第238條：“陽(yáng)明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿(mǎn)，初 頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”這一條主要談的是如何通過(guò)辨燥屎 之有無(wú)來(lái)運(yùn)用大承氣湯。陽(yáng)明病雖然被攻下后，仍腹?jié)M，此時(shí)“心中懊而煩”就成為了判 斷有無(wú)燥屎的一個(gè)關(guān)鍵。更加清楚地表明了“心中懊”與胃家的密切關(guān)系。此外，從這一 條還能明確地說(shuō)明“心中懊”與“煩”是兩種不同的臨床表現(xiàn)。如果說(shuō)“心中懊”是心 煩在程度上更為劇烈的表現(xiàn)形式，那么，在“心中懊”之后就無(wú)需再加“而煩”二字。
至此，我們至少可以明確兩點(diǎn)。其一，“心中懊”與“虛煩”是兩種不同的臨床表現(xiàn)；其 二，“ 心中懊”的病位是在于胃。那么，到底應(yīng)該如何理解“心中懊”呢?日本漢方醫(yī)學(xué)名家 丹波元簡(jiǎn)在其 所著《傷寒論輯義》中，認(rèn)為“懊?，……似后世所謂嘈雜。《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》曰：嘈者，似 饑而甚，似躁而輕，有懊?不自寧之況�！保�7］為我們認(rèn)識(shí)“心中懊”提供了有 益的啟示�？v觀 《傷寒論》有關(guān)梔子豉湯證治條文，或言“胃中空虛，心中懊”(第221條)；或言“心中懊，饑不能食”(第228條)；或言“按之心下濡”(第375條)，皆與胃脘(心下)部位相關(guān)。 所以，“心中懊”之“心中”實(shí)乃胃也而非胸膈；胃中之“懊”實(shí)乃嘈雜而非“虛煩” �！掇o海》釋嘈雜說(shuō)：“中醫(yī)學(xué)病癥名，俗稱(chēng)‘心嘈’。指似饑非饑，似痛非痛，得食暫止 ，或兼噯氣、痞悶、吞酸等�！庇缮峡梢�(jiàn)，“心中懊”實(shí)乃胃中嘈雜。
4 梔子豉湯主證為“心中懊”
“心中懊”即胃中嘈雜，是由于邪熱在胃而引起的。在傷寒熱病過(guò)程中，邪熱在胃而導(dǎo)致 “心中懊” 的情況不止屬于梔子豉湯所治一種，所以針對(duì)“心中懊”的不同情況要仔細(xì)地辨證論治 �！靶闹邪谩倍�(jiàn)心下硬痛，為結(jié)胸，與大陷胸湯；“心中懊”而見(jiàn)腹?jié)M，不大便者，為有燥屎，與 大承氣 湯；“心中懊”而見(jiàn)小便不利，但頭汗出而身黃者，為濕熱發(fā)黃，按陽(yáng)黃治療；唯有“心 中懊?”而見(jiàn)虛煩不得眠，甚或反覆顛倒者，與梔子豉湯。
仲景在第76條敘述梔子豉湯證治時(shí)首先冠以“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐 下不止”為引子，說(shuō)明了誤治后“胃中空虛”在先，邪熱才得以乘虛入客于胃中。而現(xiàn)行教 材在講解本條時(shí)多將此首句刪去，以致誤治后“胃中空虛”之意不明。從而導(dǎo)致了對(duì)整個(gè)方 證認(rèn)識(shí)有誤。邪熱乘虛入于胃中，方有不得眠之變，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“胃不和則臥不安” 。熱能殺谷，但邪熱郁閉胃氣則不能消谷，故“饑不能食”(第228條)�！靶闹邪谩倍� 心中結(jié)痛”(第78條)，但卻“按之心下濡”(第375條)，反映了邪熱郁于胃中而未與有形痰水等邪 氣相結(jié)(可與結(jié)胸證鑒別)。所以，梔子豉湯證的主要矛盾是無(wú)形熱邪郁于胃中，“心中懊”應(yīng)為其主要臨床特征。
心中懊而饑不能食，或心中結(jié)痛而按之心下濡，這組癥狀可以被認(rèn)為是從正面反映了梔子 豉湯證熱郁胃中這一病理特點(diǎn)。然而，為了把梔子豉湯所治“心中懊”與大陷胸湯證、大承氣湯證以及濕熱發(fā)黃證中的“心中懊”區(qū)分開(kāi)來(lái)，仲景又從側(cè)面為我們提供了臨床依據(jù) 。
熱邪陷于胃中，因其未與有形之邪相結(jié)而上擾胸膈(即“客氣動(dòng)膈”)，所以出現(xiàn)心煩。這種 心煩是在“胃中空虛”基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，仲景稱(chēng)之為“虛煩”。除了虛煩外，“客氣動(dòng)膈”甚 至還可以郁閉胸膈氣血之正常運(yùn)行，以致會(huì)導(dǎo)致諸如“胸中窒”(第77條)等癥狀。
所以，熱郁胃中而“心中懊”是梔子豉湯證之常，客氣動(dòng)膈而“虛煩”是梔子豉湯證之變 。知常 而達(dá)變是認(rèn)識(shí)和運(yùn)用梔子豉湯的一個(gè)重要方法，切不可將其“虛煩”之變當(dāng)作其病機(jī)變化的 主要方面。
來(lái)源：
北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 1999年第1期第22卷 經(jīng)典著作
－－－－－－－－－－－3 “心中懊”，實(shí)乃胃中嘈雜.此句不同意。
在傷寒熱病過(guò)程中，邪熱在胃而導(dǎo)致 “心中懊” 的情況不止屬于梔子豉湯所治一種，所以針對(duì)“心中懊”的不同情況要仔細(xì)地辨證論治 �！靶闹邪谩倍�(jiàn)心下硬痛，為結(jié)胸，與大陷胸湯；“心中懊”而見(jiàn)腹?jié)M，不大便者，為有燥屎，與 大承氣 湯；“心中懊”而見(jiàn)小便不利，但頭汗出而身黃者，為濕熱發(fā)黃，按陽(yáng)黃治療；唯有“心 中懊?”而見(jiàn)虛煩不得眠，甚或反覆顛倒者，與梔子豉湯。這些學(xué)習(xí)了。
梔子色青赤、豆豉為豆芽。豆云補(bǔ)腎，生芽氣生發(fā)。此以藥測(cè)之，當(dāng)是胃中無(wú)實(shí)邪、熱擾心虛煩，從煩、懊惱抓主癥，或可伴胃中嘈雜不適，當(dāng)可引起懊惱而煩，虛故。服藥當(dāng)嘔，病位局限胸中無(wú)疑。胃中邪氣，
黃連大黃類(lèi)主之。另類(lèi)、
白虎湯主之。以豆豉故嘔。邪在上，故治以豆豉，使嘔。
[
本帖最后由 正法眼藏 于 2007/12/14 13:44 編輯 m.52667788.cn/zhicheng/]
－－－－－－－－－－－好文！梁版主功德無(wú)量！
和知止老師觀點(diǎn)差不多，加深理解。
梔子把上焦邪氣降下來(lái)。
豆豉促心腎相交。
[
本帖最后由 素靈 于 2007/12/12 15:31 編輯 m.52667788.cn/yaoshi/]
－－－－－－－－－－－梔子豉湯我個(gè)人也理解為是與
交泰丸（黃連，
肉桂)為同一病機(jī)，即都是
心腎不交。
梔子豉湯為輕證，交泰丸為重癥。
