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婦產(chǎn)科學:第三節(jié) 產(chǎn)道異常

骨產(chǎn)道異常骨盆是產(chǎn)道的主要構成部分,其大小和形狀與分娩的難易有直接關系。骨盆結構形態(tài)異常,或徑線較正常為短,稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前后徑較多見。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見。產(chǎn)道正常而胎兒過大,因相對頭盆不稱而引起的難產(chǎn),其臨床表現(xiàn)及處…

骨產(chǎn)道異常

骨盆是產(chǎn)道的主要構成部分,其大小和形狀與分娩的難易有直接關系。骨盆結構形態(tài)異常,或徑線較正常為短,稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前后徑較多見。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見。產(chǎn)道正常而胎兒過大,因相對頭盆不稱而引起的難產(chǎn),其臨床表現(xiàn)及處理與骨盆狹窄相同。

一、臨床分類

狹窄骨盆的種類甚多,較常見的四種如下:

(一)扁平骨盆 骨盆入口前后徑縮短,橫徑正常,多為兒童期患佝僂病的結果。此類骨盆的特點為:骶岬向前傾斜,突入骨盆入口,使入口平面的前后徑縮短,骶骨下段則向后移,故盆腔及出口的各徑正常,甚至稍大(圖97、98)。

圖97 扁平骨盆正面觀

圖98扁平骨盆矢狀斷面圖

(入口前后徑縮短,髂棘、髂嵴(骶胛向前突,入口前后徑縮短,骶骨

間徑等長,甚至前者不較后者長)下段向后傾斜,骨盆出口反可因而增大)

(二)均小骨盆 骨盆形狀正常,但各徑線可較正常值縮短2cm以上,因此,它的各個平面都有一定程度的縮小。多見于矮小婦女。

(三)漏斗型骨盆 骨盆入口各徑線尚正常,僅中段和出口徑線狹小,骨盆壁向內(nèi)傾斜,坐骨結節(jié)間徑<7.5cm,骨盆呈漏斗狀。

(四)畸形骨盆 骨盆變形,左右不對稱,見于小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、長期缺鈣、外傷以及脊柱與骨盆關節(jié)結核病等。

圖99 “對角徑”測量法

二、診斷

(一)病史 應詳詢兒童時期是否患過佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、結核病等,以及過去分娩情況。

(二)一般檢查 注意一般發(fā)育情況。身材矮小、胎位異常、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者,都表明骨盆可能狹窄。跛行者,骨盆可能傾斜。

(三)骨盆測量  骶恥外徑<17cm,應懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結節(jié)間徑在7cm以下者,多同時存在中段狹窄,應www.med126.com進一步骨盆內(nèi)測量:

1.測量“對角徑” 以食、中指伸入陰道,測量骶岬與恥骨聯(lián)合下緣間的距離,檢查時應同時了解骶骨彎度、坐骨棘的突出程度及恥骨弓的寬度等,骶骨較直或坐骨棘突入盆腔較顯著,都說明有骨盆中段狹窄的可能。

2.X線骨盆測量 攝骨盆前后位及側位片各一張,可更準確地測量骨盆各平面徑線,并可觀察骨盆形狀、胎方位及頭盆間關系等。目前已很少采用此法。

(四)頭盆關系檢查(跨恥征) 產(chǎn)婦平臥,檢查胎頭與恥骨聯(lián)合間的關系。頭低于恥骨聯(lián)合水平者,稱跨恥征(一),表明無頭盆不稱;兩者在同一水平線,為跨恥征可疑,可能有輕度頭盆不稱;頭高于恥骨聯(lián)合水平者,為跨恥征陽性,說明有明顯頭盆不稱(圖100)。

圖100 頭盆關系檢查

⑴頭盆相稱 ⑵頭盆可能不稱 ⑶頭盆不稱

(五)超聲檢查 可測量兒頭雙頂徑及估計胎兒大小,陰道超聲可作骨盆內(nèi)徑測量,可取代X線攝片。

三、分娩經(jīng)過及預后

因頭盆不稱,胎頭入盆多有困難或不能入盆,常出現(xiàn)胎位不正,使產(chǎn)程延長,最后可引起宮縮乏力,產(chǎn)婦衰竭。少數(shù)可因梗阻而出現(xiàn)強直性宮縮,如不處理或處理不及時,可造成子宮破裂、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窒息、產(chǎn)后出血、感染及瘺管形成等,皆為常見并發(fā)癥。輕度頭盆不稱,胎兒多能自產(chǎn),經(jīng)過如下:

(一)扁平骨盆 因骨盆入口前后徑小,兒頭入盆不易,但在強有力的陣縮下,兒頭在顱頂骨重疊、各徑線縮短及兒頭變形的情況下,可逐漸下降進入盆腔(圖101)。胎頭一旦入盆,因盆腔及出口大小多正常,即可順利娩出。

圖101 扁平骨盆兒頭入盆經(jīng)過示意圖

頭多向后偏,顱骨重疊變形,后頂前頂骨越過恥骨降入盆腔,

骨遏止于骶胛前,前頂骨先入盆  后頂骨隨之由骶胛前滑入盆腔

(二)均小骨盆 因各徑線均小,兒頭入盆困難,經(jīng)過盆腔及出口亦不易。若胎兒小,胎頭可極度變形,緩慢下降。胎兒娩出時,因恥骨弓也多狹小,骨盆出口平面的前半部不能很好被利用,兒頭只好向后移,因而可能造成深度會陰撕裂。若胎兒較大、胎位不正或產(chǎn)力差,經(jīng)陰道分娩將發(fā)生困難。

(三)漏斗型骨盆 骨盆中段狹窄時,將妨礙胎頭旋轉,致產(chǎn)程延長。狹窄顯著或胎兒較大者,可引起宮縮乏力或造成胎頭的“深橫阻滯”。骨盆出口狹窄時,兒頭入盆問題不大,出盆時方遇困難。單純性出口狹窄很少見,多與中段狹窄同時存在。

(四)畸形骨盆 輕者可能不影響分娩,重者可出現(xiàn)頭盆不稱或伴有胎位不正等而致難產(chǎn)。

四、處理

(一)骨盆入口狹窄 視入口前后徑的狹窄程度和胎兒的大小而定。

1.選擇性剖宮產(chǎn) 在臨產(chǎn)前或在分娩發(fā)動時剖宮取胎,適用于下列情況:

⑴骨盆顯著狹窄、入口前后徑<9cm者,足月胎兒一般不能從陰道娩出,前后徑<6.5cm時,雖碎胎也不能娩出,必須剖宮;

⑵輕度狹窄,同時具有下列情況者:胎兒大、胎位異常、高齡初產(chǎn)婦、重度妊高征及胎兒珍貴患者:

⑶屢有難產(chǎn)史且無一存活者。

2.試產(chǎn) 骶恥外徑在17cm左右,或入口前后徑不小于9cm及胎兒不過大者,可試從陰道分娩。試產(chǎn)時應密切觀察宮縮、胎心音及胎頭下降情況,并注意產(chǎn)婦的營養(yǎng)和休息。如宮漸開大,兒頭漸下降入盆,即為試產(chǎn)成功,多能自產(chǎn),必要時可用負壓吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若宮縮良好,經(jīng)6~8小時(視頭盆不稱的程度而定)胎頭仍不下降、宮口擴張遲緩或停止擴張者,表明試產(chǎn)失敗,應及時剖宮。若試產(chǎn)時出現(xiàn)子宮破裂先兆或胎心音有改變,應從速剖宮,并發(fā)宮縮乏力、胎膜早破及持續(xù)性枕后位者,也以剖宮為宜。如胎兒已死,則以穿顱為宜。

(二)骨盆中段狹窄

有高度狹窄者宜剖宮。頭已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深橫阻滯或枕后位娩出有困難時,需手術助產(chǎn)。

(三)骨盆出口狹窄

出口橫徑<7cm時,應測后矢狀徑,即自出口橫徑的中心點至尾骨尖的距離。如橫徑與后矢狀徑之和>15cm,兒頭可通過,大都須作較大的會陰切開,以免發(fā)生深度會陰撕裂。如二者之和<15cm,則胎頭不能通過,需剖宮或穿顱(圖102)。

圖102 出口狹窄對分娩的影響

⒈出口橫徑 ⒉后矢狀徑

橫徑短而后矢狀徑長,二者的和>15cm者,胎兒可娩出;≤15cm,多不能娩出

軟產(chǎn)道異常

軟產(chǎn)道異常亦可引起難產(chǎn),故在早孕期作一次陰道檢查,以了解外陰、陰道及宮頸情況,以及有無盆腔其它異常等,具有一定臨床意義。

下列情況可能引起分娩困難。

一、會陰強硬 多見于年齡較大初產(chǎn)婦,因纖維組織彈性減退所致。有時則因疤痕引起,分娩時不易擴張,第二產(chǎn)程延長,可造成嚴重會陰撕裂,需切開會陰。

二、陰道狹窄 縱膈及橫膈,分娩時可妨礙先露部下降。較薄的縱膈在分娩時可被撕裂,較厚的需手術切除。先天性陰道橫膈可在分娩時包住先露部,中間小孔可被誤認為擴張的宮頸口。臨產(chǎn)后遇胎頭深入陰道遲遲不能娩出而宮口查不清者,應及時行陰道檢查以明確診斷。橫膈薄者,分娩時可漸被擴張或撕裂,較厚者不能擴張,須作“十”字切口,在分娩結束時切除剩余部分后縫合。過厚者有時需剖宮取胎。

三、宮頸強硬 有時見于高齡初產(chǎn)婦,陣縮良好而宮頸口不擴張?赡芘c精神緊張有關。明確診斷后,在宮頸部注射少量奴夫卡因,可使宮頸擴張。如無效,考慮剖宮分娩。

四、盆腔腫瘤

子宮肌瘤卵巢腫瘤可影響分娩,子宮壁間肌瘤或粘膜下肌瘤位于子宮下段及宮頸者,可使分娩受阻或引起胎位異常(圖103),如引起分娩梗阻者應剖宮分娩。并酌情行肌瘤剜除或子宮切除術。卵巢囊腫在分娩時可能破裂或阻塞產(chǎn)道(圖104),應剖宮取胎,并切除腫瘤如不阻塞產(chǎn)道亦可自陰道試產(chǎn)。

圖103 宮頸漿膜下肌瘤,隨宮頸口的展平開大,向上退出盆腔,不影響分娩

圖104 卵巢囊腫阻塞產(chǎn)道

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