流行性斑疹傷寒（epidemic typhus)又稱虱傳斑疹傷寒，是普氏立克次體（R．Prowazekii)通過(guò)體虱傳播的急性傳染病。臨床特點(diǎn)：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病程2--3周。
立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發(fā)現(xiàn)的。1913年，Prowazekii從患者中性粒細(xì)胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀(jì)念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)
我國(guó)金代張戴人著《儒家親事》初次提出“斑疹傷寒”病名，并能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時(shí)才有了準(zhǔn)確記載。
普氏立克次體呈多形性球桿狀，大約0.3--1×0.3--0.4μm，最長(zhǎng)達(dá)4μm。革蘭氏染色陰性，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發(fā)熱，但無(wú)明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來(lái)發(fā)現(xiàn)普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異性，可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱，56℃30分鐘或37℃--7小時(shí)即可滅活，對(duì)紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對(duì)干燥有抵抗力，干燥虱糞中可存活數(shù)月。
（一)傳染源 病人唯一的傳染源。有潛期末1--2日至熱退后數(shù)日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性最強(qiáng)。個(gè)別患者病后立克次體可長(zhǎng)期隱存于單核巨噬細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)引起復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性斑疹傷寒，亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國(guó)外報(bào)告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內(nèi)分離出普氏立克次體，表明哺乳動(dòng)物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實(shí)。
（二)傳播途徑人虱是本病的傳播媒介，以體虱為主，頭虱次之。當(dāng)虱叮咬患者時(shí)，病原體隨血入虱腸，侵入腸壁上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，約5天后細(xì)胞脹破，大量立克次體溢入腸腔，隨虱類排出，或因虱體被壓碎而散出，可通過(guò)因搔癢的抓痕侵入人體。虱糞中的立克次體偶可隨塵埃經(jīng)呼吸道、口腔或眼結(jié)膜感染。虱習(xí)慣生活于29℃左右，當(dāng)病人發(fā)熱或死亡后即轉(zhuǎn)移至健康人體而造成傳播。
（三)人群易感性 人對(duì)本病普遍易感�；疾『罂僧a(chǎn)生一定的免疫力。
（四)流行特征 本病流行與人虱密切相關(guān)。故北方寒冷的冬m.52667788.cn/zhicheng/季較易發(fā)生。戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)荒及衛(wèi)生條件不良易引起流行。
立克次體侵入人體后，先在小血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，細(xì)胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血癥，侵襲全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。病程第二周隨著體機(jī)體抗感染免疫的產(chǎn)生出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，使血管病變進(jìn)一步加重。
病理變化的特點(diǎn)是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)所形成的斑疹傷寒結(jié)節(jié)。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見(jiàn)于皮膚、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以大腦皮質(zhì)、延髓、基底節(jié)的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎癥。肺可有間質(zhì)性炎癥和支氣管肺炎。肝臟匯管區(qū)有嗜堿性單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎臟主要呈間質(zhì)性炎性病變。
腎上腺可有出血、水腫和實(shí)質(zhì)細(xì)胞退行性變，并有斑疹傷寒結(jié)節(jié)。
潛伏期5～21日，平均10～14日。
（一)典型斑疹傷寒 常急性發(fā)病，少數(shù)患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅(qū)癥狀。
1．侵襲期 多急起發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)、繼之高熱。體溫于1～2日內(nèi)達(dá)39℃～40℃，呈稽留熱型，少數(shù)呈不規(guī)則或弛張熱型。伴嚴(yán)重毒血癥癥狀，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力減退。言語(yǔ)含糊不清，全身肌肉酸痛。此時(shí)患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結(jié)膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發(fā)熱3--4日后腫大、質(zhì)軟、壓痛。
2．發(fā)疹期 在病程第4～6日出現(xiàn)皮疹。先見(jiàn)于軀干、很快蔓延至四肢，數(shù)小時(shí)至1日內(nèi)遍及全身。嚴(yán)重者手掌及足底均可見(jiàn)到，但面部無(wú)皮疹，下肢較少。皮疹大小形態(tài)不一，約1～5mm，邊緣不整，多數(shù)孤立，偶見(jiàn)融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉(zhuǎn)為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續(xù)1周左右消退。退后留有棕褐色色素沉著。
隨著皮疹出現(xiàn)，中毒癥狀加重，體溫繼續(xù)升高，可達(dá)40～41℃。與此同時(shí)，神經(jīng)精神癥狀加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無(wú)意識(shí)動(dòng)作，甚至昏迷或精神錯(cuò)亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環(huán)系統(tǒng)脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴(yán)重者可休克。部分中毒重者可發(fā)生中毒性心肌炎，表現(xiàn)為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數(shù)患者發(fā)生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統(tǒng)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數(shù)患者脾腫大，肝腫大較少。
3．恢復(fù)期 病程第13～14病日開(kāi)始退熱，一般3～4日退掙，少數(shù)病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加，體力多在1～2日內(nèi)恢復(fù)正常。嚴(yán)重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長(zhǎng)時(shí)間方能恢復(fù)。整個(gè)病程2～3周。
（二)輕型斑疹傷寒 少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點(diǎn)為①全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續(xù)7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽(tīng)力減退等均少見(jiàn)。⑤肝、脾腫大少見(jiàn)。
（三)復(fù)發(fā)型斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當(dāng)，病原體可潛伏體內(nèi)，在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點(diǎn)是：①病程短，約7--10日。②發(fā)熱不規(guī)則，病情輕。③皮疹稀少或無(wú)皮疹。④外斐氏試驗(yàn)常為陰性或低效價(jià)，但補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性且效價(jià)很高。
（一)流行病學(xué)資料 流行地區(qū)，好發(fā)季節(jié)。有無(wú)虱寄生或人虱接觸史。
（二)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特征，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為明顯與脾腫大。
（三)實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常。嗜酸細(xì)胞減少或消失，血小板減少。
2．血象學(xué)檢查 ①外斐（Weil-Felix)氏試驗(yàn)：變形桿菌OX19凝集效價(jià)1：160以上有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)遞增4倍以上意義更上。第5病日即可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，病程第2～3周達(dá)高峰。曾接種過(guò)斑疹傷寒疫苗或患復(fù)發(fā)性斑疹傷寒者，外斐氏反應(yīng)常為陰性或低效價(jià)。本試驗(yàn)對(duì)斑疹傷寒診斷的陽(yáng)性率達(dá)74～84%，但不能區(qū)分斑疹傷寒的型別，也不能排除變形桿菌感染。回歸熱、布氏桿菌病、鉤體病等有進(jìn)亦可發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)。②立克次體凝集反應(yīng)以普氏立克次體顆�？乖c病人血清作凝集反應(yīng)，特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率高。效價(jià)1：40以上即為陽(yáng)性。病程第5病日陽(yáng)性率達(dá)85%，第16～20病日可達(dá)100%；此方法雖然與莫氏立克次體有一定交叉，但后者效價(jià)較低，故仍可與莫氏立克次體相鑒別。③補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)如用普氏立克次體可溶性抗原進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)，則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別；如用顆粒性抗原，雖與莫氏立克次體有一定的交叉，但后者效價(jià)較低，仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補(bǔ)體結(jié)合抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可用作流行病學(xué)調(diào)查。④間接血凝試驗(yàn)用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原致敏鞣化后的人“O”型紅血球，綿羊或家兔的紅細(xì)胞，進(jìn)行微量間接血凝試驗(yàn)。其靈敏度較外斐氏及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)高，特異性強(qiáng)，與其他群立克次體無(wú)交叉反應(yīng)，便于流行病學(xué)調(diào)查及早期診斷。但不易區(qū)分普氏、莫氏立克次體和復(fù)發(fā)次體型斑疹傷寒。⑤間接免疫熒光試驗(yàn) 用兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進(jìn)行間接免疫熒光試驗(yàn)，檢查抗體，特異性強(qiáng)，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測(cè)特異性IgM及IgG抗體，IgM抗體的檢出有早期診斷價(jià)值。
3．病原體分離 取發(fā)熱期（最好5病日以內(nèi))病人血液3～5ml接種于雄性豚鼠腹腔，7～10日豚鼠發(fā)熱，陰囊發(fā)紅，取其睪丸鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織涂片染色鏡檢，可在細(xì)胞漿內(nèi)查見(jiàn)大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織制成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。
4．其他少數(shù)病人腦脊液有輕度變化，如壓力稍增高、單核細(xì)胞增多、蛋白增高，糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓，T波及S—T段改變。
（一)傷寒夏秋季節(jié)發(fā)病較多，起病較緩慢，頭痛及全身痛不甚明顯，皮疹出現(xiàn)較晚，淡紅色、數(shù)量較少、多見(jiàn)于胸腹�？捎邢鄬�(duì)緩脈。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌，或腹瀉與便泌交替出現(xiàn)。白細(xì)胞數(shù)多減少。傷寒桿菌凝集反應(yīng)及血、尿、糞、骨髓培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果。
（二)鉤端螺旋體病 夏秋季節(jié)發(fā)病，有疫水接觸史。無(wú)皮疹，多有腹股溝和/或腋窩淋巴結(jié)腫大，腓腸肌壓痛明顯�？捎�黃疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或鉤體凝溶試驗(yàn)陽(yáng)性。乳膠凝集試驗(yàn)檢查抗原有助于早期診斷。
（三)虱傳回歸熱 體虱傳播，冬春發(fā)病，皮疹少見(jiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類增多。發(fā)熱時(shí)病人血液涂片可查見(jiàn)回歸熱螺旋體。流行季節(jié)偶有二病同存的可能。
（四)地方性斑疹傷寒 臨床表現(xiàn)酷似輕型流行性斑疹傷寒，變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)也陽(yáng)性。但無(wú)虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次體凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及豚鼠陰囊試驗(yàn)可鑒別。
（五)其他 還應(yīng)與恙蟲(chóng)熱、流腦、大葉性肺炎、成m.52667788.cn/job/人麻疹及流行性出血熱鑒別。
（一)一般治療 病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預(yù)防褥瘡。注意補(bǔ)充維生素C及B，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)軟食，多飲開(kāi)水。液入量每日保證約2500～3000ml。
（二)病原治療
強(qiáng)力霉素0.1g，每日2次，連服三日�；虻�1日服0.2g，第二、三日各服0.1g。氯霉素、四環(huán)素族（四環(huán)素、土霉素、金霉素)對(duì)本病有特效，服藥后10余小時(shí)癥狀減輕。24～48小時(shí)后完全退熱。成人每日2g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退后用量酌減，繼連服3日。如聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐胺嘧啶（TMP)，每次0.1gm，每日2～3次，療效更好。
（三)對(duì)癥治療高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥，慎防大汗。中毒癥狀嚴(yán)重者可注射腎上腺皮質(zhì)激素，輸液補(bǔ)充血容量。頭痛劇烈興奮不安者，可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg。
（一)管理傳染源早期隔離病人，滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時(shí)可刮去全身毛發(fā)。女性可用藥物滅虱，如10%的百部酒精擦濕頭發(fā)裹以毛巾，1小時(shí)后篦洗頭發(fā)，頭虱與虱卵均可被殺�；蛴冒俨�30g，加水500ml煮30分鐘，取濾液擦濕發(fā)根部，然后包裹，次日清洗。對(duì)密切接觸者，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)23日。
（二)切斷傳播途徑 發(fā)現(xiàn)病人后，同時(shí)對(duì)病人及接觸者進(jìn)行滅虱，并在7～10日重復(fù)一次。物理滅虱，用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘�；瘜W(xué)滅虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內(nèi)衣里或床墊上。為防耐藥性，以上幾種藥物可交替使用。
（三)預(yù)防接種 疫苗有一定效果，但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況，如準(zhǔn)備進(jìn)入疫區(qū)者、部隊(duì)、研究人員等。滅活疫苗能減少發(fā)病率、減輕癥狀、縮短病程，降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，間隔5～10日。成人劑量分別為0.5ml，1ml，1ml。以后每年加強(qiáng)注射1ml。國(guó)外有Golinevich化學(xué)疫苗，注射1針即可。減毒E株活疫苗已被國(guó)外部分國(guó)家廣泛應(yīng)用，皮下注射一次即可，免疫效果維持5年。
