熊曼琪教授精研《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作,博采眾長(zhǎng),學(xué)識(shí)淵博,醫(yī)理精湛。其于仲景《
傷寒雜病論》用力尤深,擅長(zhǎng)用經(jīng)方治療疑難雜證,并在臨證中總結(jié)出"抓主證"、"扣病機(jī)"和"臟腑功能特點(diǎn)"、"經(jīng)絡(luò)循行部位"、"方藥功效"以及"現(xiàn)代科研成果"等擴(kuò)
大活用經(jīng)方的思維方法。熊教授研究
糖尿病數(shù)十年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),茲就其運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。
1 白虎加
人參湯
白虎加人參湯,《傷寒論》用于治療陽明
胃熱熾盛,津氣兩傷之證。本證可見
發(fā)熱、口渴汗出,舌紅苔黃,脈滑數(shù)等癥。其中以口渴引飲為辨證要點(diǎn)。《傷寒論》中有"大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升"的論述!督饏T要略•
消渴病》篇亦有:"渴欲飲水、口干舌燥者,白虎加人參湯主之"的明文。糖尿病初起之際或血糖控制不良時(shí),病人常出現(xiàn)煩渴多飲,多食易饑,口干舌燥,舌紅苔黃等癥,此為陽明胃腑燥熱熾盛,熱盛傷津耗氣所致。熊教授每用白虎加人參清熱瀉火潤(rùn)燥,益氣生津止渴。方中
石膏、
知母,清泄胃熱為主藥,
粳米一藥,常用淮山代之,人參多用
太子參或
西洋參,并合
玉泉散之意,常加
天花粉、
葛根、
生地、
玄參等藥,療效甚佳。饑餓感甚者,胃火熾盛,加
黃連與生地、玄參相配,仿清
胃散法,既清胃火,又滋胃陰,則消谷善饑自除?诳噬跽撸辖乖餆,灼傷肺陰,加
黃芩配石膏,知母,清瀉肺熱,使熱清肺宣津布而煩渴自止。
2
桃核承氣湯
桃核承氣湯是《傷寒論》中瀉熱逐瘀的代表方劑,用于治療血熱互結(jié)的蓄
血證。熊教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》"二
陽結(jié)謂之消",《金匱要略•消渴》"跌陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即消谷而大堅(jiān),氣盛則溲數(shù),溲數(shù)則堅(jiān),堅(jiān)數(shù)相搏,即為消渴",以及《金匱•瘀血》"病人胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血"等論述,并通過臨床觀察,2型糖尿病患者早期或高血糖未控制時(shí),常有多飲、多食,多尿,大便干燥,
便秘等癥狀,認(rèn)為本證的病機(jī)為胃熱腸燥所致,而且胃燥熱,灼傷陰血,血脈澀滯不行,絡(luò)脈瘀阻,以致瘀血燥熱相互搏結(jié)。瘀血即是糖尿病病理產(chǎn)物,又是其致病因素。因此,熊教授認(rèn)為"瘀熱互結(jié)"是2型糖尿病的主要病機(jī)之一,臨床見三多之癥,便干便秘,以及口唇紫暗,舌質(zhì)暗紅,邊有瘀斑,舌下靜脈青紫,脈沉而澀,即辨為瘀熱互結(jié),治用桃核承氣湯,方中
桃仁活血化瘀,
桂枝通經(jīng)活血,
大黃、
芒硝、
甘草、即
調(diào)胃承氣湯,攻下陽明燥熱內(nèi)結(jié),全方配伍,共奏瀉熱通下,逐瘀活血之功。便秘嚴(yán)重者,大黃、芒硝后下,便秘較輕者,大黃同煎,并去芒硝。然胃腸燥熱,每易灼傷陰津,加之消渴之病,陰虛為本,燥熱為標(biāo),故臨證仿
增液湯之意,常加養(yǎng)陰清熱之生地,玄參兼顧其陰虛之本,既可除"三多"之癥及便秘之苦,又可針對(duì)陰虛燥熱病機(jī)。2型糖尿病中晚期,如血糖控制較好,其"三多"癥狀不明顯,但神疲乏力表現(xiàn)突出,伴大便困難,多為氣陰兩虛,瘀熱互結(jié)所致,可在上方基礎(chǔ)上重用
黃芪再加
麥冬,以益氣養(yǎng)陰。
3 真武湯
《傷寒論》真武湯,仲景用其治療少陰
腎陽虛衰,水氣泛濫之證。本證可見形寒肢冷,神疲乏力,腰膝酸軟,全身浮腫,頭眩
心悸,小便不利,舌淡苔白或白滑,脈沉遲弱。但以全身浮腫,小便不利,舌淡苔白,脈沉遲弱為辨證要點(diǎn)。
糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥,起病隱匿,一旦病人出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,則疾病已進(jìn)入臨床的中晚期。其癥狀主要表現(xiàn)為下肢或全身浮腫,故糖尿病腎病屬中醫(yī)"
水腫"范疇,正如《雜病源流犀燭》所說:"有消渴后身腫者,有消渴而目足膝腫,小便少者。"熊教授認(rèn)為糖尿病腎病乃糖尿病日久,陰損及陽,導(dǎo)致腎陽虛衰,不能溫蒸化氣行水,水飲內(nèi)停,泛濫周身。也就是《圣濟(jì)總錄》所說:"消渴病久,腎氣受傷,腎主水,
腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利。"水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。臨證遇此病證,熊教授主以真武湯,溫陽化氣行水,方中
附子溫腎助陽以消陰翳,使水有所主,
白術(shù)燥濕健脾,使水有所制。生
姜宣散、佐白術(shù)健脾,于制水之中有利水之用。
芍藥活血脈,利小便,又可斂陰和營(yíng),以制姜附剛燥之性。糖尿病腎病為慢性終身疾病,久病多瘀,加之陽虛不能推動(dòng)血行,水飲內(nèi)停阻滯脈道,所以糖尿病腎病中醫(yī)辨證往往兼有瘀血阻滯。熊教授常在真武湯中加
丹參、益
母草、桂枝通陽活血;若氣虛明顯,癥見神疲倦怠,四肢乏力,肢體酸軟者,重加黃芪,再加白參另燉兌服;糖尿病腎病合并
高血壓者,加
鉤藤、
天麻平肝熄風(fēng);若下焦陽虛,水飲內(nèi)停,又兼有上焦燥熱津傷者,宗《金匱要略》消渴篇"小便不利者,有水氣,其人若渴,栝蔞
瞿麥丸主之。"方中栝蔞根、淮山生津潤(rùn)燥,瞿麥、
茯苓淡滲利水,炮附子溫陽化氣,共奏溫陽化氣利水,生津潤(rùn)燥止渴之功。
4
腎氣丸 腎氣丸是補(bǔ)腎陽的代表方劑。仲景用其治療消渴、
虛勞、痰飲、婦人
轉(zhuǎn)胞等病證!督饏T要略》消渴篇說:"男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。"熊教授認(rèn)為消渴之病,以口渴多飲、多食易饑為主癥者,屬上消中消之證,其病多因肺胃燥熱,陰液虧虛。然以多尿?yàn)橹靼Y的下消有寒熱之分。腎為水火之臟,內(nèi)寓真陰真陽,消渴病日久,病入下焦,陰損及陽,導(dǎo)致腎陽虛衰。腎氣丸所治消渴正是下消陽虛之證。腎陽虛衰,即不能蒸騰津液以上潤(rùn),又不能化氣以攝水,故口渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗。因?yàn)槟I陽虛衰,病人常有神疲倦怠,少氣懶言,語聲低微,四肢乏力,腰酸膝軟,舌淡苔白,脈沉而弱等癥,熊教授每用腎氣丸溫補(bǔ)腎陽,療效卓著。方中
地黃滋陰補(bǔ)腎,
山萸、淮山補(bǔ)益肝脾,茯苓,
丹皮,
澤瀉協(xié)調(diào)肝脾。附子,桂枝溫陽暖腎,意在微微生火,以鼓舞腎氣,"少火生氣"之義。諸藥合用,有溫補(bǔ)腎陽之效,本方補(bǔ)陽養(yǎng)陰并用,正如張景岳所說:"善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,陽得陰助而生化無窮。"腎陽虛明顯者,用
肉桂易桂枝,以增溫陽之功。小便多者,仿水陸二仙丹意,加
金櫻子、
芡實(shí)。氣虛甚者,重加黃芪益氣。如合并高血壓者,則用黃芪配伍性善下行之淮
牛膝,以監(jiān)制黃芪之升。如有下肢輕度浮腫,加牛膝、
車前草,仿濟(jì)生腎氣丸溫腎活血利水。
5
五苓散 五苓散,仲景用于治療水飲內(nèi)停下焦,膀胱氣化失司之證。本證可見小便不利,少腹脹滿,渴欲飲水、
嘔吐、舌淡苔白,脈浮等癥。其中以小便不利,少腹脹滿為辨證要點(diǎn)。《傷寒論》太陽篇及《金匱要略》消渴篇均有"若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之"的論述。糖尿病性植物神經(jīng)病變,影響支配膀胱的骶髓副交感神經(jīng)及胸髓腰髓交感神經(jīng),導(dǎo)致膀胱功能異常。本病早期,偶在生氣著急時(shí)出現(xiàn)排尿間隔延長(zhǎng),中期病仍可出現(xiàn)尿流變?nèi),排尿費(fèi)力,排尿時(shí)間延長(zhǎng),多次排尿后仍余瀝不盡,甚則小便失禁。晚期可完全不排尿,導(dǎo)致尿潴留或
尿路感染。本病稱之為糖尿病性神經(jīng)原膀胱。這類病人多有數(shù)年或十幾年以上的糖尿病史。熊教授認(rèn)為膀胱者,州都之官,主化氣行水,本證的關(guān)鍵在于消渴日久,氣虛及陽,氣化失職,水蓄膀胱所致。治當(dāng)益氣通陽,化氣利水,應(yīng)及早使用五苓散加黃芪。方中黃芪可用至每劑30~60g,往往數(shù)劑即可取效。有的病人于數(shù)日或數(shù)年之后反復(fù)出現(xiàn)此證,照方再服,均能再次取效。消渴病日久,必有陰虛存在,故桂枝不可多用,應(yīng)按仲景原意,只宜少量,取其辛溫助陽,化氣行水,每劑用量一般6g即可,多用則耗傷陰津,反而有害。
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黃芪桂枝五物湯 黃芪桂枝五物湯,《金匱要略》用來治療血痹。血痹之病,乃陽氣不足,陰血凝滯,血脈痹阻所致,本證以肌膚麻木不仁,脈微而澀為辨證要點(diǎn)。正如《金匱要略》所說:"血痹陰陽俱微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之"。本方有益氣溫陽,和營(yíng)通痹之功。糖尿病性周圍神經(jīng)病變,病人常出現(xiàn)肢體麻木疼痛,多呈對(duì)稱性發(fā)作,尤以下肢為甚,由麻木,觸電感,蟻爬感,繼而刺痛,甚則可呈放射性,或牽扯性,或痙攣性作痛,多以夜間疼痛較劇。熊教授認(rèn)為,本病病機(jī)是糖尿病日久不愈,氣陰兩虛,血脈瘀阻,肢端失養(yǎng),氣虛血瘀,陽氣不達(dá)所致,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,治應(yīng)標(biāo)本同治,內(nèi)治與外治相互結(jié)合。仿黃芪桂枝五物湯法,重用黃芪、自擬芪桃湯,益氣養(yǎng)陰、活血通痹。藥用黃芪、桂枝、
白芍、
熟地、玄參、牛膝、桃仁、
當(dāng)歸、
虎杖、知母。外洗之劑,應(yīng)以溫陽和絡(luò),活血通脈為法,藥用桂枝、
乳香、
沒藥、
蘇木、
紅花、
毛冬青、煎水置溫浸泡外洗。熊教授認(rèn)為本病治療,既要補(bǔ)氣滋陰治其本,又要不忘活血通脈治其標(biāo)。切忌不顧因虛致瘀的病機(jī)特點(diǎn)而一味破血祛瘀。辨證施以外治,既可收到通脈止痛之功,又可避免溫通之劑內(nèi)服傷陰耗液之弊。
7 病案舉例
何某某,女,38歲,賓館服務(wù)員。因口渴多飲、多食、多尿反復(fù)3年半,加重半年于1987年4月25日人院,住院號(hào)43208;颊87年10月出現(xiàn)口渴多飲,多食多尿,經(jīng)查空腹血糖為16.1mmol/L,診斷為2型糖尿病,經(jīng)用
消渴丸、降糖靈以及中藥治療后,諸癥好轉(zhuǎn),但口渴多飲,多食多尿反復(fù)發(fā)作,停藥或減藥則血糖升高。半年前自行減用降糖藥,又致口渴多飲,多食多尿加重,而入我科住院治療。人院時(shí)病人口渴多飲,多食多尿,汗出較多,視物昏花,雙下肢麻木疼痛,神疲乏力,大便干結(jié),三四日一行,舌質(zhì)暗紅,舌苔薄黃,舌下靜脈青紫,脈弦略澀,查血糖為14mmol/L,尿糖(+++),證屬瘀熱互結(jié),氣陰兩虛。治以桃核承氣湯如味,藥用桃仁12g,桂枝9g,大黃10g,芒硝6g(沖服),甘草6g,北芪20g,生地15g,玄參15g。服藥2周后,口渴多飲,多食多尿明顯改善。大便通暢,每日1次,余癥好轉(zhuǎn),復(fù)查血糖為11mmol/L,尿糖(+),繼用前方出入半月余,口渴已平,飲食小便正常,諸癥轉(zhuǎn)愈,復(fù)查血糖6mmol/L,尿糖(+),繼用前方出入半月余,口渴已平,飲食小便正常,諸癥轉(zhuǎn)愈,復(fù)查血糖6mmol/L,尿糖(-),于5月29日出院,出院后續(xù)服本院制劑三黃降糖片10片,1日3次維持,后隨訪病情穩(wěn)定,查血糖基本控制在正常范圍。尿糖空腹、餐后均為陰性,繼用三黃降糖片鞏固療效。
-----------糖尿病最考校醫(yī)師功力了,一般得糖尿病的人,基本上都是虛實(shí)互現(xiàn),寒熱夾雜,六經(jīng)都有問題,難就難在從哪里入手,找不到本的話,這個(gè)病會(huì)一直反復(fù)