附子的臨床應(yīng)用與中毒解救
河南省中醫(yī)院 毛德西
附子，為草本植物
烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽(yáng)無(wú)陰，燥烈有毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。為救治元陽(yáng)衰微、陰寒內(nèi)盛、風(fēng)寒濕痹、水濕腫滿之要藥。
古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)
東漢張仲景為應(yīng)用附子的大家。在其所著的《
傷寒論》、《金匱要略》中，用附子之方達(dá)30余首。如
四逆湯、真武湯、
麻黃附子
細(xì)辛湯、
桂枝附子湯、附子
瀉心湯、附子
粳米湯、
大黃附子湯、
腎氣丸、九痛丸等。張用附子膽大而心細(xì)，生附子用于回陽(yáng)救逆，炮附子用于溫經(jīng)扶陽(yáng)、散寒除濕。一般用一枚（約9g)或一兩（約3g)，多則用三枚（約27g)或六兩（約18g)。常與干
姜、
人參、
白術(shù)、
茯苓、
甘草等藥配伍，樹立了附子應(yīng)用的規(guī)范。
唐代孫思邈在《千金要方》中創(chuàng)
溫脾湯，將附子、大黃、人參、
干姜、甘草熔于一爐，功在溫補(bǔ)脾陽(yáng)、攻下冷積，這是對(duì)張仲景
大黃附子湯的發(fā)揮。近人用于急性菌痢、慢性腎炎，療效很好。
宋代有關(guān)附子的創(chuàng)新方增多。如陳自明《婦人良方大全》中的
參附湯，為回陽(yáng)固脫的代表方劑，是搶救
心力衰竭的主方。又如《太平惠民和劑局方》的三生飲，由生附子、生
川烏、生
南星、
木香等組成，為治療中風(fēng)偏癱語(yǔ)謇之名方。還有魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)救逆的主方。
明代的陶華在《傷寒六書》中立回陽(yáng)救逆湯，方中既有回陽(yáng)救逆的附子、干姜、
肉桂，又有益氣生脈的人參、
五味子、
炙甘草，特別是方中有
麝香，增強(qiáng)了附子的溫通開竅作用。偉大醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍在《本草綱目》附子“附方”下記錄了可以治療的104種病證，并含有配方。還記述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍�！钡尿�(yàn)方。李氏認(rèn)為，“他人服一粒即為害，若此數(shù)人，皆其臟腑稟賦之偏，服之有益無(wú)害，不可以常規(guī)概論也。”這種從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中悟出的論斷，誠(chéng)實(shí)可信。張景岳將附子與人參、
熟地、大黃列為“藥中四維”（古稱禮義廉恥為國(guó)之四維，言為立國(guó)安邦之要；藥中四維，乃治病保命之要)。并依所言“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮。”創(chuàng)右歸飲、
右歸丸，將附子、肉桂與熟地、
山藥、
枸杞、
山萸肉等相伍，被醫(yī)家推崇為調(diào)節(jié)腎陰陽(yáng)代謝的代表方劑。
清代陳修園總結(jié)張仲景用附子的經(jīng)驗(yàn)，乃為“雜于苓、芍、甘草中，雜于
地黃、
澤瀉中，如冬日可愛，補(bǔ)虛法也；佐以姜、桂之熱，佐以麻、辛之熱，如夏日可畏，救陽(yáng)法也�！保愋迗@《神農(nóng)本草經(jīng)讀·卷四》)，并在《時(shí)方妙用》中立消水圣愈湯，此方由仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加
知母組成，陳氏標(biāo)為“治水第一方”。后人用于脾
腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛、痰飲泛濫、濕濁凝聚的咳喘、陰水、寒疝等，多有良效。特別要提的是王清任所創(chuàng)的急救回陽(yáng)湯，將附子、干姜與
桃仁、
紅花配伍，誠(chéng)為回陽(yáng)救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開拓了一條新路。其后，唐容川創(chuàng)天魂湯，將附子、干姜等溫里藥用于出
血證，為治療虛寒性
吐血另設(shè)溫陽(yáng)攝血法。
近現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)
近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)附子的應(yīng)用，具有獨(dú)到見解與體會(huì)。張錫純（1860～1933年)善將附子與人參、山
萸肉并用，挽救
亡陽(yáng)證，并創(chuàng)敦復(fù)湯補(bǔ)相火、運(yùn)脾胃。上海祝味菊（1884～1951年)針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)界“投涼見害遲，投溫見害速，投涼之害在日后，投溫之害在日前”之偏見，放膽用附子治療危重病證。觀其醫(yī)案，附子用量超出常用量，少則12～15g，多則30g，故有“祝附子”之名盛傳于滬濱。他在處方中，將溫陽(yáng)藥附子與潛陽(yáng)藥（靈
磁石、生
龍齒)或與安神藥（
酸棗仁、朱
茯神)并用，能使陽(yáng)氣振作而潛藏，神氣安然而勿浮，深得附子配伍之妙。
云南吳佩衡（1886～1971年)十分尊崇《傷寒論》溫扶陽(yáng)氣法對(duì)附子的應(yīng)用，擅長(zhǎng)用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯、
麻黃附子細(xì)辛湯等扶陽(yáng)散寒劑，并自立寒證標(biāo)準(zhǔn)，即“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低氣短，少氣懶言�！敝斡S多陽(yáng)虛病癥。他用附子之量更是驚人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常將附子加入辛溫發(fā)散劑、溫里和胃劑、補(bǔ)氣劑、滋潤(rùn)劑等方藥中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是與干姜、上肉桂（研末泡水沖入)配伍使用；三是久煎（大劑量煎3個(gè)小時(shí)以上)。顯示出嫻熟的臨證用藥經(jīng)驗(yàn)。其用附子之量，確有過人之膽識(shí)，至今在云南等地仍有一定影響。
蒲輔周（1888～1975年)對(duì)附子有著精到的配伍經(jīng)驗(yàn)。李興培曾總結(jié)蒲氏附子配伍二十三法（見《上海中醫(yī)藥雜志》，1986年11期26頁(yè))。其主要功效為回陽(yáng)、溫陽(yáng)、溫經(jīng)、溫通、溫補(bǔ)、溫化、溫寒等，它如引火歸原、平復(fù)厥熱、反佐純寒等亦是不可忽視的配伍。但蒲氏恪守“溫而無(wú)燥”之規(guī)則，認(rèn)為“藥既要對(duì)癥，用也必須適中，藥過病所，溫?zé)崴幍膭傇镏跃碗y免有傷陰之弊。”（見《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》，人民衛(wèi)生出版社1976年11月版25頁(yè))。他還舉《傷寒論》附子配伍之例，如附子湯中配
白芍、四逆湯中配甘草以及腎氣丸中水中取火等，皆取溫而不燥之義。其見解委系公允。
上海名老中醫(yī)方行維先生擅于將附子與
羚羊角配伍使用。方氏指出：附子為回陽(yáng)救逆之妙品，羚羊角為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之要藥，一動(dòng)一靜，一溫一寒，一陽(yáng)一陰，藥性迥異，相反相成。其作用有二：一則交濟(jì)陰陽(yáng)，二則扶陽(yáng)生陰。對(duì)于肝旺于上、腎虧于下，母子相離之證，具有平衡陰陽(yáng)之殊功。
趙錫武（1902～1980年)運(yùn)用君藥為附子的真武湯治療心衰、腎衰，配合開鬼門、潔凈府、去菀陳莝三法，療效理想，被同行稱贊。筆者受其啟發(fā)，曾治一例慢性腎炎高度浮腫病人，原每日用速尿800mg，尿量?jī)H有1000ml，余用真武湯合
五皮飲（炮附子用至45g，先煎3個(gè)小時(shí))，服用3劑，尿量增至3000ml，
水腫明顯消退。
焦樹德善用附子治療尪痹（主要指
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、
強(qiáng)直性脊柱炎等)，取其“大補(bǔ)腎命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、
川斷以補(bǔ)腎精，配
羌活、
獨(dú)活入太陽(yáng)、少陰、督脈三經(jīng)，以散在上在下在表在里之寒濕（見焦樹德《方劑心得十講》，人民衛(wèi)生出版社1997年7月版229～234頁(yè))，并創(chuàng)制
尪痹沖劑，解關(guān)節(jié)之痛，深受病家青睞。
近年來(lái)中藥新劑型不斷涌現(xiàn)。全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥中以附子為主的新制劑就有
參附注射液（紅參、附子)、
參附青注射液（紅參、附子、
青皮)、四逆湯注射液（附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液（
黃芪、附子)等。以參附注射液為例，經(jīng)300例厥脫證（包括感染性
休克、低血容量性休克、心源性休克、
過敏性休克)臨床觀察，陽(yáng)氣衰脫證189例，總有效率81．48％；氣陰耗傷證92例，總有效率86．96％；真陰衰竭證19例，總有效率31．58％。臨床應(yīng)用證明，本藥對(duì)血液系統(tǒng)、心、肝、腎等主要臟器和系統(tǒng)無(wú)明顯毒副作用（見《全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥應(yīng)用指南》，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司1997年11月，第7頁(yè))。
附子的中毒解救
研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮
迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對(duì)神經(jīng)與心臟的損害。中毒時(shí)間一般在服藥30分鐘后出現(xiàn)，長(zhǎng)者1～2小時(shí)左右。開始見口唇、舌及肢體發(fā)麻，繼之惡心
嘔吐，煩躁不安，進(jìn)而
昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，ECG示多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭)酒制劑等。
附子中毒解救方法為：
1.用
高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃；
2.以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者（心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯)用
阿托品；對(duì)
異位心律失常（室早、室速)明顯者，則應(yīng)用
利多卡因，如兩者皆有，可同用之；
3.電擊轉(zhuǎn)復(fù)；
4.相應(yīng)對(duì)癥治療；
5.中藥解救方為：
金銀花30g，
綠豆100g，生甘草60g，水煎內(nèi)服；或
蜂蜜內(nèi)服，每次120g，必要時(shí)可服至500g。
怎樣避免附子中毒
1.必須用炮制過的附子，禁用生品；
2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方（特別是含有烏頭的中成藥)；
3.嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí)，用18～27g；溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣時(shí)，用9～18g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時(shí)，用6～99g。
4.大劑量用附子，必須先水煎1～3小時(shí)以上，再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證明，附子經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來(lái)的1／200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。（見呂蘭薰等《常用中藥藥理》，陜西科技出版社1979年12月版179頁(yè))
5.附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低（見周鳳梧《古今藥方縱橫》，人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁(yè))。此三味配伍恰為《傷寒論》中的四逆湯，故又稱“張仲景附子配伍法”。
十禁三問
根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，有人提出附子應(yīng)用要堅(jiān)持十禁三問。
十禁：1.面赤不用；2.舌質(zhì)紅、苔黃不用；3.譫語(yǔ)煩躁不用；4.尿少色赤不用；5.脈數(shù)有力不用；這5種臨床表現(xiàn)為陽(yáng)熱實(shí)證，絕對(duì)不能用附子。但臨證要與假熱證區(qū)別，如面紅如妝，語(yǔ)言重復(fù)而低微，脈浮大無(wú)根等，這些是虛陽(yáng)上越證，是可以用附子引火歸原的。6.有嚴(yán)重肝腎疾患及心肌疾患病人勿用；7.體質(zhì)衰弱、陰虛內(nèi)熱者勿用；8.妊娠期勿用；9.
房室傳導(dǎo)阻滯者勿用；10.不能與
半夏、
栝樓、
貝母、
白蘞同用。
三問：即問病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.動(dòng)靜狀態(tài)。簡(jiǎn)言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活動(dòng)自如而無(wú)躁動(dòng)不安狀，為附子用后的正常反應(yīng)。反之，則應(yīng)考慮為附子的禁用病證。
－－－－－－－－－－－請(qǐng)教先生：
在十禁中提到不能與半夏，栝樓，貝母等同用。
三七先生開的方中有半夏與附子民用。雖然量不是很大，但不知道是否能用。
http://37tcm。net/forum/viewthread.php?tid=10811&fpage=1
請(qǐng)先生明示。叩謝
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了
