病理生理學:第四節(jié)　彌散性血管內(nèi)凝血時的機能代謝變化與臨床表現(xiàn)

DIC時，各種典型病理變化及臨床表現(xiàn)主要發(fā)生在急性、嚴重的DIC。形成這些變化的主要基礎是凝血酶的生成增加、某些凝血因子的激活、消耗，纖維蛋白性微血栓的形成，以及繼發(fā)性纖溶的增強。因此其病理與臨床表現(xiàn)復雜多樣，并隨原發(fā)疾病的不同而異，但是在各種表現(xiàn)中尤以出血及微血管中微血栓的形成最為突出。

一、出血

雖然DIC病人典型的病理變化是微血栓形成,但是病人最初的臨床現(xiàn)表現(xiàn)為出血，引起出血的機制有以下可能：

（一)凝血物質(zhì)的消耗

在DIC發(fā)生發(fā)展過程中，各種凝血因子和血小板大量消耗，特別是纖維蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅷ的血小板普遍減少。因此曾有人將DIC稱為消耗性凝血�。╟onsrmptive coagulopathy)。此時。因凝血物質(zhì)大量減少，因而凝血過程受阻。

（二)纖溶系統(tǒng)的激活

DIC時在凝血系統(tǒng)激活后，常有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活。這主要是由于在凝血過程中，通過酶性激活（蛋白酶作用造成酶性水解)由Ⅻa形成Ⅻf，Ⅻf使激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變成激肽釋放酶，后者使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。一些富含纖溶酶原激活物的器官（如子宮、前列腺、肺等)因血管內(nèi)凝血而發(fā)生變性壞死時，激活物便大量釋放入血而激活纖溶系統(tǒng)。血管內(nèi)皮細胞受損、缺氧、應激等也皆可激活纖溶系統(tǒng)，導致纖溶酶增多。纖溶酶除能使纖維蛋白（原)降解外，還能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ和凝血酶原等，故這些凝血因子進一步減少，從而引起凝血障礙和出血。

（三)纖維蛋白（原)降解產(chǎn)物的形成

凝血過程的激活以及繼發(fā)性纖溶過程的啟動使血中纖溶酶增多，纖維蛋白（原)被降解。纖維蛋白原在纖溶酶作用下先從其分子的B_β鏈上裂解出一個小肽，然后又在A_α鏈上裂解出碎片A、B、C和H，留下的片段即X（分子量240～260KD)，后者再在纖溶酶作用下不斷裂解先后產(chǎn)生Y（分子量150KD)、D（分子量100KD)及E（分子量50KD)片段。它們統(tǒng)稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FgDP)。纖維蛋白在纖溶酶作用下形成X^"、Y^’、D、E^’片段，各種二聚體、多聚體及復合物，統(tǒng)稱其為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)。兩類FDP的功能特性基本相似，其中X,Y碎片可與纖維蛋白單體聚合，從而抑制纖維蛋白多聚體生成；Y、E碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纖維蛋白單體聚合；大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集，因此FDP可通過強烈的抗凝作用引起出血。

臨床上一般常用血漿魚精蛋白www.med126.com副凝試驗（plasma protamineparacoagulation test,3P試驗)檢查FDP存在，其主要原理為纖維蛋白原在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體，后者在凝因血因子Ⅻ（纖維蛋白穩(wěn)定因子)作用下形成纖維蛋白。纖維蛋白在纖溶酶作用下分解為X"、Y"、D、E"碎片，這些碎片（主要是X’碎片)可與纖維蛋白單體形成可溶性纖維蛋白單體復合物（soluble fibrinmonomer complex, SFMC)病人血漿中如有SFMC存在，則在體外加入魚精蛋白后，此種現(xiàn)象稱副凝現(xiàn)象。DIC病人血漿中由于有SFMC的存在，3P試驗常呈陽性，所以此試驗主要是反映SFMC和纖維蛋白降解產(chǎn)物中X"片段的試驗。晚期DIC病人血漿中X"片段減少，D、E^"明顯增多，因此3P試驗反而呈陰性。

臨床上DIC病人可有輕重不等的多部位出血傾向（圖9－4)。病理形成上既可有血管內(nèi)凝血，也可有出血的表現(xiàn)。實驗室檢查有凝血時間和凝血酶原時間延長，纖維蛋白原和血小板減少等發(fā)現(xiàn)。出血發(fā)生在皮膚時，�？梢姷匠鲅�斑或局部壞死，它與周圍皮膚分界清楚，邊緣不規(guī)則，這種現(xiàn)象反映了皮膚下阻塞的終末微動脈的分布，如果較大的血管發(fā)生阻塞，則這些病變可發(fā)展形成出血性大皰或融合成片，但治療及時、恰當，也可吸收。在重癥病例，出血特別嚴重時，可以表現(xiàn)為手指或腳趾的壞疽，有時可出現(xiàn)對稱性壞死性病變。

出血也可在靜脈穿剌部位。www.med126.com血尿常見。此外也可出現(xiàn)牙齦和鼻出血。出血嚴重而劇烈時可引起死亡，而且用一般止血藥物治療無效。出血�？沙蔀镈IC的最初或主要癥狀，所以有人強調(diào)，如病人患有可能引起DIC的原發(fā)疾病，病程中出血癥狀又難以用其它原因解釋時，應考慮到DIC的可能。

二、微血管栓塞引起臟器功能障礙

DIC病人尸檢或活檢時，常發(fā)現(xiàn)微血管（特別是毛細血管與微靜脈)內(nèi)有微血栓存在。它可由血小板組成，但典型的是纖維蛋白性微血栓。它們可以在局部形成，也可來自別處，從而阻塞微血管。在某些情況下，患者雖然有典型的DIC臨床表現(xiàn)，但病理檢查卻未能發(fā)現(xiàn)阻塞性微血栓，這可能是由于體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)動后纖溶系統(tǒng)同時被激活，使微血栓在生前或死后被溶解所致，也可能是纖維蛋白微血栓尚未完全形成，只有在電鏡下才能見到。曾有人在研究猴的內(nèi)毒素性休克與DIC關系時，獲得這方面的證據(jù)。

微血管中形成的微血栓，可阻塞相應部位的微循環(huán)血流，嚴重時可造成實質(zhì)臟器的局灶性壞死（圖9－4)。嚴重或持續(xù)過久的壞死性病變可成為受累臟器功能衰竭的原因（圖9－4)如果微血栓在腎臟形成，則病變可累及入球小動脈或腎小球毛細血管，嚴重時可出現(xiàn)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，臨床上表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血尿等。在肺部，可引起呼吸困難、肺出血，從而導致呼吸衰竭。消化系統(tǒng)的病變可導致惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血。肝臟受累時可出現(xiàn)黃疸及肝功能衰竭。內(nèi)分泌腺的病變常見者為腎上腺皮質(zhì)出血性壞死造成的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱華-fo氏綜合征（Waterhorst-Friderichsen syndrome)。垂體壞死可導致席漢氏綜合征（Sheehan"s syndrome)。神經(jīng)系統(tǒng)的病變可導致神志模糊，嗜睡、昏迷、驚厥等非特異癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)并非是由一個孤立的局部病灶引起，而可能是由蛛網(wǎng)膜下腔出血以及微血管阻塞、腦皮質(zhì)和腦干的多處出血所致。

圖9－4 DIC的主要臨床表現(xiàn)及其機制

DIC時由于凝血及纖溶的輕重程度不一，在不同的病人及病程的不同階段可有不同的表現(xiàn)，此外，DIC范圍大小不一所造成的后果也不同，輕者僅影響個別臟器的部分功能，重者可引起一個或多個臟器的功能衰竭即多器官功能衰竭，甚至造成死亡。

三、循環(huán)功能——休克

DIC，特別是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可能促進DIC的形成，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。

急性DIC常伴發(fā)休克，是由于毛細血管和微靜脈中有廣泛血小板聚集和/或纖維蛋白性微血栓形成，以致回心血量嚴重不足，再加上心肌損傷，廣泛出血所引起的血容量減少等因素，使有效循環(huán)血量嚴重下降，心輸出量減少，出現(xiàn)全身微循環(huán)障礙。與此同時，中心靜脈壓也往往降低，若肝和肺內(nèi)有廣泛微血栓阻塞，則又可相應地引起門靜脈和肺動脈壓升高。前者的臨床表現(xiàn)為胃腸道瘀血、水腫，后者為右心排血障礙。此外，在DIC的形成過程中，由于凝血因子Ⅻ被激活，凝血酶增多和繼發(fā)性纖溶的啟動，可使循環(huán)血中Ⅻf、凝血酶和纖溶酶增多，它們均能激活補體和激肽系統(tǒng)，使激肽和某些補體成分（如C3a、C5a等)生成增多，激肽能使微動脈和毛細血管前括約肌舒張，從而使外周阻力顯著降低；C3a、C5a等則可使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，從而通過釋放組胺而發(fā)揮與激肽類似的作用。這是急性DIC時動脈血壓下降的重要原因。FDP的形成，加重了微血管擴張及通透性升高，這是因為FDP的某些部分（如裂解碎片A、B等)能增強組胺和激肽的作用，能使微血管舒張，因而更易產(chǎn)生休克。（圖9－5)。

圖9－5 DIC產(chǎn)生休克的機理

各種休克發(fā)展到一定階段也往往可以伴發(fā)DIC（參閱《休克》)。

四、紅細胞機械性損傷引起的微血管病性溶血性貧血

在DIC中有時可伴發(fā)一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia)這種貧血除具備溶性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形的紅細胞如裂體細胞（schistocyte)，其外形呈盔甲形、星形、新月形等，統(tǒng)稱其為紅細胞碎片。這些碎片由于脆性高，故容易發(fā)生溶血。

目前認為產(chǎn)生紅細胞碎片的原因雖然很多，但DIC是主要因素。其機制是當微血管中有纖維蛋白性微血栓形成時，在早期，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細網(wǎng)；當循環(huán)中的紅細胞流過由纖維蛋白絲構(gòu)成的網(wǎng)孔時,常會粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上。這樣由于血流的不斷沖擊，引起紅細胞破裂（圖9－6、圖9－7)。在微血流通道發(fā)生障礙時，紅細胞還可能通過肺組織等的微血管內(nèi)皮細胞間的裂隙，被“擠壓”到血管外組織中去。這種機械損傷同樣也可使紅細胞扭曲、變形和碎裂。這樣就形成了上述各種畸形的紅細胞碎片。所以在DIC病人中有時可以有溶血的一系列表現(xiàn)和實驗室檢查異常，外周血涂片中可出現(xiàn)較多的上述各種紅細胞碎片。

圖9－6　微血管病性溶血性貧血血片中能見到裂體細胞

圖9－7　紅細胞碎片的形成機制