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兒科學(xué):第四節(jié) 小兒急性肺炎

急性肺炎(Acuter Pneumonia)是小兒時(shí)期常見(jiàn)的疾病,重癥肺炎是嬰幼兒時(shí)期主要死亡原因之一,近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合治療,其病死率已有明顯下降。臨床常以病理、病原、病情及病程分類,嬰幼兒以急性支氣管肺炎為多見(jiàn)。本節(jié)主要闡述小兒支氣管肺炎。一、病因病原體 病毒是…

急性肺炎(Acuter Pneumonia)是小兒時(shí)期常見(jiàn)的疾病,重癥肺炎是嬰幼兒時(shí)期主要死亡原因之一,近年來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合治療,其病死率已有明顯下降。臨床常以病理、病原、病情及病程分類,嬰幼兒以急性支氣管肺炎為多見(jiàn)。本節(jié)主要闡述小兒支氣管肺炎。

一、病因

病原體 病毒是本病發(fā)生的主要病原體。以往,我國(guó)北方地區(qū)以腺病毒3、7型多見(jiàn),且7型多致重癥肺炎;近來(lái),腺病毒感染有下降趨勢(shì),而合胞病毒上升至首位,其它如副流感病毒、流感病毒、輪狀病毒等感染的肺炎亦有報(bào)導(dǎo)。

引起支氣管肺炎的細(xì)菌很多,多繼發(fā)于病毒感染、亦有原發(fā)即為細(xì)菌感染者。常見(jiàn)的細(xì)菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等,流感桿菌亦可致肺炎,其它細(xì)菌感染少見(jiàn)。

肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,而霉菌性肺炎多見(jiàn)于長(zhǎng)期濫用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良患兒。

誘發(fā)因素

1.小兒呼吸道生理解剖因素 鼻咽、氣管及支氣管狹窄,粘液分泌少,纖毛運(yùn)動(dòng)差,肺組織分化不全、彈力纖維不發(fā)達(dá),代償能力差,肺泡少而間質(zhì)發(fā)育旺盛,故含氣少血多,這些特點(diǎn)在嬰兒期表現(xiàn)更為突出。加之免疫功能尚未充分發(fā)育,因此,容易患?xì)夤芊窝住?/p>

2.疾病影響 機(jī)體本身的健康狀況,與肺炎的發(fā)生有密切的關(guān)系。特別是營(yíng)養(yǎng)不良,佝僂病、貧血、先天性心臟病、腦發(fā)育不全等機(jī)體抵抗力、免疫力低下的情況下容易發(fā)病。

3.環(huán)境因素 如氣候驟變,居室通風(fēng)不良、空氣污濁等。

二、病理生理及發(fā)病機(jī)制

(一)感染中毒 可引起高熱、精神不振,食欲減退,以及其他器官系統(tǒng)的損害。

當(dāng)炎癥經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管向下蔓延至肺泡,則形成肺炎。此時(shí)支氣管粘膜亦多有炎癥、水腫而使支氣管管腔變窄,肺泡壁因充血而增厚,肺光內(nèi)充滿炎性滲出物,從而妨礙了通氣,亦使氣體彌散阻力增加,小支氣管管腔分泌物的集聚,加上纖毛發(fā)育、活動(dòng)能力差,清除分泌物能力弱等,使小氣管腔變得更為狹窄,甚至堵塞,致肺部發(fā)生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張,進(jìn)一步加重了通氣和氣體彌散障礙,最后導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留,影響全身代謝過(guò)程和重要器官的功能。

(二)低氧血癥 當(dāng)空氣進(jìn)入肺泡及氧自肺泡彌散至血流發(fā)生障礙時(shí),血液含氧量減少,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)降低,SaO2低于85%,稱為低氧血癥,還原血紅蛋白>5.0g/dl(50G/L)時(shí),出現(xiàn)紫紺。二氧化碳排出亦嚴(yán)重障礙,則易發(fā)生呼吸衰竭。

(三)心血管系統(tǒng) 低氧血癥及二氧化碳潴留可引起肺小動(dòng)脈反射性收縮,使肺循環(huán)壓力增高,形成肺動(dòng)脈高壓而使右心負(fù)荷加重。另外,病原體毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要誘發(fā)因素。重癥肺炎可有微循環(huán)障礙,由于嚴(yán)重缺氧,酸中毒及病原體毒素等的作用,均可引起微小動(dòng)脈痙攣,血液淤滯,血流速度減慢,動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙,細(xì)胞缺氧,二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴(kuò)張,血流速度減慢,動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙,細(xì)胞缺氧,二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴(kuò)張,血流停滯,血管中液體滲入組織間隙發(fā)生組織水腫,血液濃縮,有效血循環(huán)量減少,回心血量減少,心搏出量下降而出現(xiàn)休克,或使心力衰竭加重。微循環(huán)障礙還可引起休克。

(四)神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧及二氧化碳潴留可使腦毛細(xì)血管擴(kuò)張,血腦屏障通透性增加,腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙。鈉泵失靈,不能排鈉保鉀,腦細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留,引起腦水腫甚至腦疝,可使呼吸中樞受抑制,發(fā)生中樞性呼吸衰竭,加重肺炎。

(五)酸堿平衡失調(diào) 嚴(yán)重缺氧時(shí),體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙,酸性代謝產(chǎn)物增加。肺炎時(shí)由于患兒高熱、進(jìn)食少、饑餓及脫水等因素?梢代謝性酸中毒,同時(shí)由于二氧化碳潴留還可發(fā)生呼吸性酸中毒。因此重癥肺炎常同時(shí)存在不同程度的代謝性和呼吸性酸中毒。

(六)胃腸道功能紊亂 低氧血癥及病原體毒素作用可致胃腸道功能紊亂,毛細(xì)血管通透性增加,引起消化道出血,甚至引起中毒性腸麻痹。

三、臨床表現(xiàn)

由于病原體、機(jī)體反應(yīng)不同,臨床表現(xiàn)輕重不等。

(一)輕型支氣管肺炎 起病可急可緩、一般先有上呼吸道感染癥狀,但也可驟然發(fā)病。

1.發(fā)熱 大多數(shù)較高,在39-40℃左右,不規(guī)則,熱型不定,多呈弛張熱型,嬰幼兒患佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良者體溫可不高;新生兒患肺炎時(shí),可出現(xiàn)體溫不升。

2.咳嗽是本病的早期癥狀,開(kāi)始為頻繁的剌激性干咳,隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音,咳嗽時(shí)可伴有嘔吐、嗆奶。

3.呼吸表淺增快,鼻扇,部份患兒口周、指甲輕度發(fā)紺。

4.肺部體征 早期不明顯,僅有呼吸音粗糙或呼吸音稍減低,數(shù)日后可聞及中、細(xì)濕羅音尤以細(xì)濕羅音為著,背部?jī)煞蔚准凹怪暂^密集、深吸氣末更為清楚,當(dāng)肺部病變大片融合時(shí),可出現(xiàn)語(yǔ)顫增強(qiáng),叩診濁音,聽(tīng)診呼吸音減弱或有管型呼吸音等肺實(shí)變體征。

除呼吸道癥狀外,患兒可伴有精神萎靡,煩躁不安,食欲不振,哆嗦,腹瀉等全身癥狀。如治療及時(shí)得當(dāng)多在兩周內(nèi)恢復(fù)。

(二)重型肺炎 除輕癥肺炎之表現(xiàn)加重外,持續(xù)高熱全身中毒癥狀嚴(yán)重,且伴有其它臟器功能損害。

1.呼吸系統(tǒng)癥狀 患兒表現(xiàn)呼吸表淺、急促、每分鐘可達(dá)80次以上,鼻翼扇動(dòng)明顯,呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下明顯凹陷,稱為三凹征,甚者形成點(diǎn)頭狀呼吸或呼氣呻吟,顏面部及四肢末端明顯紫紺,甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細(xì)濕羅音。

2.循環(huán)系統(tǒng)癥狀 嬰兒肺炎時(shí)常伴有心功能不全。表現(xiàn)為:(1)呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快,超過(guò)60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。(2)突然煩躁不安,面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。(3)心率突然加快,嬰兒160次/分以上,新生兒180次/分以上,不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來(lái)解釋者。(4)心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。(5)肝臟在短時(shí)間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。(6)肺部羅音突然增多,可有頸靜脈怒張,顏面四肢浮腫,尿少。

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(1)煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。(2)昏睡,甚致昏迷、驚厥。(3)球結(jié)膜水腫。(4)瞳孔改變,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。(5)呼吸m.52667788.cn/yishi/節(jié)律不整。(6)前囟門膨脹,有腦膜剌激征,腦脊液除壓力增高外,其他均正常稱為中毒性腦病,嚴(yán)重者顱壓更高,可出現(xiàn)腦疝。

4.消化系統(tǒng)癥狀 患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹,嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血,腸鳴音消失,中毒性腸麻痹,以及中毒性肝炎。

5.可出現(xiàn)代謝性酸中毒,呼吸性酸中毒等,也可出現(xiàn)混合性酸中毒。此外尚可出現(xiàn)DIC等。

(三)幾種不同類型肺炎的臨床特點(diǎn)

1.新生兒肺炎

新生兒肺炎是新生兒多發(fā)病,是新生兒死亡的重要原因之一。

臨床特點(diǎn)因病因不同而異,吸入性肺炎表現(xiàn)不同程度的呼吸困難及青紫。感染性新生兒肺炎分宮內(nèi)感染和生后感染,以生后感染多見(jiàn),一般癥狀為反應(yīng)差或易激惹,嗜睡或睡眠不安,拒奶或吃奶不好,發(fā)熱或體溫不升,面色蒼白或發(fā)灰,四肢涼或皮膚發(fā)花。呼吸系統(tǒng)癥狀常不明顯,可有咳嗽、口吐白沫、口周發(fā)紺,呼吸增快,病情嚴(yán)重者可有鼻扇、三凹征、點(diǎn)頭呼吸及呼氣呻吟,僅部份病兒肺部可聽(tīng)到捻發(fā)音或細(xì)濕羅音,肺部叩診出現(xiàn)濁音區(qū)者應(yīng)考慮并發(fā)膿胸,突然紫紺或呼吸困難時(shí)可能氣胸發(fā)生。

新生兒肺炎雖有各種不同類型,治療原則和方法卻想仿。但其病情變化快,更須密切觀察。

2.金黃色葡萄球菌肺炎

(Staphylococcal aureus pneumonia)

為體內(nèi)局部金黃色葡萄球菌感染灶經(jīng)血液播散而致肺部感染。病理改變以廣泛出現(xiàn)血壞死多發(fā)性小膿腫為其特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重,多見(jiàn)于1歲以內(nèi)小嬰兒,在呼吸道感染和皮膚感染后突然高熱不退,年長(zhǎng)兒持續(xù)高熱,新生兒低熱或無(wú)熱甚至體溫不升。起病急、呼吸道癥狀出現(xiàn)早,肺炎進(jìn)展迅速、皮膚花紋,有麻疹樣、猩紅樣皮疹。嘔吐、腹瀉、腹脹如鼓;純簾┰晔人瑖(yán)重者驚厥,休克。肺部體征出現(xiàn)亦早臨床癥狀與胸片所見(jiàn)可不一致。病初臨床癥狀很重,便X線征象很少,當(dāng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)時(shí)X線卻見(jiàn)有肺大泡出現(xiàn);病變發(fā)展迅速,可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸;嚴(yán)重者縱隔積氣、皮下氣腫,支氣管胸膜瘺。

白細(xì)胞總數(shù)在20-30×109/L,中性粒細(xì)胞0.9,且有中毒顆粒,若白細(xì)胞總低于0.5×109/L,則予后不佳。

檢出金黃色葡萄球菌可作決定性診斷。從皮膚或組織膿腫穿剌液、血液及胸腔穿剌液培養(yǎng)可獲陽(yáng)性結(jié)果,血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素之前進(jìn)行,陽(yáng)性率約為10-30%。治療:選擇有效抗生素,吸氧,支持療法對(duì)預(yù)后都很關(guān)鍵。并發(fā)肺氣腫,肺膿腫、膿胸、膿氣胸預(yù)后不佳。嬰兒易發(fā)生張力性氣胸或膿氣胸預(yù)后更嚴(yán)重。

3.腺病毒肺炎(AdenoviyusPneumonia)

本病的臨床特點(diǎn):病情重,恢復(fù)慢,病死率較高,但近年來(lái),該病發(fā)病有下降趨勢(shì)。易發(fā)生在冬春季節(jié),特別是冬季,常見(jiàn)于6個(gè)月-2歲的嬰幼兒。多數(shù)起病急,1-2日內(nèi)體溫升至39-40℃稽留不退,熱程較長(zhǎng),輕癥7-11日,重者10-20天才退至正常,少數(shù)可持續(xù)3-4周。發(fā)燒3-4天即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:精神萎糜,嗜睡有時(shí)煩躁不安,嚴(yán)重者驚厥或昏迷,部分患兒頭后仰、頸強(qiáng)直,但腦脊液正常,無(wú)腦膜剌激征。呼吸系統(tǒng)癥狀,病初有結(jié)膜充血多為單側(cè),咽部充血、扁腺腫大、頻繁咳嗽,3-6日才開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺,以后逐淅加重,出現(xiàn)鼻扇、三凹征,喘憋。初期肺部?jī)H聽(tīng)到呼吸音粗糙和干羅音,發(fā)病3-4天才出現(xiàn)濕羅音,叩診濁的部位呼吸音低,有時(shí)可聽(tīng)到管性呼吸音,重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液,面色蒼白較常見(jiàn),重者面色發(fā)灰。心率160-180次/分,有時(shí)可達(dá)200次/分以上,心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,T,ST段改變,低電壓、少數(shù)出現(xiàn)1-2度房室傳導(dǎo)阻滯,偶有肺性P波,嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀有食欲減退、嘔吐及輕度腹瀉。

X線檢查早期肺紋理增多,模糊,病程4-5日可出現(xiàn)大小不等片狀病灶,以兩肺下野和右上肺多見(jiàn),病后6-11日病灶增多,分布較廣,互相融合,呈大片浸潤(rùn)狀,但不局限于某葉,可有一側(cè)胸腔積液。

4.呼吸道合胞病毒肺炎(RespiratorySyncytial Virus Pneumonia)

本病多見(jiàn)于1歲以內(nèi)小兒,尤以6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒更為常見(jiàn),新生兒亦可發(fā)病。在我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率明顯上升,已占小兒病毒性肺炎的第一位,尤以冬春季發(fā)病較高,可呈流行性。

其病理改變主要是以單核細(xì)胞為主的間質(zhì)浸潤(rùn),其中包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺泡內(nèi)充滿水腫液,可有肺透明膜形成。細(xì)支氣管被粘液、纖維素及壞死的上皮細(xì)胞啐悄堵塞,并引起肺氣腫、肺不張。

合胞病毒肺炎主要以陣發(fā)性喘憋和伴有兩肺廣泛的喘鳴音為臨床特點(diǎn)。一般在感染合胞病毒后,經(jīng)3~5日的潛伏期,即出現(xiàn)上呼吸道癥狀,如咳嗽、鼻塞等。發(fā)熱一般不高,甚至可不發(fā)熱,但部分病人可高熱。多數(shù)病例的熱程為4~10天,少數(shù)持續(xù)10日以上。患兒咳嗽、呼吸困難、鼻扇、發(fā)紺及三凹征明顯。并常有陣發(fā)性喘憋,發(fā)作時(shí)呼吸淺快,伴呼氣性呻吟和喘鳴,面色蒼白,額出汗。肺部叩診呈過(guò)清音,聽(tīng)診呼吸音減弱,有彌散的喘鳴音及中、細(xì)濕羅音。肝脾常因肺氣腫而被推向肋緣下。由于喘引起PaO2、SaO2降低及PaCO2上升,而發(fā)生呼吸性酸中毒,重癥可并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭,甚至窒息死亡,尤在先天性心臟病患兒病死率高。

X線檢查主要示間質(zhì)性肺炎、肺氣腫及肺泡病變,多為小點(diǎn)片狀陰影,少數(shù)呈塊狀陰影,可融合,邊緣模糊不清。肺野外帶透明度增高,可伴局部肺不張或局限性肺氣腫。

呼吸道合胞病毒可引起肺炎,亦可引起毛細(xì)支氣管炎,二者鑒別較困難。

5.支原體肺炎

本病主要病原體為肺炎支原體,通過(guò)飛沫傳播,偉染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。全年皆有發(fā)病,寒冷季節(jié)較多。發(fā)病年齡多在5-9歲,其次為10-14歲。

臨床表現(xiàn) 潛伏期2-3周,臨床表現(xiàn)多種多樣,一般起病不甚急,體溫在37.5-41℃可為持續(xù)熱或弛張熱,或僅有低熱、甚至不熱,持久的陣發(fā)性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)。吐粘液性痰,少數(shù)病人痰中帶少量血絲,部份病兒伴廣泛性胸痛。常有畏寒、頭痛、厭食等。一般不伴呼吸困難,但嬰幼兒可表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎征象。胸部體征不明顯,X線表現(xiàn)與體征不相稱。肺部陰影可呈片狀、云霧狀、網(wǎng)狀,粟粒狀或間質(zhì)性浸潤(rùn)。20%患兒有少量的胸腔積液,短暫的肺不張、肺氣腫。病程3-4周,吸收緩慢,有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至一年者,甚至留下肺功能減退,常有復(fù)發(fā),血冷凝集試驗(yàn)等有助病原診斷。紅霉素,四環(huán)素治療有效。

四、診斷

支氣管肺炎依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查,診斷不難。重要的是應(yīng)進(jìn)一步作出病情(輕、重型)和病原學(xué)診斷、以指導(dǎo)正確有效的治療。

(一)確定肺炎的診斷

主要依據(jù)咳嗽、發(fā)熱、氣促、肺部細(xì)濕羅音等臨床表現(xiàn),再結(jié)合胸部X線片可明確肺炎的診斷。

(二)確定肺炎的病情

及時(shí)、明確地作出病情診斷,對(duì)降低小兒肺炎病率、減少后遺癥,有極其重要的臨床意義。其關(guān)鍵在于仔細(xì)地詢問(wèn)病史,認(rèn)真收集和分析全身各個(gè)系統(tǒng)的檢查資料,包括選作一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,判斷是否并發(fā)臟器功能的損害或衰竭。輕型和重型肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是:

1.輕型 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,無(wú)呼吸衰竭及其它臟器或系統(tǒng)功能的明顯損害或衰竭。

2.重型 除呼吸系統(tǒng)癥狀之外,并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、超高熱或體溫不升、中毒性腦病和中毒性腸麻痹以及肝腎功能損害之一者,先天性心臟病患兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒、新生兒等患肺炎時(shí),均屬重癥。

(三)病原學(xué)診斷

1.在缺乏實(shí)驗(yàn)診斷手段的情況下,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征,X線改變,有無(wú)并發(fā)癥及對(duì)治療的反應(yīng)等進(jìn)行綜保性分析,對(duì)肺炎的病原學(xué)作出估計(jì)。下列檢查對(duì)于鑒別細(xì)菌性或病毒性感染可有一定的參考意義。

(1)白細(xì)胞檢查:細(xì)胞性肺炎時(shí),白細(xì)胞總數(shù)增高,約為15~20×109/L。中性粒細(xì)胞增高可有核左移及胞漿內(nèi)中毒顆粒,堿性磷酸酶活性測(cè)定陽(yáng)性率及積分均增高,積分多達(dá)200以上。但重癥金黃色葡萄球菌肺炎和流感桿菌肺炎,有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細(xì)胞數(shù)正常或減少,淋巴數(shù)比例增加,中性粒細(xì)胞數(shù)無(wú)增高,堿性磷酸酶活性積分低于60。

(2)C反應(yīng)蛋白試驗(yàn)(CRP):近年來(lái)改用火箭電泳法檢測(cè)血清CRP濃度,正常值為<10000μg/L,在細(xì)菌性感染、敗血癥等此值上升,升高與感染的嚴(yán)重程度呈正比。當(dāng)治療有效時(shí)下降,治療無(wú)效時(shí)繼續(xù)上升。病毒及支原體感染時(shí)不增高。本法對(duì)細(xì)菌性及排除病毒性或支原體肺炎有價(jià)值,在區(qū)別新生兒病毒或細(xì)菌性肺炎時(shí)有幫助。

2.實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查

(1)細(xì)胞病原學(xué)檢查:至今仍困難。咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)不能代表肺炎的致病因。喉頭負(fù)壓吸痰定量細(xì)菌培養(yǎng),對(duì)肺炎病原學(xué)夜診斷有一定意義,并可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。目前國(guó)內(nèi)外正在致力研究細(xì)菌的快速診斷,已有人用對(duì)流免疫電泳法、ELISA法快速診斷肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌及嗜血性流感桿菌等感染,并可與帶菌者區(qū)別。

(2)病毒病原學(xué)檢查

傳統(tǒng)的診斷方法是從鼻咽分泌物或其它標(biāo)本中分離病毒及檢測(cè)雙份血清特異性抗體,僅能作回顧性診斷。近年國(guó)內(nèi)外研究呼吸道病毒感染的快速診斷方法已取得較大進(jìn)展,國(guó)內(nèi)已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等檢測(cè)試劑盒,可用間接免疫熒光法、A-PAAP法、ELISA法等直接檢測(cè)鼻咽分泌物中病毒抗原或檢測(cè)急性期血清中特異性IgM,取得了較好的結(jié)果,并可在數(shù)小時(shí)內(nèi)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果,具有快速、敏感、特異的特點(diǎn),尤其是A-PAAP和ELISA法僅需1臺(tái)普通顯微鏡或1臺(tái)ELISA儀,易在基層醫(yī)院普及推廣。

五、鑒別診斷

1、支氣管炎 全身癥狀較輕,一般無(wú)呼吸困難及缺氧癥狀,肺部可聞及干羅音及中粗濕羅音,不固定,常隨咳嗽或體位的改變而消失。

2、急性粟粒型肺結(jié)核患兒發(fā)病急驟者常伴有高熱、寒戰(zhàn),全身不適、氣促、發(fā)紺等全身中毒癥狀,酷似支氣管炎,但肺部往往無(wú)明顯體征,或有細(xì)濕羅音,散布于兩肺,多在吸氣末發(fā)現(xiàn)。X線表現(xiàn)也與支氣管肺炎有相似之處。根據(jù)結(jié)核接觸史,臨床癥狀、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性、血沉增快、痰或洗胃液檢到結(jié)核菌及X線的追蹤觀察的特點(diǎn)即可鑒別。

3、干性肺炎 這種病變大多在虛弱或抵抗力低下的患兒中產(chǎn)生,X線顯示在一個(gè)肺段以至一葉肺的大部顯示致密的實(shí)變,輪廓較模糊,通常可見(jiàn)到較為透亮的液化區(qū)域,甚至透光的空洞。結(jié)合病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)等,易與支氣管肺炎鑒別。

4、支氣管異物 有異物吸入史,或有嗆咳史。臨床輕、重不一,病程長(zhǎng)短不等。病程遷延有繼發(fā)感染者可反復(fù)發(fā)燒、咳嗽、肺部可聞及濕羅音與肺炎相似,有時(shí)聽(tīng)診聞及氣管拍擊音可有助于診斷,但確診靠纖維支氣客鏡檢。

5、毛細(xì)支氣管炎 與急性肺炎很相0似,但本病以喘憋為主。兩肺可聞廣泛的哮鳴音及細(xì)濕羅音。重病患兒缺氧明顯,X線僅顯示兩肺透光度增強(qiáng),膈肌下降,呈一過(guò)性肺氣腫改變,少數(shù)病兒有少許斑點(diǎn)狀陰影。

六、治療

本病宜采取合理的綜合措施。積極控制感染,保持呼吸道通暢、糾正缺氧,防治并發(fā)癥,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以促進(jìn)康復(fù)。

(一)一般護(hù)理及支持療法 室溫應(yīng)保持在20℃左右為宜,相對(duì)濕度55-65%,以防呼吸道分泌物變干,不易咳出。冬季要定時(shí)開(kāi)窗換氣,每次30分鐘,每天3次,避免對(duì)流風(fēng),注意休息,執(zhí)行嚴(yán)格的呼吸道隔離制度,防止交叉感染。密切觀察病情變化,及時(shí)給予相應(yīng)的處理。對(duì)面色青灰,口周紫紺煩躁或嗜睡的患兒,應(yīng)注意心音、心率變化,觀察有無(wú)心肌炎發(fā)生,對(duì)吃奶、哭鬧后青紫加重,吸氧后仍不能緩解,應(yīng)及時(shí)查明原因,給予處理。

2、注意營(yíng)養(yǎng)及水份供應(yīng);應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng),若人工喂養(yǎng)可根據(jù)其消化功能及病情決定奶量及濃度,如有腹瀉者給予脫脂奶,對(duì)幼兒或兒童宜供應(yīng)清淡、易消化、富有多種維生素的飲食,恢復(fù)期病兒應(yīng)給營(yíng)養(yǎng)豐富,高熱量食物。對(duì)危重病兒不能進(jìn)食者,給靜脈輸液補(bǔ)充熱量和水份,液量每日60-80ml/kg為宜,必要時(shí)輸注全血液或血漿。同時(shí)患有佝僂病者宜注維生素D3治療。

3、保持呼吸道通暢應(yīng)及時(shí)清除鼻痂,鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通氣功能,增加肺泡通氣量,糾正缺氧,減輕CO2潴留。痰多稀薄者,可以反復(fù)翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰藥物氯化銨合劑:1ml/歲,一日3次。痰粘稠不易咳出者,可吸痰或用超聲霧化吸入,液體配方為生理鹽水或蒸餾水30ml,慶大霉素2萬(wàn)U,a--糜蛋白酶5mg,地賽米松1mg,每次吸入10-15分,每日2-3次。

(二)抗感染藥物的應(yīng)用 根據(jù)年齡、病情輕重,以往用藥情況,參考藥物敏感試驗(yàn)、選擇適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬铩?/p>

1、抗生素的選擇

(1)肺部革蘭氏陽(yáng)性球菌感染:肺炎鏈球菌肺炎,青霉素仍為首選。一般用大劑量青霉素靜滴,對(duì)青霉素過(guò)敏者改滴紅霉素。葡萄球菌肺炎,首先耐酶(β-內(nèi)酰胺酶)藥物,如新的青霉素II,先鋒霉素I或頭孢菌素三代靜滴,療程3-6周,過(guò)早停藥容易復(fù)發(fā)。厭氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及滅滴靈有效。

(2)肺部革蘭氏陰性桿菌感染,一般可用氨芐青霉素或氨基糖甙類抗生素。綠膿桿菌肺炎可用復(fù)達(dá)欣、菌必治等。

(3)支原體肺炎 多采用紅霉素,療程2周為宜。

(4)對(duì)于細(xì)菌不明確的肺炎,應(yīng)根據(jù)病情選擇廣譜抗生素,聯(lián)合用藥(其中一種應(yīng)偏重于革蘭氏陰性菌藥物)。待細(xì)菌明確再酌情更換相應(yīng)敏感的抗生素。對(duì)重病肺炎生素治療,應(yīng)以靜注或靜滴為主。

2、抗病毒藥物的應(yīng)用

干擾素:5歲以下10萬(wàn)U,1/日肌注;5歲以上20萬(wàn)U,1/日,肌注,2-3天為一療程。也有用干擾素滴鼻(1萬(wàn)U/ml,每側(cè)鼻孔1-2滴15-30一次,熱退后3-4次/日),超聲霧化吸入。

三氮唑核苷 超聲霧化是主要給藥途徑,劑量:2歲以下10mg,2歲以上20-30 mg溶于30 m1蒸餾水中霧化完為止,每日2次,連續(xù)5-7天,也可用0.5%的溶液1-2小時(shí)滴鼻一次。

(三)氧氣療法:

臨床常用的給氧方法有:①淺鼻導(dǎo)管或鼻塞法:將導(dǎo)管頭放入鼻前庭,膠布固定,方法簡(jiǎn)單,比較安全是常用的給氧方法。新生兒,嬰幼兒的氧流量為0.5-1升/分。②漏斗法:整個(gè)漏斗扣在鼻子上面,邊緣距面部皮膚稍有距離,嬰幼兒又不易固定、氧氣大部份被流掉,吸入不多,效果不佳,但對(duì)極度煩躁不安、不能接受鼻導(dǎo)管法患兒,此法可取。③頭罩法:用硬塑料頭罩,氧流量3-5升/分。最好通過(guò)霧化器。頭罩大小約40×40×40(cm)小的易有CO2存留。④口罩霧化給氧:通過(guò)霧化器口罩給氧,小兒流量3-5升/min,氧深度40-60%,因?yàn)檠跬ㄟ^(guò)霧化器,部分霧粕可過(guò)到細(xì)支氣管,高濕度可以防止氧氣干燥,稀釋痰液使其易于咯出,有利于保持呼吸道通暢。⑤正壓給氧法:危重病兒當(dāng)發(fā)生呼吸衷竭時(shí)要予器械呼吸正壓給氧,根據(jù)患兒的不同情況分別給予持續(xù)正壓給氧(CPAP),間歇正壓給氧(IPPB)或呼吸終末正壓給氧(PEEP)等也可采用高頻通氣法。

高濃度(>60%)長(zhǎng)時(shí)間給氧可損害腦、心、肺、腎等,在肺部可引起肺泡間質(zhì)水腫,肺泡上皮增生,肺透明膜形成、肺出血等;引起早產(chǎn)兒、新生兒眼晶體后纖維增生癥,影響視力,吸氧時(shí)應(yīng)注意防止氧中毒。

(四)對(duì)癥治療

1、退熱與鎮(zhèn)靜:一般先用物理降溫,如枕部冷敷、溫水擦浴,若體溫不下降可給藥物,APC每次5-10mg/kg,對(duì)個(gè)別病例可用氯丙嗪異丙嗪靜注或肌注,使體濕維持在38℃以下。患兒即能安靜入睡。如有驚厥,立即給予10%水合氯醛每次60mg/kg灌腸,如無(wú)效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或靜注。

2、祛痰止咳平喘:一般痰稠不易咯出,可口服少兒氯化胺合劑,每次1m1/歲,一日3次,必嗽平每日0.7 mg/kg,分三次服。痰稠咳嗽劇烈可采用超聲霧化吸入,喘甚口服咳喘寧1m1/歲,一日三次,亦可口服,亦可口服654-2每日0.5mg/kg,每12小時(shí)1次,咳劇可肌注維生素K1每次1 mg/kg,肌注或靜椎。

(五)重要臟器損害的處理。

1、心衰的治療:除吸氧、祛痰止咳和使用鎮(zhèn)靜劑外應(yīng)給予強(qiáng)心甙類藥,必要時(shí)加用利尿劑。應(yīng)用的洋地黃制劑有:①毒毛旋花子甙K:洋地黃化量為0.007-0.01mg/kg,加入25%葡萄糖20m1內(nèi)緩慢靜脈注射,根據(jù)病情6-8小時(shí)后可重復(fù)使用半量,直至心力衰竭糾正。②西地蘭:洋地化量2歲以內(nèi)的0.03-0.04 mg/kg,2歲以上0.02-0.03mg/kg,首次用化量的1/2。余量分2次,每12小時(shí)一次加入葡萄糖內(nèi)緩慢靜脈注射。③地高辛:口服地高辛化量:2歲以內(nèi)0.04~0.05mg/kg,2歲以上為0.03~0.04mg/kg,首次也用量的1/2。余量分為2份,每6~8小時(shí)一次。維持量為化量的1/4,可分為2次口服。靜脈用藥劑量按口服劑量的3/4計(jì)算。勿與鈣劑同時(shí)應(yīng)用。

在應(yīng)用洋地黃制劑糾正心衰時(shí),可加用酚妥拉明。酚妥拉明的主要作用是降低小動(dòng)脈的阻力,擴(kuò)張靜脈系統(tǒng),可減輕心臟前后負(fù)荷,改善心功能,減輕肺動(dòng)脈高壓,肺瘀血及肺水腫;增加腎小球?yàn)V過(guò)率及血流量,保護(hù)腎臟,劑量為05-1mg/kg/次,加入葡萄糖20ml,10-15分鐘內(nèi)靜脈注射或加入墨菲氏小管內(nèi)滴入。根據(jù)病情2-6小時(shí)重復(fù)一次。此藥還可改善胃腸道微循環(huán)、增強(qiáng)腸蠕動(dòng),治療腹脹效果較好,缺點(diǎn)是使心率加快,突然出現(xiàn)低血壓、故需密切觀察。

對(duì)小兒急性心衰特別伴有肺水腫者,近年來(lái)多采用強(qiáng)效利尿藥配合洋地黃制劑治療。常用速尿按1mg/kg/次,2小時(shí)后,必要時(shí)可重復(fù)一次。

2、肺炎合并呼吸衰竭的治療:關(guān)鍵在于治療原發(fā)病和誘發(fā)因素(如中毒、肺水腫等),重點(diǎn)在于改善呼吸道功能,提高PaO2及SO2,改善通氣降低PaCO2。

呼吸興奮劑是綜合治療措施之一,不能過(guò)分依靠,因?yàn)榀熜Р怀志。常用的藥物有山?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072108_103110.shtml" target="_blank">茶堿、可拉明,野靛堿及戊四氮等或用呼吸三聯(lián)劑山梗茶堿3mg,回蘇林8mg,可拉明0.75g或利他林10mg加于10%葡萄糖液250ml中靜脈滴入,應(yīng)用時(shí)宜密切觀察病情變化防止過(guò)量導(dǎo)致驚厥。腦水腫的處理見(jiàn)下節(jié)。

3、中毒性腦病的治療

首先保持呼吸道通暢,改善通氣,供氧。有呼吸道梗阻或呼吸衷竭時(shí)及早做氣管切開(kāi)和使用呼吸機(jī)。

減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓:①甘露醇:劑量每次1-2g/kg,于15-30分內(nèi)靜推或快速滴入,每4-8小時(shí)一次,有腦疝者首次劑量2g/kg靜推,1-2小時(shí)后再重復(fù)一次,病情緩解后,逐漸延長(zhǎng)時(shí)間直至停藥。久用可致血尿,最好在使用強(qiáng)心劑和利尿劑后,等排尿增多,心功能好轉(zhuǎn),才能使用脫水劑。②利尿劑:由于利尿而使全身脫水,對(duì)降低顱內(nèi)壓有一定效果。常用速尿,用量用法見(jiàn)前。在脫水療法過(guò)程中,必須嚴(yán)格記錄出入量,掌握量出為入、既補(bǔ)又脫的原則,最好使患兒保持輕度脫水狀態(tài)。③血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑緩解腦血管痙攣,改善腦微循環(huán),從而減輕腦水腫并保證高滲性脫水劑能夠達(dá)到腦組織而發(fā)揮作用。常用藥有:A、654-2:劑量1-2mg/kg10-15分一次,穩(wěn)定后改為0.5-1mg/kg,2-4小時(shí)一次,靜推。B、東莨菪堿:0.02-0.04mg/kg每30分一次,加入5%葡萄糖10-20m1中靜脈推注。面部轉(zhuǎn)紅、呼吸改善,適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間或或減少滴速。一般用藥1-2小時(shí)顱內(nèi)壓改善。呼吸道分泌物及肺部羅音相繼減少,亦可用酚妥拉明、地塞米松能減少血管與血腦屏障的通透性,增加腎血流量,抑制腦垂體后葉分泌抗利尿激素、有利尿作用,防治腦水腫。地塞米松常用量0.15-0.25mg/kg,每6小時(shí)一次靜脈注射,2-3天后逐漸減量或停藥。藥效顯示較慢,但作用持久,無(wú)反跳現(xiàn)象。④促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的藥物常用者有三磷酸腺苷(ATP)、輔酶A、細(xì)胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、氯酯醒、克腦迷以及維生素B1維生素B6等。胞二磷膽堿對(duì)改善意識(shí),調(diào)整腦血管張力和促進(jìn)病人蘇醒,有良好作用。

4、中毒性腸麻痹的治療

重癥肺炎易致腹脹,多見(jiàn)于嬰幼兒。宜先用稀釋皂(2%)灌腸后保留導(dǎo)管排氣,不見(jiàn)效時(shí)可用新斯的明,嬰幼兒每次0.03-0.04mg/kg,肌肉或皮下注射,對(duì)有喘息者不用。同時(shí)進(jìn)行松節(jié)油敷腹部,注射后15-20分鐘放置肛管排氣,一日可用3-4次。過(guò)度腹脹者采用胃腸減壓抽出胃腸內(nèi)容物及氣體。對(duì)低血鉀所致的腹脹,可口服10%氯化鉀溶液0.5mg/kg,每日3-4次。近年來(lái)酚妥拉明治療腹脹效果較好,其用量同前。

(六)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

一般肺炎不需要使用腎上腺皮質(zhì)激素.對(duì)重癥肺炎伴有高熱,中毒性腦病、休克或喘憋嚴(yán)重,胸膜滲出等癥狀病例,在應(yīng)用足量有效抗生素的同時(shí),可短期加用腎上腺皮質(zhì)激素,應(yīng)注意其應(yīng)激性胃腸出血和降低機(jī)體抗菌能力等付作用。氫化考的松每日5-10mg/kg,靜脈滴注或地塞米松每日0.25-0.5mg/kg,靜脈滴注,或強(qiáng)的松每日5mg/kg口服.一般應(yīng)用3-5日,癥狀改善即可停藥。

(七)并發(fā)癥的處理。

合并肺膿腫的患兒控制感染很重要,根據(jù)痰、膿或血培養(yǎng)選用抗生素、輸血及血漿以支持,對(duì)呼吸困難者應(yīng)吸氧。痰液太稠時(shí)可口服或注射胰蛋白酸使之稀釋,并體位引流,年長(zhǎng)兒排膿不暢時(shí)可酌情應(yīng)用支氣管鏡吸引。膿胸、膿氣胸若膿、氣量較少可反復(fù)多次穿剌,量多應(yīng)及時(shí)作胸腔閉式引流排膿、放氣。肺大泡破裂后及時(shí)抽氣。

(八)物理療法肺炎恢復(fù)期如肺部羅音持續(xù)不消,可用超m.52667788.cn/shouyi/短波等方法以促進(jìn)炎癥的吸收,但合并心力衰竭者禁用。

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