在日常生活中我們經(jīng)常會(huì)碰到出血病證，例如無明顯誘因或不小心碰撞硬物后皮膚出現(xiàn)大片紫斑、牙齦出血、鼻出血、咯血、嘔血、便血、尿血。這些出血癥狀提示內(nèi)在器官和血液系統(tǒng)病變存在。引起出血的疾病可輕可重，所以根據(jù)出血及伴隨癥狀判斷病因，及時(shí)治療就顯得尤為重要。
皮膚粘膜出血是以皮膚粘膜的廣泛或局限性出血，或受傷后出血不止為臨床特征。出血如為帽針頭大，直徑在2ｍｍ以內(nèi)者稱為出血點(diǎn)，3～5ｍｍ大者稱為紫癜，大于5ｍｍ者稱為瘀斑。局部隆起或有波動(dòng)感者則為血腫。皮膚粘膜出血是因機(jī)體的止血與凝血機(jī)理障礙所引起。
1．皮膚粘膜出血原因
（1)血管外因素 我們?cè)谌粘Ｉ钪幸话愣加羞@樣的經(jīng)驗(yàn)，面部外傷時(shí)眼睛周圍較其他部位容易青紫；老年人碰撞硬物后較年輕人更易出現(xiàn)青紫現(xiàn)象。這是因?yàn)橹寡^程的完成受到血管周圍組織的影響。如果出血面對(duì)堅(jiān)韌的組織，由于組織壓力，一般易于止血。血管周圍組織變性、萎縮和松馳，則支撐力量薄弱，易發(fā)生出血。由于眼睛周圍組織松馳，老年人較年輕人組織松馳，所以眼睛周圍較面部其余組織，老年人較年輕人受外傷后容易出現(xiàn)青紫。
（2)血管因素 正常人小血管損傷后血管立即反射性收縮，局部血流變慢，促進(jìn)止血。血管因素所致出血可見于過敏性紫癜，由于感染、維生素C缺乏，化學(xué)因素所致的癥狀性非血小板減少性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。血管因素所致出血的臨床表現(xiàn)是出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，很少有血腫，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性，但出凝血時(shí)間正常。
（3)血小板因素 血小板在止血過程中有很重要的作用。聚集在損傷部位的血小板在止血栓子的形成中起重要作用。血小板因素所致出血性疾病在臨床上較常見。主要表現(xiàn)為紫癜。血小板減少或血小板功能缺陷均易致出血。實(shí)驗(yàn)室檢查出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊回縮不良、血小板減少。
（4)凝血因素 此類出血性疾病比較少見，病因多為先天性、少數(shù)為獲得性（主要由肝病引起)。出血的表現(xiàn)以外傷后深部組織出血與血腫形成，或發(fā)生非損傷性關(guān)節(jié)腔積血為特征。病人常在輕傷后出血停止幾小時(shí)后又再次出血，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，止血后易復(fù)發(fā)。例如血友病。
2．皮膚粘膜出血伴隨癥狀辨病
（1)輕微創(chuàng)傷后出血不止 易皮膚粘膜出血，伴有輕微創(chuàng)傷（如拔牙)后出血不止，應(yīng)注意血友病、血小板減少、血小板功能異常。
（2)伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿 對(duì)稱性紫癜伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿者，常為過敏性紫癜。
（3)伴牙齦出血、血尿、血便 泛發(fā)性皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，伴牙齦出血、血尿、血便者，提示為血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血。
（4)伴黃疸 紫癜伴黃疸者，提示肝功能不全導(dǎo)致凝血障礙。
通過以上討論，我們知道皮膚粘膜出血時(shí)，雖然依靠癥狀能大致判斷病變，但血液學(xué)檢查是確診依據(jù)。所以上醫(yī)院血液科檢查是必要的。
咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出�？┭坝泻聿堪W感、胸悶感、咳嗽等，咯出的血顏色鮮紅，血中混有泡沫痰，無柏油樣便，出血后痰中常帶血。從咯血這些癥狀足以與口腔、咽、鼻出血鑒別。口腔與咽部出血易觀察到局部出血灶，鼻腔出血多從前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶。大量咯血時(shí)還須與嘔血相鑒別。嘔血時(shí)上腹部不適，惡心、嘔吐，出血方式為嘔出，可為噴射狀，血的顏色為棕黑色或暗紅色，有時(shí)鮮紅色，血中混有食物殘?jiān)�、胃液，可有柏油樣便�?/p>
1．咯血發(fā)病原因
（1)支氣管疾病 常見于支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌等。出血主要由于支氣管粘膜或病灶毛細(xì)血管滲透壓增高或粘膜下血管破裂引起。
（2)肺部疾病 常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。較少見的有肺瘀血、肺梗塞、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、肺囊腫、肺真菌病、肺吸蟲病。肺結(jié)核是最常見的咯血原因之一。
（3)心血管疾病 較常見的是二尖瓣狹窄所致的咯血。由于肺瘀血所致者常表現(xiàn)為小量咯血。由于支氣管粘膜下層靜脈曲張破裂所致者出血量較大。某些先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等引起肺動(dòng)脈高壓時(shí)也可發(fā)生咯血。
（4)其他 血液�。ㄈ缪“鍦p少性紫癜、白血病、血友病等)；急性傳染�。ㄈ绶纬鲅�鉤端螺旋體病、流行性出血熱)；結(jié)締組織病（如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎)；子宮內(nèi)膜異位癥等。
2．咯血伴隨癥狀辨病
（1)伴發(fā)熱 咯血伴發(fā)熱可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管癌等。
（2)伴胸痛 咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管癌等。
（3)伴嗆咳 咯血伴嗆咳，可見于支氣管癌、肺炎支原體肺炎。
（4)伴皮膚粘膜出血 咯血伴皮膚粘膜出血，須注意鉤端螺旋體病，流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。
（5)伴黃疸 咯血伴黃疸須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞。
嘔血是指患者嘔吐血液，多為棕黑色或暗紅色，夾有食物殘?jiān)臀敢海樯细共坎贿m。惡心、嘔吐、柏油樣便。是由于上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的空腸、胰腺、膽道)急性出血所致。但也可見于某些全身性疾病。
1．嘔血發(fā)病原因
（1)食道疾病 食道靜脈曲張破裂、食管炎、食道憩室炎、食管癌、食管異物、食管裂孔疝、食管外傷等均可致嘔血。食管靜脈曲張破裂出血較嚴(yán)重。食管異物刺穿主動(dòng)脈可引起致命的出血。
（2)胃十二指腸疾病 消化性潰瘍。急性糜爛性胃炎，應(yīng)激性潰瘍、胃癌、胃粘膜脫垂癥、胃動(dòng)脈硬化等�？芍聡I血。出血以十二指腸球部潰瘍最重，應(yīng)激性潰瘍和胃動(dòng)脈硬化出血也較嚴(yán)重。
（3)肝膽疾病 如肝硬化食管與胃底靜脈曲張破裂、急性出血性膽管炎、壺腹癌等。
（4)胰腺疾病 如胰腺癌。
（5)血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、何杰金病、真性紅細(xì)胞增多癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。
（6)其他原因 尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血管瘤、抗凝劑治療過量。
2．嘔血伴隨癥狀辨病
（1)伴黃疸 嘔血伴黃疸者可見于肝硬化、出血性膽管炎、鉤端螺旋體病、重型肝炎、壺腹癌。
（2)伴肝掌、蜘蛛痣 嘔血伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張者，提示肝硬化食管或胃底靜脈曲張破裂出血。
（3)伴皮膚粘膜血管瘤或毛細(xì)血管擴(kuò)張 提示可能為上消化道血管瘤或遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致出血。
（4)伴皮膚粘膜出血 須注意血液病、敗血癥、鉤端螺旋體病、重型肝炎、尿毒癥。
（5)在急重病后嘔血 在休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱腦外傷后發(fā)生嘔血應(yīng)考慮應(yīng)激性潰瘍。
（6)伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大 須考慮胃癌與胰腺癌。
（7)伴寒戰(zhàn)、高熱 須注意急性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血癥。
總之，嘔血的病因很多，但主要的是三大原因①消化性潰瘍②食道或胃底靜脈曲張破裂出血③急性胃粘膜出血。在確定嘔血之前必須除外口腔、咽、喉、鼻出血以及咯血。嘔血時(shí)患者多先有惡心，然后嘔血，繼而出現(xiàn)黑便。嘔出血液的性狀主要取決于出血量及在胃內(nèi)的停留時(shí)間。如出血量較少而在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐物呈咖啡殘?jiān)鼧幼睾谏�。如出血量較多而在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，嘔吐物呈鮮紅色或暗紅色。上消化道出血量失血量不大（少于800～1000ｍｌ)時(shí)，患者可以有嘔血與黑便，皮膚蒼白厥冷、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等急性失血性貧血癥狀。如出血量大，除上述癥狀外還出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、呼吸加快，血壓下降與休克等急性周圍循環(huán)功能不全癥狀。因此當(dāng)臨床上出現(xiàn)嘔血時(shí)，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診，采取措施，控制出血。
消化道出血時(shí)，血從肛門排出，色鮮紅、暗紅或柏油樣黑色、或糞便帶血，稱為便血。
1．便血發(fā)病原因
（1)上消化道疾病 凡是能引起嘔血的上消化道疾病包括食管疾病、胃十二指腸疾病均能引起便血，詳見嘔血。
（2)小腸疾病 腸結(jié)核、局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、血性出血性壞死性腸炎。
（3)結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、慢性非特異性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、結(jié)腸血吸蟲病等均可引起便血。
（6)傳染病與寄生蟲病 流行性出血熱、重型肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、敗血癥、鉤蟲病等。
（7)血液病 白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥亦可引起便血。
（8)維生素缺乏癥 維生素C缺乏癥、維生素Ｋ缺乏癥。
2．便血顏色辨病
（1)暗紅色或柏油樣便 所謂柏油便是指大便色黑而表面光澤，如柏油一樣。暗紅色血便或柏油便提示食道、胃、十二指腸等上消化道疾病引起出血。其便血顏色呈暗紅或柏油便是因?yàn)榧t細(xì)胞破壞后形成的硫化鐵。
（2)暗紅或鮮紅色血便 提示下消化道出血。當(dāng)小腸出血量多，排出較快時(shí)，則便血呈暗紅色、甚至呈較鮮紅的稀便。結(jié)腸、直腸、肛管疾病，由于血液停留于腸內(nèi)時(shí)間較短，往往排出鮮紅色或較鮮紅的血便。
3．便血的季節(jié)辨病
（1)夏秋便血 夏秋季節(jié)突然便血多見于傷寒和副傷寒。
（2)秋末春初便血 秋末春初便血伴胃脘刺痛、灼痛、惡心、嘔吐多見于消化性潰瘍出血。
4．便血年齡辨病
（1)兒童少年便血 多見于腸套疊、直腸息肉、ＭｅCｋｅｌ憩室炎與潰瘍。急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病等。
（2)青壯年便血m.52667788.cn/wsj/ 應(yīng)多注意消化性潰瘍、腸結(jié)核、局限性腸炎、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎。
（3)中老年便血 應(yīng)考慮結(jié)腸或直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎。
5．便血伴隨癥狀辨病
（1)伴發(fā)熱 便血伴發(fā)熱（應(yīng)注意急性傳染病、惡性腸腫瘤、急性出血性壞死性腸炎、局限性腸炎)。
（2)伴急性腹痛 可見于急性膽管炎、膈疝、急性出血性壞死性腸炎、腸套疊等。
（3)伴皮膚粘膜出血 應(yīng)注意血液病、敗血癥、鉤端螺旋體病、重型肝炎、尿毒癥。
（4)便后滴血 便血量少、血色鮮紅、在便后滴下或射出，提示為直腸肛管疾病。
（5)伴慢性腹痛 便血伴慢性腹痛，但出血后疼痛減輕者常見于消化性潰瘍；便血后疼痛無減輕者常見于胃癌。
（6)伴里急后重 所謂里急后重是指便意急迫，但入廁后解不痛快之感。便血伴里急后重多見于痢疾、直腸炎、直腸癌等。
總之，便血對(duì)消化道出血反映是靈敏的。一般認(rèn)為上消化道出血量在50ｍｌ以上即可出現(xiàn)黑便。所以對(duì)于患有消化性潰瘍、血液病及處于癌癥高發(fā)年齡的中老年患者，觀察便血具有重要意義。
正常人尿液為淡黃色、清徹透明的液體。尿中無紅細(xì)胞或偶見個(gè)別紅細(xì)胞。如離心沉淀后的尿液、鏡檢下每高倍視野有紅細(xì)胞2個(gè)以上，可稱為血尿。血尿輕者尿色正�；蚱S，重癥者尿呈洗肉水樣甚至血色，稱為肉眼血尿。尿中經(jīng)常出現(xiàn)紅細(xì)胞，即使是微量也應(yīng)加以注意，因?yàn)檠蚴敲谀蛳到y(tǒng)及其鄰近器官或全身疾病的一個(gè)信號(hào)。
引起血尿的原因很多，臨床上發(fā)生血尿時(shí)要做大量實(shí)驗(yàn)室檢查才能診斷病因。對(duì)于患者，根據(jù)血尿的顏色、性狀、伴隨癥狀以及出血先后，初步判斷病變性質(zhì)，及時(shí)就診顯得尤為重要。
1．出血的先后辨病
（1)尿初血尿 前段尿中含有血液，以后變得清晰，提示血液來自尿道。尿道口滴血?jiǎng)t血來自前尿道。
（2)終末血尿 排尿開始時(shí)清晰，結(jié)束時(shí)尿血，提示血液來自膀胱頸部和三角區(qū)、后尿道或前列腺。
（3)全程血尿 一次排尿從始至終都見血尿，提示血液來自腎臟、輸尿管或膀胱內(nèi)彌漫性出血。
2．血尿顏色辨病
（1)淡紅、鮮紅血尿 血尿呈洗肉水色乃至鮮紅色，靜置后容器底出現(xiàn)一層紅色沉淀，提示出血部位較低，有可能在膀胱。
（2)紅葡萄酒色、醬油色血尿 是由于紅細(xì)胞溶血引起�？梢娪诩毙阅I炎、急性黃疸型肝炎、腎臟擠壓傷、大面積燒傷、溶血性貧血、錯(cuò)型輸血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蠶豆病等。
3．據(jù)血尿中血塊形狀辨病
（1)條索狀或細(xì)絲狀 血尿中如混有血塊，呈條索狀或細(xì)絲狀，提示出血部位可能在腎臟或輸尿管。
（2)圓球狀 血尿中混的血塊呈圓球狀，提示血來自膀胱。
4．據(jù)血尿年齡辨病
（1)小兒尿血 以腎小球腎炎最常見，可伴水腫、高血壓、蛋白尿、管型尿。
（2)青少年及中年人尿血 以感染（女性尤多)、結(jié)石、損傷、結(jié)核、腎炎、異物多見。
（3)老年人尿血 以腫瘤、前列腺增生多見。
5．尿血伴隨癥狀辨病
（1)伴腰部脹痛或一側(cè)腹部絞痛 以腎、輸尿管結(jié)石可能性最大。亦可見于干酪樣物質(zhì)、血凝塊等尿路梗阻。
（2)伴尿頻、尿急、尿痛 尿血伴尿頻、尿急、尿痛，腰腹部隱痛不適多為泌尿系統(tǒng)感染或結(jié)核。
（3)伴高血壓 可見于急慢性腎小球腎炎，急進(jìn)型高血壓病、先天性多囊腎、腎動(dòng)脈栓塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。
（4)伴皮膚粘膜出血 可見于血友病、白血病、血小板減少性紫癜等血液病。尿血不過是全身出血的一部分。
（5)伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚損害 血尿伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚損害、多臟器損傷時(shí)可能為結(jié)締組織病（如全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等)。
（6)伴排尿不暢、小便滴瀝不盡 血尿伴排尿不暢、費(fèi)力和小便滴瀝不盡，www.med126.com在老年男性多為前列腺肥大，在中年男性則要考慮尿道狹窄、尿道結(jié)石或膀胱腫瘤。
（7)劇烈運(yùn)動(dòng)或強(qiáng)體力勞動(dòng)后血尿 對(duì)于這種情況應(yīng)考慮腎下垂、泌尿系結(jié)石或者運(yùn)動(dòng)性血尿的可能（在男性多為結(jié)石或運(yùn)動(dòng)性血尿、在女性多為腎下垂或結(jié)石)。
（8)無痛性血尿 中老年人出現(xiàn)無痛性血尿，或者說沒有任何癥狀出現(xiàn)的血尿是泌尿系統(tǒng)腫瘤的重要信號(hào)。
值得注意的是，尿液變?yōu)榧t色并不都是血尿，它還可能是因?yàn)榉盟幬锘蚱渌蛞�，例如服用瀉藥酚酞、抗結(jié)核藥利福平，止痢藥痢特靈以及驅(qū)蟲藥山道年等藥物都會(huì)使尿液變紅。其次，由膀胱癌、腎癌引起的血尿因其是無痛性血尿且血尿可時(shí)有時(shí)無，所以許多病人放松警惕，以致延誤診斷和治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致癌癥進(jìn)入晚期。所以中老年人如出現(xiàn)無痛性血尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查，明確診斷，盡早治療。
鼻出血在醫(yī)學(xué)中稱為鼻衄，在每個(gè)人的生活中或多或少都會(huì)有鼻衄。大量鼻衄可發(fā)生休克，如不及時(shí)控制，可危及生命，反復(fù)鼻衄可引起貧血，少量出血一般對(duì)身體無害，但有時(shí)少量鼻衄也可能隱伏著如鼻咽癌那樣的危險(xiǎn)疾病。
1．單、雙側(cè)鼻衄辨病
（1)單側(cè)鼻衄 一側(cè)鼻孔出血，見于外傷、鼻腔感染、局部血管損傷、鼻咽癌、鼻中隔偏曲。
（2)雙側(cè)鼻衄 多由全身性疾病引起，如某些發(fā)熱性傳染�。餍行猿鲅獰�，傷寒等)、血液系統(tǒng)疾�。ㄑ“鍦p少性紫癜、再障性貧血、白血病、血友病)、高血壓、肝脾疾患，維生素C或Ｋ缺乏等。
2．不同年齡鼻衄辨病
（1)小兒 小兒一側(cè)鼻孔流膿血涕，且有惡臭，要考慮到鼻腔異物。因某些小兒有將黃豆、花生米、鈕扣等異物納入鼻腔的習(xí)慣。
（2)青年期 青春期女性周期性鼻衄，應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜異位癥，即中醫(yī)的倒經(jīng)（月經(jīng)表現(xiàn)為鼻流血形式)。青年期大量鼻衄，要慮及鼻咽纖維瘤。
（3)中年以上 中年以上鼻衄，不能忘記鼻咽癌。
（4)老年人 老年人的鼻衄多與動(dòng)脈硬化和高血壓有關(guān)。老年人在血壓急速升高時(shí)會(huì)發(fā)生鼻衄，可視為發(fā)生腦血管意外（中風(fēng))的信號(hào)。
鼻衄在日常生活中正因?yàn)槠涑Ｒ姡酝匆鹑藗兊闹匾�。�?duì)于出血不止的鼻衄，人們往往因出血太多而會(huì)去醫(yī)院就診。而對(duì)于出血不多或鼻涕中帶血絲者，人們往往會(huì)簡(jiǎn)單地以為“上火”，而不予理睬，或自服清熱祛火藥。其實(shí)對(duì)于血性鼻涕尤其要警惕鼻咽癌的可能性。鼻咽癌是我國常見的癌癥之一。華人罹患鼻咽癌的機(jī)會(huì)是白人的5倍。此病多發(fā)生于成年人，其發(fā)病原因與遺傳、病毒、環(huán)境等因素有關(guān)。鼻咽癌早期癥狀為：吸涕帶血或擤鼻涕出血，特別是早晨起床第一次鼻涕中帶血絲或小血塊，頸側(cè)腫塊、耳鳴、聽力減退、頭痛。所以當(dāng)發(fā)生血性鼻涕，應(yīng)盡早做鼻咽部檢查，以明確診斷。
