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病歷書寫規(guī)范:體溫單

(1)用藍黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日,每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日,其余只填日。用紅墨水筆填寫手術(shù)(分娩)后天數(shù),以手術(shù)(分娩)次日為手…

(1)用藍黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日,每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日,其余只填日。

用紅墨水筆填寫手術(shù)(分娩)后天數(shù),以手術(shù)(分娩)次日為手術(shù)后第一天,依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ,www.med126.com手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若術(shù)后日期已填好,而在14天內(nèi)又行二次手術(shù),則在原日數(shù)的后面加一斜線,再寫上Ⅱ,二次手術(shù)的術(shù)后日數(shù)以同法表示。例如:

術(shù)后日數(shù):(用紅色筆)3 4 5 /Ⅱ 6/1  7/2 8/3  9/4 10/5  (2)在40~42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi),用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室填寫,并注明轉(zhuǎn)往何科。轉(zhuǎn)科或搬床后,須在科別、床號等欄后面填寫新的科別和床號,并用括號表示。

(3)體溫、脈搏、呼吸圖的繪制:

體溫曲線的繪制:用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?跍赜谩啊ぁ北硎,腋溫用“×”表示,肛溫用“○”表示,兩次體溫之間用藍直線相連。物理降溫半小時后,所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi),以紅“○”表示,并用紅虛線相連,下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。體溫不升,低于35℃者,在35℃處畫溫度標記。測溫時病人不在者,事后要補測,并畫在相應(yīng)時間內(nèi)。若赴外地檢查數(shù)日未測者,留空格不予連線。

脈搏曲線的繪制:脈搏用紅“·”表示,兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊,則先畫體溫,再將脈搏用紅圈畫于其外。有脈搏短絀的病人,其心率用紅“○”表示,兩次心率之間亦用紅直線相連,在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

呼吸曲線的繪制:呼吸用藍“○”表示,兩次呼吸之間用藍直線相連[如無自主呼吸而應(yīng)用人工呼吸機(器),則不需記錄,只留空格]。

(4)在34℃以下欄內(nèi)用紅墨水筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過敏等內(nèi)容。

項目欄:若已注明計量單位名稱,只堓填數(shù)字,不必寫明單位。

大小便:失禁或假肛門者用“*”表示,灌腸用“E”表示;灌腸后排便一次,用“1/E”表示。

大便次數(shù):均于下午測溫時詢問,故應(yīng)記入當天的大便欄內(nèi)。

導尿:以“C”表示;如保留導尿,則需記尿量,用分數(shù)表示,“C”做分母,尿量做分子。例如:24小時內(nèi)保留尿量共1500ml,則表示為“1500/C”。

血壓:新入院病人的首次血m.52667788.cn/shiti/壓常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院期間按醫(yī)囑每日測量1~2次,應(yīng)及時記錄。

體重:新入院、手術(shù)前及住院期間均需測量體重,記錄于當天相應(yīng)格內(nèi);危重病人或不能下地活動者,應(yīng)以“平車”表示。

藥物過敏欄:填寫皮試陽性或過敏反應(yīng)的藥物名稱,并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)錄過來。

(注:體溫單只能單面使用,不宜正反印刷和使用)。

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