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傷寒雜病:也論痞

作者:門蟲客

摘要:縱觀近二十年以來諸多學者對痞證的病位、病因、病機、證型、治法和方藥,以及微觀化研究等方面的論述,我們可以清楚地認識到當今中醫(yī)界對痞證的認識無論從廣度,還是從深度方面都有很大的提高。
關鍵詞:痞證
   
   
痞一詞源于內經(jīng)《素問·至真要大論》之“太陽之復,厥氣上行……心胃生寒,胸膈不利,心痛痞滿。”而最早提出痞證的則是東漢的張仲景,其形容之為“但滿而不痛者,則為痞”縱觀近20年有關痞證方面的論文中醫(yī)界對痞證的研究在含義,病位、證型分類與征候特征、治法方藥方面都有一定的發(fā)展,見綜述如下:

一、有關痞的含義

仲景有關痞的含義為“但滿而不痛”,現(xiàn)今諸多學者形成比較一致的看法是“患者自覺心下痞悶不舒,按之柔軟”,但有的學者(12)認為痞的含義有二,除上述含義外,還包括指因各種病因導致中焦升降失調,氣機壅塞的一種證候。而對于痞證“按之柔軟”這一說法,也有一部分學者表示不同意見。有的學者(22)(7)(17)(20)認為“按之或柔或硬,或有抵抗感”。對仲景所述“滿而不痛”大部分學者持此看法,但也有學者(7)(8)(10)(22)認為痞證也可兼有疼痛之感。   

通過上述比較可知臨床上只要抓住患者自覺痞塞不通即可,不必拘泥于疼痛與否,柔軟與否。

二、有關痞證的病位   

仲景提出痞證的部位在“心下”,F(xiàn)今學者普遍一致的看法是心下即指胃之上脘。而金氏(12)指出痞證也與肝膽腸密切相關。   

三、有關痞證的病因病機   

仲景指出痞癥的形成乃因 :“病發(fā)于陰 ,而反下之 ,因作痞” ,“脈浮而緊 ,而復下之 ,緊反入里 ,則作痞”。說明本無實邪而反下或本屬太陽表證卻誤下 ,均可導致里虛邪陷而成痞。

李氏(6)認為“飲食不節(jié)、嗜酒肥甘、情志內傷、起居不時 ,均可導致脾胃功能受損 ,升降失司 ,氣機疏泄失職 ,壅塞中焦 ,郁久化熱 ,從而導致虛實夾雜 ,寒熱互結心下而成痞證。” 王氏(3)則認為“飲食不慎 ,勞倦所傷 ,脾氣素虛復感外邪 ,或脾胃虛弱 ,寒熱錯雜 ,或痰食水飲造成。如肝脾不調、氣機升降失常、濕熱、痰熱、濕困脾陽、脾胃虛弱等在一定條件下 ,皆可致痞! 魏氏(2)認為“痞的病因多為誤下后邪熱內陷 ,或胃氣素虛邪熱乘之 ,以致脾胃升降失司 ,氣機不暢而成。” 何氏(24)認為“痞證病變的實質是邪客于胃,至其通降功能失司,氣機阻滯,實則脾胃同病,水谷運化失司! 謝氏(21)認為“其發(fā)病機理均在于正虛中焦失和 ,邪氣內陷郁結 ,升降失調 ,寒熱錯雜 。” 吳氏(20)認為“皆是中氣虛弱、邪熱內陷、陰寒內生、脾胃不和、清濁逆亂而寒熱互結痞塞于中。” 張氏(15)認為“痞證雖然病機各異 ,但總與痰、濕、食、氣滯相關。概而論之 ,其病性不外虛、實兩端。虛責之于本”“實責之于標 ,以痰、濕、食、滯壅塞不通為主要表現(xiàn) ! 黃氏(8)認為“中氣虛則斡旋無力,氣失運轉,清氣不升,濁陰不降,水谷精微不能上輸下達,氣機壅塞而成虛痞!

綜合上述觀點,可看出痞病之初,因氣滯、食積、濕、痰、瘀、毒、熱等實邪相干于胃,使清陽不升,濁陰不降,升降失常,清濁壅滯中焦,氣機不暢,受納、運化呆滯,漸至損陰滯,戕陽氣,陰不足則胃不濡,陽氣升則脾失運,此時易形成寒熱錯雜之證,若邪氣久羈,倘耗正氣,形成虛痞,致痞滿而不愈,血脈淤滯及各種兼證迭生,同時,痞滿日久,可使精氣不澤、陽氣不煦,病情加重。

四、有關痞證證型(或分類)及其證候特點

傷寒論》里有關痞證的原文雖然沒有對痞證的具體分型,但對各種痞證的各種論述已經(jīng)比較詳細,為后世分型奠定了基礎。 氏(13)根據(jù) 1989年中國中西醫(yī)結合研究會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會在南昌的學術會議精神 ,并結合近 20年的各家報道。將其癥狀進行辨證分型 ,綜合如下 :①邪熱內陷型 :心下痞滿 ,按之柔軟 ,心煩 ,口渴咽干 ,喜冷飲 ,伴身熱汗出 ,甚或吐衄 ,小便短赤 ,大便干結 ,舌紅而干 ,脈滑數(shù)。②肝郁氣滯型 :脘腹痞滿 ,脅下痞革更 ,伴嘔惡噯氣 ,口苦反酸 ,心煩易怒 ,善嘆息 ,大便不爽 ,常因情志因素而加重 ,舌苔薄白 ,脈弦。③痰濕內阻型 :胸膈痞滿 ,脘腹脹悶 ,頭眩心悸 ,身重肢倦 ,咳嗽痰多 ,惡心嘔吐 ,不思飲食 ,口淡不渴 ,舌胖大 ,邊有齒痕 ,苔白厚膩 ,脈滑。④飲食停滯型 :心下痞革更 ,按之尤甚 ,噯腐吞酸 ,甚或嘔吐 ,不思進食 ,大便不調 ,脈滑。⑤寒熱互結型 :心下痞滿 ,惡心嘔吐 ,腸鳴下利 ,噯氣食臭 ,完谷不化 ,神疲乏力 ,舌紅 ,苔滑膩或黃 ,脈濡或弦滑。⑥脾胃虛弱型 :脘腹痞悶 ,時緩時急 ,食少納呆 ,肢倦乏力 ,四肢不溫 ,少氣懶言 ,或身熱自汗 ,大便溏薄 ,舌淡苔薄白 ,脈沉弱或虛大無力。⑦胃陰虧虛型 :胃痛隱隱 ,脘脹微微 ,灼熱不適 ,嘈雜似饑 ,口干納呆 ,大便干燥 ,舌紅少津或有裂紋 ,脈細數(shù)或弦細。

王氏(3)則通過以方測證的方法對仲景所述之原文進行分析歸納,得出以下證型:1、熱痞,2、熱痞兼表陽虛,3、少陽兼里實而致痞證,4、水濕停聚而致心下痞證,5、懸飲而致痞證,6、痰涎阻于胸膈的證,7、脾胃虛弱 ,寒熱錯雜致痞,8、胃虛水飲食滯致痞,9、脾胃虛弱 ,痞痢俱甚,10、太陽病誤下而成太陰虛寒兼表的痞證,11、 痰濁內阻 ,胃虛氣逆所致痞證。
而李氏(6)則根據(jù)其臨床經(jīng)驗,將痞證分為以下幾類:①熱痞 :心下痞 ,按之濡 ,關上浮 ,胸中煩熱 ,口渴 ,苔黃欠潤。②熱痞兼表陽虛 :心下痞 ,按之濡 ,關上浮 ,心煩口渴 ,惡寒汗出。③嘔利痞 :心下痞滿不痛 ,或嘔吐、呃逆 ,腸鳴下利 ,苔黃而濁膩。④水飲食滯痞 :心下痞硬 ,干噯食臭 ,雷鳴下利 ,苔白兼黃。⑤胃虛痞 :心下痞硬而滿 ,雷鳴下利 ,干嘔 ,心煩不安 ,苔白。⑥痰痞 :心下痞塞疼痛 ,口泛濁氣、濁味 ,嘔逆 ,大便瀉下粘液痰濁等 ,舌質淡苔白。⑦氣痞 :心下痞滿 ,胸脅疼痛 ,與情緒波動有關 ,喜怒 ,善太息 ,脈弦。
以上學者分別從各自不同的角度對痞證的證型進行分析歸納和總結,在臨床上都有一定的指導意義。

五、現(xiàn)代醫(yī)學有關痞證的微觀研究  
 
姜氏(12)(13)認為痞證的微觀辨證有以下幾型:、俸C :粘膜色澤淡紅或蒼白 ,充血區(qū)域呈斑片樣 ,粘膜反光減弱 ,粘膜下血管紋呈灰藍色 ;②熱證 :粘膜呈鮮紅或絳色 ,充血區(qū)域彌漫 ,血管紋紫紅色 ,呈網(wǎng)狀顯露 ,甚或粘膜有點狀或片狀糜爛、出血點 ,粘膜脆性增加 ,表面干燥、粗糙 ,呈狀或結節(jié)樣增生 ,粘液黃稠污穢 ;③瘀血證 :粘膜為暗紅色 ,血管紋暗紅 ,可見瘀點或瘀斑 ,粘液灰白或褐色。另外 ,從粘液形態(tài)角度看 ,陰液虧損者 ,見粘液分泌量少 ,粘膜呈裂樣改變 ;痰濁內阻者 ,見粘液分泌量多而稀薄 ;肝胃不和者 ,見粘液呈黃綠色而混濁。

六、有關痞證的治法和方藥

《傷寒論》中本身就有治療痞證的五張方子就是后世所稱的“瀉心五方”。現(xiàn)今學者也有諸多闡發(fā)。 張氏(17)認為:痞證的治療 ,除了應遵循“治病必求于本”和“因勢利導”的原則以外 ,約而言之 ,不外乎辛開、苦降與甘補的范圍。純屬于熱的 ,只需用苦寒 ;壅滯甚的 ,宜佐辛開 ;胃氣虛的必用甘補 ,陽虛的兼用扶陽,夾表的兼用和表。痞證的處方用藥 ,除了病機偏上用瓜蒂散與蓄水氣滯用五苓散外 ,凡是治療胃氣壅滯成痞的許多方劑 ,大多從理中湯和大黃黃連瀉心湯兩方化裁而來。熱實痞證用大黃黃連瀉心湯 ,兼陽虛的伍以附子。虛寒痞證用理中湯 ,夾表邪的加桂枝 ,虛寒痞證而氣逆較甚的 ,即于理中湯去溫運升陽的干姜白術 ,加辛開和胃的半夏、生姜 ,甘溫益胃的大棗 ,更加旋覆花、代赭石以增強降逆的功用。胃氣虛熱與寒濕相結的 ,合用三黃與理中湯 ,變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033103_81025.shtml" target="_blank">半夏瀉心湯 ,因氣逆兼傷食嘔噫食臭的加生姜 ,因氣虛甚下利的重用甘草。熱雖壅聚于里 ,而病勢尚偏于外的 ,三黃中去黃連守而不走 ,加生姜、大棗和中 ,半夏、枳實、白芍開泄 ,再加柴胡升陽達邪 ,變?yōu)榉智灞砝锏?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113033212_81139.shtml" target="_blank">大柴胡湯。

姜氏(12)(13)則提出治痞六法及其方藥:1、辛開苦降法,代表方為半夏瀉心湯。2、健脾益氣法,代表方為參苓白術散。3、疏肝理氣法,代表方為小柴胡湯。4、消導和中法,代表方為保和丸。5、活血化瘀法,代表方為核承氣湯 。6、益胃養(yǎng)陰法,代表方為芍藥甘草湯。而且姜氏也針對他所提出的痞證的不同證型開出了不同的方藥:①邪熱內陷型 :治以瀉熱消痞 ,和胃開結 ;方用大黃黃連瀉心湯化裁。②肝郁氣滯型 :治以疏肝解郁 ,理氣消痞 ;方用柴胡疏肝散化裁。③痰濕內阻型 :治以除濕化痰 ,理氣消痞 ;方用黃芩利膈丸化裁。④飲食停滯型 :治以消食健脾 ,和胃消痞 ;方用枳實消痞丸化裁。⑤寒熱互結型 :治以辛開苦降 ,和胃消痞 ;方用半夏瀉心湯化裁。⑥脾胃虛弱型 :治以補氣健脾 ,升清降濁 ;方用補中益氣湯化裁。⑦胃陰虧虛型 :治以益胃養(yǎng)陰 ,和中消痞 ;方用麥門冬湯化裁。

而王氏(3)對其證型所提出的方藥則都為仲景的經(jīng)方:1、熱痞,主方用大黃黃連瀉心湯,以瀉熱消痞。2、熱痞兼表陽虛,主方用附子瀉心湯,瀉熱消痞,扶陽固表。3、少陽兼里實而致痞證,主方用大柴胡湯。4、水濕停聚而致心下痞證,主方用五苓散,以化氣行水。5、懸飲而致痞證,主方用十棗湯,峻逐水飲。6、痰涎阻于胸膈的證,主方用瓜蒂散,涌吐痰濕。7、脾胃虛弱 ,寒熱錯雜致痞,主方用半夏瀉心湯,以和中降逆消痞。
8、胃虛水飲食滯致痞,主方用生姜瀉心湯,和胃降逆消痞,宣散水氣。9、脾胃虛弱 ,痞痢俱甚,主方用甘草瀉心湯,和胃補中,消痞止利。10、太陽病誤下而成太陰虛寒兼表的痞證,主方用桂枝人參湯,以溫中解表。
11、痰濁內阻 ,胃虛氣逆所致痞證,主方用旋覆代赭石湯,補虛降逆,消痰滌飲。

李氏(6)則是應用半夏瀉心湯加減通治其述七型痞證,臨床可緊扣半夏瀉心湯之寒熱并調 ,升降并用之用藥特點 ,結合不同痞證之病機屬性 ,靈活變通。如痞塞氣滯重者加枳殼、厚樸、木香 ;肝氣郁結 ,胸脅疼痛者加柴胡、白芍、郁金以柔肝理氣止痛 ;濕盛不運 ,舌苔厚膩 ,口中粘膩者加藿香、佩蘭沉香曲、甘松以芳香化濕 ,醒脾和胃 ;嘔多者加旋覆花、代赭石 ,或以生姜易干姜以和胃降逆止嘔 ;食滯、干噯食臭者加神曲、內金、山楂以消食和胃 ;胃脘隱痛者加蜈蚣元胡以通絡止痛 ;痰結重者 ,重用半夏 ,加瓜蔞以除痰消痞散結 ;寒多者加桂枝、良姜 ,并酌情調整干姜與黃連之用量溫中散寒。泄下重者加葛根、升麻、柴胡以升提止瀉 ;反酸、胃中有燒灼感加海螵蛸、煅瓦欏以制酸止痛。

另外,黃氏(8)對虛痞的治療則有另一番體會,他認為:治法上強調不可見痞而選用辛散通利,也不可因虛而守補壅填,而只能以扶中為主,微作辛通,虛痞用藥量宜輕,包括補中之品,使中氣逐漸振興,才能氣轉痞消。

王氏(26)對于水飲所致痞證則主張“病為陽虛寒凝飲結,證見胃脘堅硬,按之有物如盤狀,治用麻黃,旨在宣達陽氣,解散陰凝水飲之結!
而張氏(15)則善用木香流氣飲加味治痞證。且張氏與姜氏(12)都認為痞證的治療與精神飲食的調養(yǎng)都有很達關系。

七.結語
正所謂根深者葉茂,淵源者流長,只有不斷繼承總結前人的成果,后人才會有提高和發(fā)展?v觀近二十年以來諸多學者對痞證的病位、病因、病機、證型、治法和方藥,以及微觀化研究等方面的論述,我們可以清楚地認識到當今中醫(yī)界對痞證的認識無論從廣度,還是從深度方面都有很大的提高。
   
參考文獻:
1   張京  烏樸合劑治療胃痞55例療效觀察  新中醫(yī)2003.06.05; 35(6): 30-31   
2   魏小萌 《傷寒論》之痞證當有疼痛辨  河南中醫(yī)2003.01.10; 23(1): 9   
3   王德華; 李幼勛 《傷寒論》痞證病因病機及其證治評析  實用中醫(yī)內科雜志  2003.02.05; 17(1): 26-27   
4   戴永生  臨證病案3則  遼寧中醫(yī)雜志  2003.01.18; 30(1): 69-70   
5   李桂賢; 賈煜  中醫(yī)對胃動力障礙的研究現(xiàn)狀  廣西中醫(yī)藥  2002.08.20; 25(4): 5-7   
6   李粉萍; 惠振亮  痞證的分類及治療探討  陜西中醫(yī)學院學報  2002.07.25; 25(4): 3   
7   余永林; 胡錫元  淺析《傷寒論》五瀉心湯的鑒別應用  湖北中醫(yī)雜志  2002.06.10; 24(6): 39   
8   黃初東  淺談虛痞的治療  新中醫(yī)  2002.06.05; 34(6): 64   
9   楊世忠; 王輝; 樊冬梅; 盧靜  半夏瀉心湯應用舉隅  吉林中醫(yī)藥  2002.03.20; 22(2): 52-53   
10  周克振  臨床應用杏仁的體會  四川中醫(yī)  2002.01.15; 20(1): 24-25   
11  羊燕群; 耿耘  半夏瀉心湯治痞用補氣藥而不用行氣藥小析  江西中醫(yī)藥  2001.08.15; 32(4): 51   
12  姜彤偉; 金東明  中醫(yī)治痞6法與方藥  長春中醫(yī)學院學報  2001.09.10; 17(3): 13-14   
13  姜彤偉; 金東明  論痞  長春中醫(yī)學院學報  2001.06.10; 17(2): 4-5   
14  張喜奎; 王旭麗  陳亦人教授醫(yī)話(連載)  國醫(yī)論壇  2001.05.20; 16(3): 21-22   
15  王亞麗  張學文教授治療痞證的經(jīng)驗與思路  河北中醫(yī)  2001.03.28; 23(3): 174-175   
16  李會文; 李慧靜  半夏瀉心湯臨床運用舉隅  河南中醫(yī)  2000.09.20; 20(5): 8   
17  陳鑒清  傷寒治痞方藥探微  江蘇中醫(yī)  2000.05.05; 21(5): 35-36   
18  張本夫  談《傷寒論》痞證的辨證施治  山東中醫(yī)雜志  1999.09.05; 18(9): 388-390   
19  黃仲陽  《尚友堂醫(yī)案》證治特色探析  上海中醫(yī)藥雜志  1997.09.10; (9): 38-39   
20  吳發(fā)義  《傷寒論》辛開苦降法初探  中醫(yī)函授通訊  1997.08.10; 16(4): 1-2   
21  謝輔弼  半夏瀉心湯加減治療痞證44例一得  甘肅中醫(yī)  1997.08.25; 10(4): 16   
22  梁開發(fā)  虛痞誤治辨析1例  山西中醫(yī)  1997.08.15; 13(4): 27   
23  劉娟; 王永吉  枳術丸的加減及應用  山西中醫(yī)  1997.08.15; 13(4): 47-48   
24  何新慧  《傷寒論》若干病證今釋  上海中醫(yī)藥雜志  1997.03.10; (3): 12-14   
25  封泰來; 汪蔭華  翟冷仙驗方選析  河南中醫(yī)  1997.03.20; 17(2): 97-98   
26  王付  學習仲景用麻黃治胃脘水飲心得  浙江中醫(yī)雜志  1997.04.16; 32(4): 179

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-----------好帖 從不同角度闡述了“痞”的產(chǎn)生和癥狀類型以及治療方藥,可貴的是把現(xiàn)代的檢查進行聯(lián)系,雖不能完全照搬,但是使其操作性,降低了
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