病理生理學(xué):第四節(jié)　應(yīng)激時(shí)機(jī)體的機(jī)能變化

一、心血管系統(tǒng)的變化

前文已經(jīng)提到，在應(yīng)激時(shí)，主要因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)所引起的心率加快、心收縮力加強(qiáng)、外周總阻力增高以及血液的重分布等變化，有利于提高心輸出量、提高血壓、保證心、腦和骨骼肌的血液供應(yīng)（圖8－5)。因而有十分重要的防御代償意義。但同時(shí)也有使皮膚、腹www.med126.com腔內(nèi)臟和腎缺血缺氧、心肌耗氧量增多等不利影響，而且當(dāng)應(yīng)激原的作用特別強(qiáng)烈和/或持久時(shí)，還可引起休克（參閱第十二章休克)。

此外，在人類應(yīng)激特別是情緒性應(yīng)激時(shí)，可發(fā)生心律失常，這可能與交感神經(jīng)興奮時(shí)心肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流增加有關(guān)。因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高可使心肌細(xì)胞膜電位負(fù)值變小，鈉離子快通道失活。此時(shí),心肌的去極化只好依賴于鈣離子慢通道，其結(jié)果是使快反應(yīng)細(xì)胞變成慢反應(yīng)心肌細(xì)胞，不應(yīng)期相應(yīng)延長(zhǎng)。傳導(dǎo)延緩。因此容易產(chǎn)生興奮的折返而發(fā)生心律失常。

應(yīng)激也可引起心肌壞死，其機(jī)制可能是①交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多使心肌耗氧量增加，使心肌相對(duì)缺血；②應(yīng)激時(shí)醛固酮分泌增多，鉀的排出增多可引起心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，從而促使心肌細(xì)胞壞死；③應(yīng)激時(shí)心肌小血管內(nèi)可有血小板聚集物出現(xiàn)，從而可以阻塞血管。血小板聚集物的出現(xiàn)與兒茶酚胺的作用有關(guān)。

二、消化道的變化

應(yīng)激時(shí)，有消化系統(tǒng)功能障礙者較為常見，但各種應(yīng)激原所致的消化并不一致。引人注目的是由應(yīng)激引起消化道潰瘍，稱為應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer)。經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷和敗血癥病人應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高達(dá)80～100％。

圖8-5　應(yīng)激反應(yīng)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的變化

與慢性經(jīng)過(guò)的消化性潰瘍（peptic ulcer)不同，應(yīng)激性潰瘍是一種急性潰瘍，在病理解剖學(xué)上，應(yīng)激性潰瘍主要是胃和/或十二指腸的粘膜缺損，可以嚴(yán)重在嚴(yán)重的應(yīng)激原作用以后數(shù)小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)。粘膜缺損或則表現(xiàn)為多發(fā)性糜爛（僅僅到達(dá)粘膜肌層的表淺損害)�；騽t表現(xiàn)為單個(gè)的或多發(fā)性的潰瘍（深達(dá)粘膜肌層之下的損害)。潰瘍的直徑可達(dá)20mm。潰湯周圍無(wú)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化可見。如果病人存活，應(yīng)激性潰瘍可在數(shù)天之內(nèi)愈合。而且不留疤痕。由于潰湯不侵及肌層。因而在臨床上也很少引起疼痛。臨床上的主要癥狀是出血，出血可輕可重，常表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血嚴(yán)重時(shí)可致死。由于潰瘍淺表，因而胃或十二脂腸穿孔極為罕見。

應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明�？偟膩�(lái)說(shuō)，是由于對(duì)胃或十二指腸粘膜的“損害性因素”勝過(guò)了，“保護(hù)性因素”的結(jié)果。

1.粘膜缺血應(yīng)激時(shí)，主要由于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，使胃和十二指腸粘膜的小血管也發(fā)生收縮，粘膜的血液灌流量乃顯著減少，于是粘膜發(fā)生缺血缺氧。這就使粘膜的“保護(hù)性因素”削弱而“損害因素”就得以破壞粘膜而引起潰瘍形成，因?yàn)椋?/p>

（1)粘膜缺血使粘膜上皮細(xì)胞能量不足，因而粘膜的某些細(xì)胞就不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和粘液。這樣就使由粘膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫粘液層所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H⁺就順著濃度差（胃腔與胃粘膜細(xì)胞的[H⁺]之比為1.6×10⁶:1)進(jìn)入粘膜；同時(shí)，由于粘膜缺血，又不能將侵入粘膜的H⁺隨血液運(yùn)走，因而H⁺就在粘膜內(nèi)積聚。已經(jīng)證明，H⁺是主要的“損害性因素”,是形成應(yīng)激性潰瘍的必不可少的原因。如果將腔內(nèi)的胃酸完全中和，那么在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中就不能造成應(yīng)激性潰瘍的模型。在家兔的實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)H⁺的返流使胃粘膜固有層的pH值降至6.7～6.5時(shí)就可以預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)潰瘍。當(dāng)潰瘍初步形成后，另一“損害性因素”胃蛋白酶也可借其蛋白分解作用分解已經(jīng)受損的細(xì)胞而潰瘍擴(kuò)大。

（2)粘膜缺血使粘膜細(xì)胞的再生能力降低，因而使已經(jīng)發(fā)生的缺損不易修復(fù)。

2.糖皮質(zhì)激素分泌增多糖皮質(zhì)激素使蛋白質(zhì)的分解大于合成，胃上皮細(xì)胞更新減慢再生能力降低。因而胃粘膜對(duì)“損害性因素”抵抗力降低，胃粘膜對(duì)H⁺的屏障作用也被削弱，已經(jīng)發(fā)生的缺損也不易修復(fù)。

3.胃粘膜合成前列腺素減少胃粘膜上皮細(xì)胞不斷地合成和釋放前列腺素（PGs)。PGs有保護(hù)胃粘膜上皮細(xì)胞的作用。據(jù)報(bào)道，應(yīng)激后胃粘膜PGs含量減少，而且在臨床上應(yīng)用大劑量前列腺素，可以預(yù)防某些應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。前列腺素保護(hù)胃粘膜的機(jī)制尚未闡明。據(jù)有人研究，前列腺素的這種作用可能與改善細(xì)胞內(nèi)對(duì)H⁺的中和能力有關(guān)。當(dāng)H⁺進(jìn)入胃粘膜上皮細(xì)胞時(shí)，就可以被細(xì)胞內(nèi)的HCO₃^-所中和。而前列腺素可以加強(qiáng)這種作用，因而具有保護(hù)的意義，應(yīng)激時(shí)，一方面由于粘膜缺血而致細(xì)胞內(nèi)HCO₃^-產(chǎn)生不足，另方面由于胃粘膜上皮細(xì)胞前列腺素的合成減少，因而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的大量H⁺就不能被中和而引起細(xì)胞的損害。

4.全身性酸中毒某些嚴(yán)重的應(yīng)激特別是在伴有休克時(shí)，往往發(fā)生全身性酸中毒。全身性酸中毒也可使胃粘膜上細(xì)胞內(nèi)的HCO₃^-減少，從而使細(xì)胞內(nèi)中和H⁺的能力降低而有助于潰瘍的發(fā)生。

5.β-內(nèi)啡肽 前文已經(jīng)提到，應(yīng)激時(shí)血漿β-內(nèi)啡肽顯著增多。最近的一些研究提示,β-內(nèi)啡肽可能作為一種“損害因子”而引起應(yīng)激性潰瘍。如果事先給予阿片受m.52667788.cn/sanji/體拮抗藥納絡(luò)酮,就可以預(yù)防大鼠發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

6.膽汁酸和溶血卵磷脂　這是十二指腸內(nèi)的兩種“損害性因素”。膽汁酸來(lái)自肝，溶血卵磷脂則是胰腺分泌的酶作用于卵磷脂而形成。生理情況下，通過(guò)十二指腸至胃的反流，可有少量膽汁酸和溶血卵磷脂進(jìn)入胃腔，但由于“保護(hù)性因素”占優(yōu)勢(shì)，故不能對(duì)胃粘膜造成損害。在嚴(yán)重應(yīng)激特別是伴有休克時(shí)，這種十二指腸至胃的反流加強(qiáng)，同時(shí)又因缺血等原因使“保護(hù)性因素”削弱。因而這兩種“損害性因素”既可直接損害胃粘膜。又可因?yàn)槟苁拐衬さ耐ㄍ感栽龈叨鴮?dǎo)致H⁺反流的進(jìn)一步加強(qiáng)，從而使粘膜的損害更嚴(yán)重。有的作者特別提到，膽汁酸和溶血卵磷脂使胃粘膜通透性增高從而促進(jìn)H⁺反流的作用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)得到很好的證實(shí)，但在人類則還有待進(jìn)一步的研究。

三、凝血和纖溶的變化

應(yīng)激時(shí)，有暫時(shí)性的血液凝固性升高。外傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，病人凝血時(shí)間和血凝塊溶解時(shí)間都縮短。血液凝固性升高和纖溶活性升高的機(jī)制，有以下三方面：

1.應(yīng)激時(shí)因兒茶酚胺分泌增加，可使血小板的聚集性增強(qiáng)。

2.應(yīng)激時(shí)血漿中凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原和血小板三者均增多，從而使血液凝固性升高。

3.應(yīng)激時(shí)纖溶活性升高是由于纖溶酶原激活物的增多，該激活物存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)。兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有剌激纖溶酶原激活物的作用。

應(yīng)激時(shí)凝血和纖溶的變化是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)易于發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的因素之一。然而，應(yīng)激時(shí)血液凝固性的增高也不乏有利的一面，因?yàn)樗�可以促進(jìn)組織損傷時(shí)的止血。

四、泌尿機(jī)能的變化

應(yīng)激時(shí)，泌尿機(jī)能的主要變化是尿少，尿比重升高、水和鈉排出減少。這些變化的機(jī)制有以下三方面。

1.應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮， 腎素-血管緊張素系統(tǒng)增強(qiáng)，腎入球小動(dòng)脈明顯收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率減少。

2.應(yīng)激時(shí)醛固酮分泌增多，腎小管鈉、水重吸收增加，鈉水排出減少，尿鈉濃度降低。

3.應(yīng)激時(shí)抗利尿激素分泌增加，從而使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性增高，水的重吸收增加，故尿量少而比重升高。

腎泌尿功能變化的防御意義在于減少水鈉的排出，有利于維持循環(huán)血量。但腎缺血所致是腎泌尿功能障礙，卻可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂。

泌尿機(jī)能的這些變化，實(shí)際上相當(dāng)于休克早期所伴有的功能性急性腎功能衰竭，如果不及時(shí)搶救休克，將發(fā)展成為急性腎小管壞死（參閱腎臟病理生理學(xué))。

五、免疫功能的變化

表現(xiàn)為免疫功能的減弱，這是CG分泌增加的結(jié)果，與生長(zhǎng)激素、鹽皮質(zhì)激素也可能有一定的關(guān)系。GC對(duì)免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)都有影響，主要是抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，阻礙淋巴細(xì)胞DNA合成有絲分裂，破壞淋巴細(xì)胞，使外周淋巴細(xì)胞數(shù)減少，并損傷漿細(xì)胞，從而抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)。此外，GC還能抑制毛細(xì)血管壁的通透性升高，抑制膠原纖維和毛細(xì)血管的增生，抑制中性粒細(xì)胞向炎癥灶游出。這些作用就使炎癥反應(yīng)受到抑制。

應(yīng)當(dāng)指出，前文所述的一些代謝和機(jī)能的紊亂，是在應(yīng)激原的作用十分強(qiáng)烈和/或持久的情況下發(fā)生的，也就是說(shuō)，這些變化是“劣性應(yīng)激”的組成部分。