病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù),也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料;有時(shí)還為政法工作提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此,為了提高病歷質(zhì)量,醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度,嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。
病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求:
(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內(nèi)容記述一律用漢字(計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。
(2)各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫,要求內(nèi)容完整、真實(shí),語句簡(jiǎn)練,重點(diǎn)突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。
(3)簡(jiǎn)化字www.med126.com應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書寫,不得杜撰,避免錯(cuò)別字。
(4)疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國(guó)際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn);疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學(xué)分子式。
(5)m.52667788.cn/yaoshi/各項(xiàng)記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間,按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12時(shí)為12N,午夜12時(shí)為12MN。
(6)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認(rèn)。
(7)度量單位必須用法定計(jì)量單位。
(8)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄,必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱,做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應(yīng)及時(shí)重抄。
(9)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄,一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄,待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。
(10)書寫住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上,對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后,可不必再寫入院記錄,但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成