骨科學:第三節(jié)　手部骨關節(jié)損傷

一、腕舟骨骨折

舟狀骨是腕關節(jié)的重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構成關節(jié)面，80%被軟骨覆蓋，營養(yǎng)血管從腰部及結節(jié)部進入，血流方向是由遠而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中斷。

（一)骨折原因及分類

舟狀骨骨折占腕骨骨折70～80%。骨折原因：摔倒時，腕極度背屈，輕度橈偏位著地，舟狀骨被橈骨背側緣擠壓而骨折（圖3-93)。

圖3-93 腕舟骨骨折發(fā)生機制

圖3-94 腕舟骨的供血及骨折類型

1.結節(jié)部骨折　2.腰部骨折　3.近端骨折

骨折類型（圖3-94)

1．結節(jié)部骨折 循環(huán)不受影響，愈合m.52667788.cn快。

2．腰部骨折 可有移位，循環(huán)有嚴重障礙，近端骨可發(fā)生缺血性壞死，經(jīng)較長時間固定，可望愈合。

3．近端骨折 循環(huán)完全喪失，易發(fā)生缺血性壞死及不愈合。

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

傷后腕部橈側腫脹疼痛，腕關節(jié)活動時疼痛加劇并受限。鼻咽窩及舟骨結節(jié)處有明顯壓痛。腕關節(jié)橈偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨長軸叩擊或擠壓時均引起骨折處疼痛。

X線片需攝腕關節(jié)正、側位及舟骨位三個方向，多能顯示骨折線。有時沒有移位的骨折，早期X線片為陰性。對可疑病例，應在兩周后再照片復查，因傷后骨折處骨質吸收，骨折線增寬而顯出。陳舊性骨折，可見骨折線明顯增寬，骨折端硬化或囊性變，這是骨不連接的表現(xiàn)，若近段骨塊密度增加、變形等則為缺血性壞死。

（三)治療

1．新鮮骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范圍應從肘下到遠側掌橫紋，拇指包括近側指節(jié)（圖3-95)。固定期間，應堅持手指功能鍛煉，以免關節(jié)強直。結節(jié)部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4個月，有時甚至半年或一年。每2～3個月定期照片檢查，固定至骨愈合為止。

圖3-95 腕舟骨骨折的石膏固定

臨床上懷疑骨折而X線片陰性的患者，應先用石膏固定，2周后拆除石膏復查照片，證實骨折后繼續(xù)固定。

圖3-96陳舊性舟骨骨折的手術治療

2．陳舊性骨折無癥狀或癥狀輕微者可不治療，僅減輕腕關節(jié)活動量，繼續(xù)隨訪觀察。癥狀明顯者，如未發(fā)現(xiàn)缺血壞死或骨不連接，也可試用石膏固定，常需6～12月才能達到骨愈合的目的。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，可根據(jù)具體情況采用橈骨筋膜骨瓣轉移植骨術、鉆孔植骨術、近端骨塊切除術或橈骨莖突切除術等（圖3-96)。腕關節(jié)有嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎者可做腕關節(jié)融合術。

二、第一掌骨基部骨折

指第一掌骨基部1厘米處的骨折，多為橫行或粉碎骨折。骨折近端受拇長展肌的牽拉，向橈側背側移位，骨折遠段受拇長屈肌及拇內收肌的牽拉，向掌側尺側移位，骨折部呈向背側橈側成角畸形（圖3-97)。

傷后局部腫脹、壓痛，拇指對掌外展動作受限。掌指關節(jié)及指關節(jié)仍可活動。

治療：新鮮骨折復位較易，一手牽引并外展拇指，另一手拇指加壓骨折處，糾正成角畸形。復位后前臂石膏固定拇指于外展位4～6周，石膏應包括近節(jié)指節(jié)。不穩(wěn)定的骨折可行牽引固定（圖3-98)。輕度成角的陳舊性骨折，對拇指功能影響不大者，可不處理。如成角大，虎口過小，可做第一掌骨基部楔形截骨術。

圖3-97 第一掌骨基部骨折

圖3-98 第一掌骨基底部骨折的牽引固定法

圖3-99 Bennett氏骨折

圖3-100 第一掌骨基部骨折、脫位的整復

三、第一掌骨基部骨折脫位（Bennett骨折)

第一掌骨受軸向暴力，使基部尺側斜形骨折，骨折線通過腕掌關節(jié)，近端骨塊呈三角形，被強大的掌骨間韌帶保持原位。拇指腕掌關節(jié)是鞍狀關節(jié)，掌骨基部尺側骨折后，失去骨性阻擋，骨折遠端滑向橈m.52667788.cn/jianyan/側，再加拇長展肌及大魚際肌等牽拉而造成腕掌關節(jié)脫位或半脫位（圖3-99)，嚴重地影響拇指外展和對掌活動。臨床上見第一掌骨向橈背側突出，壓痛及拇指活動受限，X線片檢查可以確診。

治療:主要困難是復位后不易保持。手法復位方法與單純第一掌骨基部骨折相同，復位后若能穩(wěn)定，可于拇指外展位固定4～6周。手法復位后不能保持者，可在復位后，持續(xù)牽引(皮膚或骨牽引)保持拇指在外展對掌位，用壓墊墊在掌骨基部，用管型石膏固定，再持續(xù)牽引6周。如不能保持對位應手術復位，用克氏針固定小骨塊，另一克氏針固定掌骨基部于第二掌骨，保持復位(圖3-100)，術后石膏固定4～6周。骨愈合后及時去除內固定，練習活動。

四、掌骨、指骨骨折

(一)臨床表現(xiàn)及診斷

多為直接暴力引起�？捎芯植磕[脹、疼痛、畸形、壓痛、異常動度、骨擦音、骨擦感、縱向叩擊痛、活動障礙等表現(xiàn)。由于骨間肌、蚓狀肌、屈指肌、伸指肌的牽拉，掌骨骨折及中節(jié)指骨基部骨折，骨折端向背側成角，而近節(jié)指骨及中節(jié)指骨淺屈肌附著點以遠的骨折，骨折端向掌側成角。X線片可明確骨折類型及移位情況。

(二)治療

1.閉合性、穩(wěn)定性骨折：一般采用手法復位，前臂石膏托或鋁板功能位固定4～6周。

2.開放性、不穩(wěn)定性骨折：采用開放復位，克氏針交叉或斜形固定，外加石膏托或鋁板動能位固定4～6周。

五、掌指關節(jié)脫位

手指扭傷、戳傷、手指極度背伸時發(fā)生，拇指，示指最多，脫位后指骨向背側移位，掌骨頭突向掌側，形成關節(jié)過伸位畸形（圖3-101，102)。示指尚有尺偏及指間關節(jié)半屈曲畸形。關節(jié)脫位后，手法復位往往失敗。因為拇指脫位時，掌骨頭穿破掌側關節(jié)囊，頸部被卡在縱行撕裂的關節(jié)囊間，有時籽骨或拇長屈肌腱也嵌入兩關節(jié)面之間，使復位困難。示指脫位時，掌骨頭從掌板近端穿破關節(jié)囊，掌板嵌在兩關節(jié)面之間，掌骨頸兩側夾在屈指肌腱及蚓狀肌之間，造成復位困難（圖3-103)。

圖3-101 拇指掌指關節(jié)脫位畸形

圖3-102 示指掌指關節(jié)脫位畸形

圖3-103 掌指關節(jié)脫位后復位困難機制

圖3-104 掌指關節(jié)脫位的手法復位

治療：可先試行手法復位（圖3-104)。若不成功，即手術復位，牽開夾住掌骨頸的組織，還納掌骨頭，屈曲位固定3周。