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醫(yī)師交流:屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引治療腰椎間盤突出癥

牽引是治療腰椎間盤突出癥有效方法之一,可分快速牽引和慢速牽引。快速牽引最早采用中醫(yī)的人工拉壓法,后又發(fā)展成機(jī)械傳動(dòng)的快速牽引,近幾年山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司根據(jù)中醫(yī)的斜板和旋轉(zhuǎn)將機(jī)械傳動(dòng)的快速牽引床改造成屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引床(又叫三維牽引或多方位牽引)。本文就將該療法作一簡要綜述。
DFQ-580型牽引床特點(diǎn),屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引床主要由控制部分和床體部分組成。控制部分是一臺(tái)微機(jī)和控制柜,治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤輸人,再由程序轉(zhuǎn)換成圖形的參數(shù)傳遞給床體,使床體完成各種規(guī)定的動(dòng)作。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào),屈曲度數(shù)-5°~0°~25°,旋轉(zhuǎn)角度-20°~0°~20°,牽引距離0~70mm。床體由胸腰板和臀腿板組成,胸腰板可向前移動(dòng),即牽引距離是靠該板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋轉(zhuǎn)。上述動(dòng)作由液壓傳動(dòng)裝置控制,噪音低,準(zhǔn)確性高。由于牽引過程極短,患者無痛苦。該牽引床另一突出特點(diǎn)是在牽引時(shí)定牽引距離而不定牽引重量,即不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離,避免了以往牽引床出現(xiàn)的牽引過度和牽引不足的現(xiàn)象。
臨床應(yīng)用 治療方法:患者解除腰帶,俯臥于牽引床上,暴露腰部,胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上,患椎間隙與床的胸腰板和臀腿板間隙相對應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。牽引后患者平臥于硬板床上,腰部腰圍制動(dòng),臥床5~7日。一般只需一次牽引,若需再次牽引者于牽引后一周后再進(jìn)行。臨床療效:由于該牽引近幾年才開始用于臨床治療,就其療效報(bào)道很少,畢大衛(wèi)等用該型牽引床牽引結(jié)合硬膜外腔持續(xù)滴注治療腰椎間盤突出癥114例,治愈42例(37%),總有效率為91%,另有學(xué)者報(bào)道用該牽引床治療腰椎間盤突出癥61例,優(yōu)47例,良8例,治療愈77%,優(yōu)良率90%,總有效率98.3%。我們觀察了186例患者的治療情況,結(jié)果優(yōu)31.1%,良50.5%,優(yōu)良率為80.6%,有效率為80.6%,有效率為92.5%,隨訪1年,復(fù)發(fā)率為13.9%。以上報(bào)道的療效不盡相同,主要是所采用的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同造成的。臨床除用于治療腰椎間盤突出癥外,還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂,腰椎壓縮性骨折,I度腰椎滑脫、早期強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌癥:腰脊椎結(jié)核及腫瘤、骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松癥,較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的疾病。不良反應(yīng):牽引后6小時(shí)~2日內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重,另外,還有的表現(xiàn)腹脹、腹痛,另有操作不當(dāng)造成肋骨折的報(bào)道。
分型與牽引的關(guān)系 根據(jù)髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)根的關(guān)系及不同時(shí)影橡學(xué)檢查,腰椎間盤突出癥有多種分型方法,至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。①根據(jù)腰椎間盤突出癥的程度與病理狀態(tài)分為六型:退變型(degeneration)、膨出型(bulging)、突出型(protrusion)、突出后縱韌帶下型(extrusion subligmentous)、突出后縱韌帶后型(extrusion tranligmentous)和游離型(seguestered)。前三型為未破裂型占77.4%,后三型為破裂型占32.6%。根據(jù)該分型法,前四型可進(jìn)行屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引,而后兩型則禁作該牽引,因?yàn)樗韬舜┢坪罂v韌帶后,屈曲位牽引有加重突出的可能。另外,對游離型進(jìn)行快速牽引可引起馬尾損傷。②根據(jù)神經(jīng)根與突出物的關(guān)系分:肩上型:突出物位于神經(jīng)根的肩外側(cè),神經(jīng)根向下迂曲變形;肩前型:突出物位于神經(jīng)根腹側(cè),將神經(jīng)根頂向后方,使之受壓變扁;腋下型:突出物位于硬膜囊與神經(jīng)根之間,神經(jīng)根受壓向上迂曲變形。以前兩型牽引效果較好。③根據(jù)突出物與椎管的位置分:中央型(medial)、后外側(cè)型(posterolateral)、椎間孔內(nèi)型(foraminal)、椎間孔外型(extra foraminnal)前兩型多見,占85%以上,后兩型少見,多發(fā)于腰3.4或腰4.5水平。雖然后縱韌帶到腰骶部變得又細(xì)又弱,但在腰椎屈曲狀態(tài)下瞬間牽引,可使后縱韌帶產(chǎn)生很大的張應(yīng)力,對突出物產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力,使之不同程度地減少或變形,減輕對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。④根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理綜合分:彈力型:是腰椎間盤突出癥的早期,多見于青壯年,有外傷史,發(fā)病急,表現(xiàn)為持續(xù)性腰腿痛,脊柱側(cè)彎,腰部活動(dòng)受限,椎間隙無明顯變窄,纖維環(huán)外層較完整,彈性好。此型在屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引下,可使骶核內(nèi)壓降低,加之后韌帶的壓應(yīng)力,促使髓核還納,有助于纖維環(huán)的修復(fù),改變與神經(jīng)根的位置關(guān)系,緩解或解除神經(jīng)根壓迫癥狀;退變失穩(wěn)型:常見于中年人,與髓核的水分減少有一定的關(guān)系。椎間盤及髓核失去彈性,椎間失穩(wěn),表現(xiàn)腰痛反復(fù)發(fā)作,在牽引治療時(shí),糾正失穩(wěn)的椎體或椎間小關(guān)節(jié)復(fù)位;增生狹窄型:以中老年人多見,病史長,屬于腰椎間盤出癥的晚期階段,是退變失穩(wěn)的進(jìn)一步發(fā)展。椎間盤彈性消失,突出的髓核鈣化,椎間隙狹窄,椎體邊緣及后關(guān)節(jié)增生明顯,側(cè)隱窩狹窄,神經(jīng)根與周圍組織的粘連較重,此時(shí)采用屈曲旋轉(zhuǎn)牽引有松解粘連、活動(dòng)并節(jié)和伸展肌肉的作用,但療效不很滿意。
治療機(jī)理 屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面:①降低痛閾。Terrent測量了快速手法治療后脊旁組織對電誘發(fā)痛的耐受性,發(fā)現(xiàn)其耐受性增加。②緩解肌肉痙攣,快速強(qiáng)力地伸展腰部肌肉,可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛,緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的體積。水平牽引10mm椎管的橫截面積可增加19.2mm2,椎間管增加61.9mm2。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對脊柱的穩(wěn)定性起著重要作用,腰椎間盤突出可斷發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。有研究表明,人體前屈側(cè)變旋轉(zhuǎn)對腰椎小關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度最大,旋轉(zhuǎn)側(cè)小關(guān)節(jié)作切面旋轉(zhuǎn)滑動(dòng),對側(cè)小關(guān)節(jié)間隙加大。⑤瞬間牽引力作用于后縱韌帶,使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大,使突出物特別是中央型突出產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。同時(shí),瞬間牽引使椎間隙增加,椎間盤內(nèi)壓明顯下降[12],此兩力的共同作用可使突出物部分還納或變形,減輕壓迫癥狀。⑥增加側(cè)隱窩的容積,腰椎間盤突出致上下椎間距縮小,使黃韌帶松弛凸向椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根。長期的椎間距縮小,黃韌帶松馳,小血管迂曲變形,彈力纖維退行性變,黃韌帶肥厚。牽引可增加椎間隙,使黃韌帶牽伸,改善黃韌帶的血液循環(huán),增加盤間隙及側(cè)隱窩的容積。⑦松解神經(jīng)根粘連。腰間盤突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥。髓核組織中粘多糖和β-蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng),神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥,可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化。屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引可松解神經(jīng)根周圍組織粘連,改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。⑧屈曲旋轉(zhuǎn)牽引使突出物在三維空間發(fā)生不同程度的變位變形,增加了神經(jīng)根、硬膜囊的相對空間,達(dá)到治療目的。
屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引安全性高,是非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥中的新進(jìn)展。在以后的應(yīng)用中應(yīng)與其他療法進(jìn)行對照研究,以確定其療效。另外應(yīng)加強(qiáng)屈度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度及牽引距離與腰椎間盤突出的距離、部位間關(guān)系的研究,以指導(dǎo)臨床治療。
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