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傷寒雜病:漫談黃土湯

作者:哈小博

   黃土湯方源自《金匱要略》,原文說:“下血,先便后血,此遠血也,黃土湯主之!边h血,是因出血處距肛門較遠,故表現(xiàn)為先大便,后出血;若出血處距肛門較近,表現(xiàn)為先下血后大便的,則稱為近血。又,原方名后有“亦主吐血、衄血”的提示。唐容川《血證論》認為,此方乃“下血崩中之總方”。說明本方不僅適用于便血,吐、衄、崩中等亦可應用。

    黃土湯的藥物組成是:甘草、干地黃、白術附子(炮)、阿膠、黃芩各三兩(各9克)灶中黃土半斤(30克)。注:括號中為湯劑用量。

    方中的干地黃,即熟地黃。灶中黃土,又稱伏龍肝、灶心黃土,是指燒柴灶底中的土塊。我國北方地區(qū),特別在鄉(xiāng)村,在拆修柴火灶(或燒柴的窯)時,將燒結(jié)的土塊取下,削去焦黑部分及雜質(zhì)即可人藥。陳修園謂,以赤石脂代灶心土,“其效如神”,足資參考。有臨床家以燒磚代之者,亦可參考。已故名醫(yī)蒲輔周,治便血不止案用黃土湯,以黃土二兩(60克),開水沖泡,澄清取水煎藥。黃土與灶心土性味功用不同,前者甘平,和中解毒,后者辛溫,收斂止血。以黃土代灶心土雖不見諸文獻,但蒲老經(jīng)驗亦錄供參考。

    血證的基本病機大抵可歸納為火熱熏灼及氣虛不攝兩類;馃犷愔杏袑嵒稹⑻摶鹬;氣虛類中又有氣虛及氣損及陽之別。黃土湯主要功用是溫陽健脾,養(yǎng)血止血,所針對的是因脾陽虛弱、統(tǒng)攝無力所致的出血證。由于中焦虛寒,統(tǒng)攝無權,則血上溢而為吐血,下走則為便血、崩漏。所出之血的性狀較為稀薄,顏色黯淡,甚至色黑,伴有四肢不溫、神疲懶言、面色不華、舌淡苔薄、脈細無力等癥。

    黃土湯方中,灶心土辛溫而澀,溫中斂血而為君藥。白術、附子溫陽健脾,以復統(tǒng)血之功,而為臣藥。地黃、阿膠既能養(yǎng)血止血、改善因失血引起的血虛狀況,又能防止附子、灶心土之辛燥太過,損傷陰液。同時,阿膠、地黃得術,附之溫燥,又可防止其滋膩礙脾之弊;僅佐黃芩,苦寒堅陰,不僅止血,亦能制約溫熱之藥動血傷陰。以上三味均為佐藥。至于甘草,合白術可以健脾,合阿膠、地黃可以補血,而為方中使藥。全方配伍周密嚴謹,剛?cè)岵,陰陽皆備,溫陽止血而不傷陰,滋陰養(yǎng)血而不妨脾,共奏溫陽健脾、養(yǎng)血止血之效。方中阿膠滋膩滯脾,對納呆食少者,可改用阿膠珠;陽虛甚而有肢冷畏寒者,去黃芩、地黃之苦寒滋潤,加鹿角霜、艾葉、炮等溫陽止血之品;氣虛較甚者,可酌加人參益氣攝血;出血量多者,加白及、烏賊骨收斂止血。

    本方在煎煮方法上,灶心土可布包先煎,或煎湯代水。如先用水800毫升,煮灶心黃土15分鐘,去渣取湯,以一半水煎其他藥(阿膠另置),煎取150毫升;再用另一半水(如太少可加適量冷水)煮第二煎,取150毫升。將兩次煎取的藥汁混合后,納阿膠烊化其中(如用阿膠珠則不必烊化,可與諸藥同煎),分兩次溫服。

    據(jù)現(xiàn)代藥理學研究,本方具有鎮(zhèn)靜止嘔、收斂止血、促進細胞免疫功能、降糖、護肝等作用。臨床可用于多種出血性疾病,如上消化道出血、潰瘍性出血、功能性子宮出血、潰瘍性結(jié)腸炎便血、直腸癌便血、瘡出血等等,證屬于脾陽不足、統(tǒng)攝失職者,均可以本方加減取效。但若表現(xiàn)為出血色紅質(zhì)稠,口渴引飲、舌紅苔黃等火熱證候,或兼惡寒發(fā)熱等外邪者,均不宜用本方。茲舉病案一則如下:

    毛某某,男,18歲。胃脘痛近10年,逢冬春季則發(fā)作。1周來胃痛,夜間較劇,嘔惡泛酸,便血色黑,苔白質(zhì)淡,脈細。脾虛生寒不能攝血,肝虛生熱不能藏血,統(tǒng)藏失職,血不歸經(jīng),下滲大腸則為便血,擬《金匱》黃土湯,剛?cè)釡厍、調(diào)和肝脾以止血。處方:黨參、熟地各12克,炒白術、熟附片(先煎)、炒黃芩、阿膠(烊化)各9克,仙鶴草、灶心土各30克,(煎湯代水)服4劑,大便潛血陰性。


歌訣:

黃土湯用芩地黃,

術附阿膠甘草襄;

溫陽健脾能攝血.

便血崩漏服之康。
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